李杰，余素芳，江瑞娟

安陽市第二人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南 安陽 455000

小兒痙攣性腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)五遲、五硬等范疇?；純侯^面部、四肢及全身肌肉痙攣影響運(yùn)動功能而長期制動，這會導(dǎo)致患兒痙攣進(jìn)一步加重，繼發(fā)嚴(yán)重肌攣縮、骨關(guān)節(jié)變形以及疼痛，影響患兒身心健康。運(yùn)動發(fā)育推拿法是基于現(xiàn)代運(yùn)動發(fā)育理論，將國外神經(jīng)發(fā)育療法結(jié)合我國傳統(tǒng)推拿療法設(shè)計(jì)而成，目前主要運(yùn)用于兒童康復(fù)。丘墟透照海出自《靈樞·透針論》，是通過在特定的穴位上進(jìn)行針灸刺激，達(dá)到調(diào)理人體氣血、調(diào)整臟腑功能的目的。由相關(guān)文獻(xiàn)可知，中醫(yī)聯(lián)合療法治療小兒痙攣性腦癱能夠發(fā)揮較好的補(bǔ)充作用，提高臨床療效并改善臨床癥狀[1]。本研究采用針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法治療痙攣性腦癱患兒，觀察其對患兒運(yùn)動發(fā)育及肌張力的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[2]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行性；引起運(yùn)動障礙的病變部位在腦部；癥狀出現(xiàn)在嬰兒期；可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常；除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性運(yùn)動發(fā)育遲緩。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～5 歲；智力正常、情緒穩(wěn)定；此前未接受過相關(guān)抗痙攣治療；改良Ashworth 肌張力評估均為Ⅲ級；不能獨(dú)立完成伸展肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)、前臂旋后、伸腕、拇指伸展、中線位抓物動作、手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動等；患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴隨行為、聽力及認(rèn)知障礙；先天性肢體缺如；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重癲癇或其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性癱瘓；進(jìn)行性腦病（腦白質(zhì)病、病毒性腦炎等）；心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并遺傳性代謝疾病。

1.4 一般資料選取2020年1月—2022年10月安陽市第二人民醫(yī)院收治的痙攣性腦癱患兒90 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45 例。觀察組男30 例，女15 例；年齡1～5 歲，平均（2.87±0.54）歲；病程0.8～4 年，平均（1.63±0.30）年；早產(chǎn)15 例，腦缺氧24 例，新生兒黃疸5 例，其他1 例。對照組男28 例，女17 例；年齡1～5 歲，平均（2.64±0.50）歲；病程0.8～4 年，平均（1.67±0.32）年；早產(chǎn)14 例，腦缺氧26 例，新生兒黃疸3 例，其他2 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（Ay201912-1）。

