張臻杰，陶林花，馬小晴，曾明，朱美紅

嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)科，浙江 嘉興 314000

肩手綜合征（SHS）是腦卒中后常見的上肢并發(fā)癥之一，當(dāng)Ⅰ期SHS 未得到有效控制，會進(jìn)一步加劇疼痛，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。臨床對于SHS 強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，多選用對癥治療或現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練來減輕患者癥狀，但可能會出現(xiàn)如胃腸道不適、睡眠紊亂、骨質(zhì)疏松癥等問題[3-4]。近年來，中醫(yī)針灸療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于SHS 治療[5-6]。中醫(yī)將SHS 歸于偏枯、肩痹、痿證范疇，認(rèn)為本病主要責(zé)之于中風(fēng)后，邪去正衰，陽氣不足，推動無力，致“不榮則痛”；患者因疼痛患肢多靜少動，萎廢不用，瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈、肌肉、骨骼，致“不通則痛”。臨床早期治療以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣活血為主。電針療法通過將電刺激療法與毫針刺法進(jìn)行整合，可以發(fā)揮針刺的雙向、良性、整體性調(diào)節(jié)作用，還能精準(zhǔn)控制刺激量透入腧穴、經(jīng)絡(luò)，并向病變部位深部傳導(dǎo)，顯著改善SHS 患者癥狀及肩部肌群肌力，提高肢體運(yùn)動功能[7]。本研究采用電針聯(lián)合上肢康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后Ⅰ期SHS，取得滿意療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中參考文獻(xiàn)[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。急性起??；存在局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，個別情況下可能發(fā)生全面神經(jīng)功能損失；影像學(xué)顯示責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)超過24 h；排除血管性病因，核磁共振成像（MRI）或腦部計算機(jī)斷層掃描（CT）結(jié)果排除腦出血。SHS診斷參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[9]擬定。I 期（早期）：患側(cè)手部突發(fā)浮腫，膚色改變，肩和手部運(yùn)動范圍明顯受限，特別是被動屈曲時，肩部疼痛加重，手下垂時更顯著。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；患者依從性好，可配合康復(fù)訓(xùn)練及電針治療；患者同意參與研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)局部皮膚破損；存在骨折、骨髓炎等病變；因其他疾病導(dǎo)致上肢活動受限，疼痛、腫脹；存在急性脊髓損傷。

1.4 一般資料選擇2019 年1 月—2022 年7 月在嘉興市第二醫(yī)院就診的80 例腦卒中后Ⅰ期SHS 患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各40 例。觀察組男27例，女13例；年齡54～72歲，平均（62.35±8.51）歲；病程16～51 d，平均（35.19±10.67）d。對照組男24 例，女16 例；年齡56～73 歲，平均（63.82±8.74）歲；病程17～53 d，平均（36.73±12.55）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（JXEY-2022JX101）。

2 治療方法

2.1 對照組采用常規(guī)上肢主被動運(yùn)動訓(xùn)練以及肢位擺放訓(xùn)練等上肢康復(fù)訓(xùn)練。肢位擺放時注意防止患側(cè)肩部受壓；主被動運(yùn)動訓(xùn)練以患者不會產(chǎn)生痛感為前提，協(xié)助患者進(jìn)行抓握、聳肩等訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，連續(xù)治療30 d。

