王盈，高雪芬，林偉斌

1. 溫嶺市中醫(yī)院健康管理中心，浙江 溫嶺 317500；2. 溫嶺市中醫(yī)院骨科，浙江 溫嶺 317500

肩周炎又稱為凍結(jié)肩或旋轉(zhuǎn)袖帶損傷，是以肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙等為臨床表現(xiàn)的慢性無(wú)菌性炎癥，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活[1]?？诜晴摅w類抗炎藥是肩周炎急性發(fā)作期常采取的西醫(yī)治療措施，雖然可快速減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，但易出現(xiàn)胃腸道不適，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用[2]。中醫(yī)認(rèn)為肩周炎以寒濕痹阻證多見(jiàn)，病機(jī)為肩部長(zhǎng)期勞損，外界寒濕侵襲，筋脈、肌肉痹阻，治療以祛寒化濕、除痹通絡(luò)為原則。中藥外敷和溫針灸是治療肩周炎的常用療法，可利用局部穴位刺激、溫?zé)嶙饔煤椭兴幫夥髞?lái)促進(jìn)血液循環(huán)、減輕疼痛和腫脹，尤其適用于寒濕型、血瘀型疾病[3-4]。本研究采用溫針灸聯(lián)合溫通膏外敷治療寒濕痹阻型肩周炎，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[5]中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。局部壓痛，活動(dòng)受限，尤以上臂外展、上舉、后伸和內(nèi)旋時(shí)受限明顯；肩鈍痛有放射痛，夜間加重；三角肌萎縮；X線檢查多為陰性，部分可見(jiàn)肩部骨質(zhì)疏松或軟組織內(nèi)鈣化表現(xiàn)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]中寒濕痹阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)。肩部竄痛，遇風(fēng)寒加重，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部沉重感，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75 歲，病程≤9 個(gè)月；單側(cè)肩周炎；近1 個(gè)月未接受過(guò)溫針灸或中藥外敷治療；患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患有肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)半脫位或全脫位等其他嚴(yán)重的肩部疾??；有嚴(yán)重心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等多系統(tǒng)疾??；對(duì)溫針灸或溫通膏中有關(guān)成分過(guò)敏；皮膚敏感或皮膚破損；孕婦、哺乳期婦女。

1.5 一般資料選取2022 年4 月―2023 年8 月在溫嶺市中醫(yī)院就診的寒濕痹阻型肩周炎患者98 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各49 例。治療組男18 例，女31 例；年齡46～75 歲，平均（61.74±7.25）歲；病程1～9 個(gè)月，平均（5.34±1.52）個(gè)月；患病部位：左側(cè)19例，右側(cè)30例。對(duì)照組男20例，女29 例；年齡41～75 歲，平均（60.64±8.83）歲；病程2～9 個(gè)月，平均（5.47±1.39）個(gè)月；患病部位：左側(cè)17 例，右側(cè)32 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫嶺市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫審2022研第020號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予溫通膏外敷。處方：細(xì)辛5 g，地龍、制川烏各6 g，乳香、紅花、桃仁各10 g，桂枝、獨(dú)活、透骨草、伸筋草各20 g。研磨過(guò)篩，使用適量蒸餾水、石膏粉、蜂蜜調(diào)制成膏狀，取適量藥膏均勻涂抹于紗布，使用膠布固定，制成每貼100 g的外用貼劑，貼于肩部，隔天1 貼，每天貼敷約8 h，時(shí)間可視皮膚情況而定，連續(xù)治療4周。每天貼敷后使用清水清洗貼敷部位，保持皮膚清爽干凈。

2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用溫針灸治療。患者常規(guī)消毒局部皮膚，取肩貞、肩髃、肩髎、天宗、曲池、外關(guān)、合谷穴。使用0.3 mm×40 mm 一次性針灸針在肩貞、肩髃、肩髎、曲池直刺3.3 cm，天宗向四周斜刺1.2 cm，外關(guān)直刺1.5 cm，合谷直刺1.2 cm。捻轉(zhuǎn)得氣后，將長(zhǎng)約1 cm 艾炷置于針柄處，點(diǎn)燃艾炷進(jìn)行施灸。每穴灸2 壯，每天1 次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肩部疼痛。應(yīng)用簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷評(píng)分[7]評(píng)估2 組治療前后肩部疼痛情況，其中疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）總分0～10 分，由患者根據(jù)個(gè)人疼痛感受打分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；疼痛指數(shù)（PRI）量表包括觸痛、跳痛、酸痛、灼燒痛等15 個(gè)項(xiàng)目，均采用4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)0～3 分，總分0～45 分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；當(dāng)前疼痛情況（PPI）量表采用6 級(jí)評(píng)分法評(píng)估疼痛強(qiáng)度，0 分為無(wú)痛，5 分為極度痛。②肩關(guān)節(jié)功能。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表[8]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估，量表包括日常生活活動(dòng)（0～20分）、疼痛（0～15分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～40分）、肌力（0～25分）4個(gè)維度，得分越高肩關(guān)節(jié)功能越好。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用量角器測(cè)定2組治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度。④臨床療效。⑤不良反應(yīng)。觀察患者治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]擬定。治愈：肩痛消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：肩痛基本消失或顯著減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善；無(wú)效：肩痛、肩關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改善?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率91.84%，高于對(duì)照組75.51%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷（VAS、PPI、PRI）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷（VAS、PPI、PRI）評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且治療組簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)分比較（） 分