2 治療方法

2.1 對照組采用運(yùn)動發(fā)育推拿法治療。采用小兒推拿手法中推、按、揉、壓、扳和搖等手法根據(jù)患兒癱瘓部位、癱瘓類型進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)患兒肌肉狀態(tài)及骨骼關(guān)節(jié)排列，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對可能產(chǎn)生畸形和病變的解剖位進(jìn)行重點(diǎn)治療。通過手法完成觸覺、運(yùn)動覺、前庭感覺等輸入，增加患兒正確感知體驗(yàn)；結(jié)合國外神經(jīng)發(fā)育療法中的核心，在操作期間根據(jù)患兒疾病類型，不斷變換其體位、姿勢，糾正患兒異常姿勢，預(yù)防畸形發(fā)生及畸形加重。每次20～30 min，每周4～5 次，3 個月為1 個療程，治療2個療程。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺丘墟透照海治療。取丘墟穴、照海穴，將患兒調(diào)整至仰臥位，以丘墟穴沿外踝間隙向照海穴透刺，深度25～40 mm，在照海穴可觸到針尖為準(zhǔn)，行針后使足呈背屈，此手法重復(fù)3～5 次，立即出針，速刺，不留針。均由同一針灸康復(fù)醫(yī)師完成。每周2～3 次，3 個月為1 個療程，治療2個療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①運(yùn)動發(fā)育情況。通過Peabody 運(yùn)動發(fā)育量表[3]（PDMS-2）評價精細(xì)運(yùn)動功能，內(nèi)容為上肢抓握能力（26個項(xiàng)目）和視覺運(yùn)動統(tǒng)合能力（72個項(xiàng)目）兩部分，項(xiàng)目均為3 級評分，即0 分為無動作完成意識，也無跡象表明動作正在發(fā)出；1 分為有明確的意愿但實(shí)際未完成特定動作；2 分為完成全部特定動作。②肌張力評估。采用改良Ashworth 痙攣量表[4]評估肢體肌張力，據(jù)上肢關(guān)節(jié)12 個動作、下肢關(guān)節(jié)8 個動作完成情況評分，共20 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)分0～5分，0分為肌張力無增加、5分為受累部分被動屈曲時發(fā)生強(qiáng)直狀態(tài)，滿分為100 分，分值與肌張力呈正相關(guān)。③運(yùn)動功能評估。通過粗大運(yùn)動功能（GMFM88）[5]評估表評估，內(nèi)容有臥位與翻身（17個項(xiàng)目）、坐位（20個項(xiàng)目）、爬與跪位（14個項(xiàng)目）、站立位（13 個項(xiàng)目）、行走與跑跳（24 個項(xiàng)目），每項(xiàng)計(jì)分0～3 分，GMFM88 總分為上述功能區(qū)各自分值比例總和的均值，分值與運(yùn)動功能呈正相關(guān)。④日常生活活動能力評估。通過日常生活活動能力量表[6]評估，內(nèi)容有個人衛(wèi)生、飲食、認(rèn)知交流、睡覺時移動、行走、換衣服能力和排便，共50 個項(xiàng)目，項(xiàng)目計(jì)分0～2 分。0 分：未完成操作；1 分：協(xié)助下也未能完成操作；2 分：一段時間內(nèi)可獨(dú)立完成操作。滿分為100 分，分值與日常生活活動能力呈正相關(guān)。⑤F 波波幅和刺激閾值檢測。通過肌電圖儀（丹麥，Dantec）和計(jì)算機(jī)肌電圖處理系統(tǒng)（CountpointTM）測定上肢肌肉的F波波幅和刺激閾值。⑥臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考患兒臨床癥狀恢復(fù)情況及各量表評定結(jié)果制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：正常姿勢控制、運(yùn)動能力、肌張力三者中至少有一項(xiàng)為正常（或PDMS-2 評分和GMFM88 評分升高＞50%、改良Ashworth 評分降低＞50%）；有效：正常姿勢控制、運(yùn)動能力、肌張力中至少有一項(xiàng)明顯改善（或PDMS-2評分和GMFM88評分升高10%～50%、改良Ashworth評分降低10%～50%）；無效：正常姿勢控制、運(yùn)動能力、肌張力無明顯變化或加重（或量表評分變化＜10%）?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為88.89%，高于對照組71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后PDMS-2 評分比較見表2。治療前，2 組PDMS-2 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組PDMS-2評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后PDMS-2評分比較（）分

表2 2組治療前后PDMS-2評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后GMFM-88 評分比較見表3。治療前，2 組GMFM-88 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組GMFM-88 評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后GMFM-88評分比較（）分

表3 2組治療前后GMFM-88評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后改良Ashworth 評分比較見表4。治療前，2 組改良Ashworth 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組改良Ashworth 評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后改良Ashworth評分比較（）分

表4 2組治療前后改良Ashworth評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后日常生活活動能力比較見表5。治療前，2 組日常生活活動能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組日常生活活動能力評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后日常生活活動能力比較（）分

表5 2組治療前后日常生活活動能力比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.7 2組治療前后F波波幅及刺激閾值比較見表6。治療前，2 組F 波波幅及刺激閾值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組F 波波幅低于治療前，刺激閾值高于治療前（P＜0.05）；且觀察組F 波波幅低于對照組，刺激閾值高于對照組（P＜0.05）。