2.2 觀察組觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。選取患側(cè)肩髃、曲池、合谷、肩貞、肩髎、天宗、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、手三里等穴進(jìn)行電針。具體操作如下：常規(guī)消毒皮膚，使用0.35 mm×40 mm的一次性無菌針灸針在肩髃、肩髎向肩關(guān)節(jié)方向斜刺15 mm；合谷、肩貞直刺10 mm；曲池、手三里直刺15 mm；天宗斜刺10 mm；內(nèi)外關(guān)穴位采取外關(guān)透內(nèi)關(guān)刺法，從外關(guān)入針，向內(nèi)關(guān)穴直刺，刺入深度為30~35 mm。采取平補(bǔ)平瀉法，除內(nèi)外關(guān)外，余穴得氣后連接華佗牌電針治療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），波形選用連續(xù)波，頻率選用10～20 Hz，以患者肌肉顫動且能夠耐受為宜，留針30 min，每天1 次，共治療30 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①運(yùn)動功能。參照文獻(xiàn)[10]中簡化Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能評分（FMA）標(biāo)準(zhǔn)對2 組治療前后上肢運(yùn)動功能進(jìn)行評估，內(nèi)容包括有無反射活動、屈肌及伸肌協(xié)同運(yùn)動等33 個條目，滿分68分，評分越高說明上肢功能越佳。②疼痛。選取疼痛數(shù)字評分法（NRS）[11]對2 組治療前后疼痛程度進(jìn)行評估，總分0~10 分，其中0 分代表無痛，10 分代表疼痛最劇烈，難以忍受。③肩關(guān)節(jié)損傷程度。采用肩手綜合征評估量表（SHSS）[12]評估2組治療前后肩關(guān)節(jié)損傷程度，該量表共有運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能3 個條目，總分0～14 分，評分越高說明肩關(guān)節(jié)損傷程度越嚴(yán)重。④癥狀評分[13]。比較2 組治療前后癥狀評分，包括活動受限及腫脹程度2項條目，每項滿分10分，癥狀越嚴(yán)重評分越高。⑤臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，選擇χ2檢驗進(jìn)行組間比較；計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較選擇配對樣本t檢驗，組間比較選擇獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]擬定。顯效：患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動范圍明顯增大，疼痛程度及腫脹程度明顯好轉(zhuǎn)；有效：患側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍增大，疼痛程度及腫脹程度好轉(zhuǎn)；無效：患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度及腫脹程度均無改變，甚至逐漸加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率92.50%，高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后FMA、NRS、SHSS 評分比較見表2。治療前，2 組FMA、NRS、SHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后NRS、SHSS評分低于治療前（P＜0.05），F(xiàn)MA 水平高于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后FMA 評分高于對照組（P＜0.05），NRS、SHSS評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后FMA、NRS、SHSS評分比較（） 分

表2 2組治療前后FMA、NRS、SHSS評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后活動受限、腫脹程度評分比較見表3。治療前，2組活動受限、腫脹程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后活動受限、腫脹程度評分低于治療前（P＜0.05），且觀察組上述2項癥狀評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后活動受限、腫脹程度評分比較（） 分

表3 2組治療前后活動受限、腫脹程度評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

SHS是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。本研究采用電針與上肢康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方式治療。在本研究中，肩髃為手陽明大腸經(jīng)和陽蹺脈交會穴，可行氣血、散瘀積；曲池是手陽明大腸經(jīng)的合穴，舒筋通絡(luò)、行氣活血；合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴，理血活血、通經(jīng)止痛；針刺肩貞、肩髎、天宗可以激發(fā)手三陽經(jīng)的氣，具有柔筋止痙、通利關(guān)節(jié)的作用；外關(guān)、內(nèi)關(guān)是機(jī)體氣血陰陽灌注流通的關(guān)鍵穴位，針刺可以增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)、化瘀止痛的效果；手三里可以調(diào)節(jié)氣血循環(huán)，促進(jìn)經(jīng)脈的暢通，以達(dá)到疏通經(jīng)脈、舒緩疼痛的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，表明電針與上肢康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療腦卒中后1期SHS的效果優(yōu)于單純的上肢康復(fù)訓(xùn)練治療。

FMA、NRS 和SHSS 量表是常用于評估SHS 患者上肢功能的臨床評分工具。活動受限和腫脹程度是Ⅰ期SHS 患者主要的臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組FMA 評分高于對照組，NRS、SHSS、活動受限和腫脹程度癥狀評分低于對照組，提示電針聯(lián)合上肢康復(fù)訓(xùn)練治療能夠減輕患者疼痛及腫脹程度，改善上肢運(yùn)動功能。研究發(fā)現(xiàn)電針一方面可以通過刺激患肢局部的腧穴來促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，減輕水腫和疼痛[14-15]；另一方面，電針可以降低機(jī)體白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平來抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[16-17]。黃心熳等[18]發(fā)現(xiàn)電針可以改善SHS患者肌力及肌張力，改善神經(jīng)功能。洪小娟[19]研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合淋巴引流手法可改善局部血液循環(huán)，緩解偏癱側(cè)肢體腫脹等癥狀，恢復(fù)其運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，電針聯(lián)合上肢康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后Ⅰ期SHS，能夠有效改善患者患肢的運(yùn)動功能，減輕疼痛，緩解臨床癥狀，療效顯著。