表2 2組治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表維度評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表維度（日常生活活動(dòng)、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表維度（日常生活活動(dòng)、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力）評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且治療組上述評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表維度評(píng)分比較（）分

表3 2組治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表維度評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表4。治療前，2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度較治療前增大（P＜0.05），且治療組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

表4 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 不良反應(yīng)治療期間，2 組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

5 討論

肩周炎是導(dǎo)致肩部疼痛、僵硬和功能受限的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者日常生活。中醫(yī)將肩周炎歸為痹證、肩痹、漏肩風(fēng)等范疇，多因肩部受寒濕邪氣侵襲，導(dǎo)致肩部筋脈受阻、氣血不暢，引發(fā)疼痛和僵硬，臨床證型以寒濕痹阻型多見(jiàn)，治療以祛寒除濕、通絡(luò)止痛為大法。中藥外敷是將中藥膏直接作用于患病部位的外治療法之一，通過(guò)皮膚滲透到深層組織發(fā)揮局部治療作用，能夠減少藥物對(duì)全身的影響，安全性相對(duì)較高，廣泛用于疼痛性疾病的治療[9-10]。本研究采用的溫通膏為醫(yī)院自擬制劑，由桂枝、獨(dú)活、制川烏、透骨草、伸筋草、細(xì)辛、乳香、紅花、桃仁、地龍等藥物組成。方中桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒、溫經(jīng)通脈，共為君藥。獨(dú)活、制川烏祛風(fēng)除濕、通痹止痛，透骨草、伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、散瘀止痛，共為臣藥；乳香、紅花、桃仁活血通經(jīng)、散瘀止痛、消腫生肌，共為佐藥；地龍走經(jīng)絡(luò)，走竄通利，為使藥。上述藥物合用，共奏散寒除濕、活血通絡(luò)、通痹止痛之功效。本研究溫針灸取穴肩三針（肩貞、肩髃、肩髎），同時(shí)輔以天宗、曲池、外關(guān)、合谷等穴位治療，其中肩貞、肩髃、肩髎祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)，針刺可舒筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛；天宗有生發(fā)陽(yáng)氣、疏經(jīng)止痛作用，灸之可散寒祛濕、驅(qū)肩關(guān)節(jié)寒濕之邪；曲池調(diào)氣血、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，溫針灸之能發(fā)揮利關(guān)節(jié)、止痹痛之功；外關(guān)補(bǔ)陽(yáng)益氣、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛，合谷行氣活血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛，二者配伍，有助氣血通上達(dá)下、通里達(dá)表，從而起到通經(jīng)活絡(luò)止痛作用。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，表明溫針灸聯(lián)合溫通膏外敷治療寒濕痹阻型肩周炎療效確切。研究發(fā)現(xiàn)中藥外敷于肩部病變處，可發(fā)揮中藥成分溫?zé)岷突钛奶匦?，促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕肌肉緊張、緩解疼痛和炎癥[11]。溫針灸結(jié)合了傳統(tǒng)針灸和熱療雙重作用，通過(guò)在特定穴位上應(yīng)用艾灸溫?zé)岽碳?，能達(dá)到加速氣血流通、祛除寒濕邪氣、舒解痹阻、促進(jìn)組織修復(fù)的作用[12]。

疼痛是肩周炎的首要癥狀，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肌肉痛等多種形式。簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷能評(píng)估患者對(duì)疼痛的綜合性反應(yīng)，被認(rèn)為是疼痛測(cè)量工具的黃金標(biāo)準(zhǔn)[7]。除了疼痛之外，大多患者還伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小、肌力下降、日常生活受限。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表是評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能的權(quán)威量表，得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷評(píng)分低于對(duì)照組，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表各維度評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度高于對(duì)照組，說(shuō)明溫針灸聯(lián)合溫通膏外敷治療能夠減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)溫通膏中的地龍、紅花、桃仁有改善微循環(huán)和血液流變學(xué)的藥理作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)肩部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣等途徑來(lái)緩解疼痛[13-14]；伸筋草、透骨草具有明顯的抗炎作用，可以抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕病變部位炎癥反應(yīng)來(lái)緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[15-16]。溫針灸能夠刺激血管擴(kuò)張，增加局部血液供應(yīng)，提高病變組織的氧氣和養(yǎng)分輸送，有效加快損傷組織的修復(fù)進(jìn)程，達(dá)到減輕疼痛、通利關(guān)節(jié)的目的[17]。肩貞、肩髃、肩髎周圍布有肩胛神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)等豐富神經(jīng)，針刺可刺激神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，調(diào)整神經(jīng)末梢活動(dòng)，減輕疼痛[18]。2 組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說(shuō)明溫針灸聯(lián)合溫通膏外敷治療安全性較高。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合溫通膏外敷治療寒濕痹阻型肩周炎臨床療效顯著，可以減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性較高。