表6 2組治療前后F波波幅及刺激閾值比較（）

表6 2組治療前后F波波幅及刺激閾值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

中醫(yī)治療痙攣性腦癱源遠(yuǎn)流長，主張整體觀念及辨證論治。本研究運(yùn)用針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法治療，結(jié)果顯示觀察組PDMS-2評分高于對照組，這與劉紅星等[7]通過研究補(bǔ)腎健腦針法聯(lián)合運(yùn)動療法提高了痙攣型腦癱患者精細(xì)運(yùn)動功能的結(jié)論一致。肝主筋，肝膽互為表里，因此取足少陽膽經(jīng)原穴丘墟穴透刺足少陰腎經(jīng)的照海穴，一次針刺可同時調(diào)整兩經(jīng)功能狀態(tài)，陰陽經(jīng)氣互通，達(dá)到通絡(luò)舒經(jīng)、促進(jìn)氣血運(yùn)行之效；其次透刺法的刺激強(qiáng)度高于常規(guī)針刺，其針感傳導(dǎo)擴(kuò)散更廣，能夠調(diào)整局部氣血流動，增強(qiáng)患兒神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，從而使患兒足部內(nèi)外側(cè)肌群張力恢復(fù)力學(xué)平衡，強(qiáng)化足部穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動功能康復(fù)。同時，運(yùn)動發(fā)育推拿法可以改善患兒肌肉張力和關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)肌肉力量及靈活性，提高精細(xì)運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和控制能力，故針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法能夠提升痙攣性腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動發(fā)育水平。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組改良Ashworth評分低于對照組，表明針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法能夠改善痙攣性腦癱患兒的肌張力。針刺丘墟透照?？砂l(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，刺激神經(jīng)末梢和穴位，減少異常神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[8]，進(jìn)而降低肌肉的過度緊張和痙攣。同時，運(yùn)動發(fā)育推拿法能促進(jìn)肌肉松弛、改善關(guān)節(jié)活動度，通過其特定推拿手法和按摩技巧，刺激患兒肌肉和肌腱，促進(jìn)肌肉松弛和舒展，從而減少肌肉緊張和痙攣，改善肌張力；其次推拿和按摩能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度和靈活性，減少關(guān)節(jié)僵硬和限制，改善肌肉協(xié)調(diào)性和控制能力[9]。因此針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法可通過刺激神經(jīng)末梢和肌肉，促進(jìn)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性及平衡能力發(fā)展，以此改善肌肉的控制能力，減少異常肌肉收縮和痙攣。

神經(jīng)生理學(xué)研究指出，對拮抗肌區(qū)域的腧穴行針刺，通過交互抑制原理[10]，可松弛痙攣肌，與傳統(tǒng)針刺理論吻合。從解剖角度來看，針刺能同時對丘墟穴下趾短伸肌和照海穴下脛骨后肌肌腱發(fā)揮作用，刺激調(diào)節(jié)針體所經(jīng)過的肌腱。再結(jié)合推拿調(diào)節(jié)肌肉牽拉，可擴(kuò)大組織伸展性和關(guān)節(jié)活動范圍，不僅可以加速踝關(guān)節(jié)肌群功能恢復(fù)，還能改善患兒運(yùn)動狀態(tài)，加速康復(fù)。故本研究中，治療后觀察組GMFM-88 評分高于對照組。針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法可以改善患兒的粗大運(yùn)動功能。首先針刺丘墟透照?？赏ㄟ^增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性和平衡能力提升患兒粗大運(yùn)動功能；其次運(yùn)動發(fā)育推拿法不僅可以通過推、按、揉、壓、扳和搖等手法增強(qiáng)患兒肌肉力量，提高肌肉協(xié)調(diào)性和控制能力，改善粗大運(yùn)動執(zhí)行能力，還能通過不斷變換患兒體位和姿勢，減少關(guān)節(jié)僵硬和限制，提高關(guān)節(jié)靈活性，改善粗大運(yùn)動的范圍和質(zhì)量；針刺和推拿協(xié)同發(fā)揮改善患兒肌肉控制力、提升粗大運(yùn)動協(xié)調(diào)性的作用，使運(yùn)動更為流暢和準(zhǔn)確。因此，觀察組治療總有效率高于對照組，提示針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法可進(jìn)一步提高痙攣性腦癱患兒療效。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組日常生活活動能力評分高于對照組。究其原因?yàn)獒槾糖鹦嫱刚蘸Ｂ?lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的活動，有助于改善肌肉的張力和協(xié)調(diào)，減輕肌肉痙攣和僵硬，進(jìn)而提高患兒的運(yùn)動控制和協(xié)調(diào)能力。此外，針刺丘墟透照海可刺激特定穴位及腦區(qū)，利用神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)回路的重塑，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，這有助于改善大腦的功能連接和神經(jīng)傳導(dǎo)[9]，從而提高患兒的運(yùn)動控制和協(xié)調(diào)能力。最后，治療后觀察組F 波波幅低于對照組，刺激閾值高于對照組。針刺丘墟透照海能夠促進(jìn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，影響F波波幅及刺激閾值變化，實(shí)現(xiàn)改善肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)目的；運(yùn)動發(fā)育推拿法可通過推、按、揉、壓、扳和搖等手法促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血暢通及肌肉代謝，進(jìn)而改善肌肉神經(jīng)反射及運(yùn)動功能，對F波波幅及刺激閾值發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，針刺丘墟透照海聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育推拿法治療小兒痙攣性腦癱效果明顯，可有效提升運(yùn)動發(fā)育水平及日常生活活動能力，降低肌張力。