陳丹梓，蔡佳槐，林創(chuàng)堅，許秀玫，陳國華

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭中醫(yī)院，廣東 汕頭 515000；2. 汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515000

坐骨神經(jīng)痛多由腰椎間盤突出引起，常表現(xiàn)為從臀部至下肢等坐骨神經(jīng)走向的持續(xù)性或間歇性疼痛，伴隨麻木和刺痛感，會導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減退，影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床通過給予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療坐骨神經(jīng)痛，但長期使用容易產(chǎn)生惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。中醫(yī)將腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛歸屬于腰腿痛、痹證范疇，病機由風(fēng)寒濕三邪夾雜，使經(jīng)脈阻塞，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀塞，經(jīng)脈不通則痛；或病久使肝腎虧損，致不榮則痛。針刺是臨床上最常見的非手術(shù)療法，具有舒筋活絡(luò)、調(diào)整氣血平衡、緩解神經(jīng)痛等作用[2-3]。補腎蠲痹湯為全國名老中醫(yī)林創(chuàng)堅教授根據(jù)《備急千金要方》中的獨活寄生湯結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定的經(jīng)驗方，有祛風(fēng)濕、止痹痛的功效。本研究觀察補腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合坐骨神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病變部位椎旁有壓痛，疼痛可反射至臀部及下肢，受累下肢感覺異常，長期發(fā)展可能出現(xiàn)肌肉萎縮；且經(jīng)CT或MRI證實。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合風(fēng)濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。腰腿部疼痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇冷加重，得溫可減。舌質(zhì)淡紅，苔白或膩，脈浮或滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲；治療前均沒有接受過手術(shù)治療和其他非手術(shù)治療；未達(dá)到手術(shù)指征；自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有椎管狹窄或椎體滑脫等需手術(shù)治療；有巨大型、中央型等嚴(yán)重的腰椎間盤突出及馬尾綜合征或足下垂癥狀；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎結(jié)核或腫瘤；有精神問題無法合作；實質(zhì)臟器功能嚴(yán)重受損；孕婦、哺乳期女性。

1.5 一般資料選取2022年3—7月在汕頭市中醫(yī)醫(yī)院接受診治的60 例腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛患者，采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組各30 例。對照組男15 例，女15 例；年齡31～85 歲，平均（58.90±15.55）歲； 病程4～26 個月， 平均（11.33±5.38）個月。觀察組男16 例，女14 例；年齡29～79 歲，平均（54.87±13.87）歲；病程1～28 個月，平均（12.17±5.24）個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（20220004）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)針刺穴位法[6]治療。選腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、大腸俞穴位。操作方法如下：患者取合適體位，穴位局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針進(jìn)行針刺，腎俞、委中、陽陵泉、大腸俞向下直刺25 mm，環(huán)跳直刺30 mm。行小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)手法直至出現(xiàn)針感，留針20 min。每天1次，總共治療14 d。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用補腎蠲痹湯治療。處方：桑寄生15 g，獨活、杜仲、懷牛膝、威靈仙、白芷、秦艽各10 g，木瓜9 g。藥物由汕頭市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，加水煎至200 mL，每天1 劑，分早晚2次服用。連續(xù)服用14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[7]對患者的疼痛進(jìn)行評估，該表用一條橫線表示，分為10 等分，總分0~10 分，病人依照自己的疼痛程度選擇最能代表此時疼痛程度的得分，得分越高說明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。②腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA 評分）[8]對2 組治療前后主觀癥狀、臨床表現(xiàn)及日常生活障礙進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高表明患者腰椎功能越好。③血清炎癥因子。采集患者早晨空腹外周靜脈血3 mL，離心取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組治療前后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、磷脂酶A2（PLA2）水平。④臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較，采用配對樣本t檢驗進(jìn)行組內(nèi)比較；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]結(jié)合JOA 評分改善率制定。痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，腰部活動功能恢復(fù)正常，JOA 評分改善率≥75%；顯效：腰腿痛明顯減輕，60°＜直腿抬高≤70°，腰部活動功能明顯改善，50%≤JOA 評分改善率＜75%；有效：腰腿痛減輕，45°≤直腿抬高≤60°，腰部活動功能改善，25%≤JOA 評分改善率＜50%；無效：癥狀、體征無改善，直腿抬高＜45°，JOA 評分改善率＜25%。JOA評分改善率=（治療后JOA 評分-治療前JOA 評分）/治療前JOA 評分×100%?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組、對照組總有效率分別為90.00%、83.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較見表2。治療前，2 組VAS 評分、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分低于治療前（P＜0.05），JOA 評分高于治療前（P＜0.05），且觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），JOA評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后VAS評分、JOA評分比較（） 分

表2 2組治療前后VAS評分、JOA評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表3。治療前，2 組血清IL-6、PLA2 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、PLA2水平低于治療前（P＜0.05），且觀察組上述血清炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表3 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

中醫(yī)將坐骨神經(jīng)痛歸屬于腰腿痛、痹證、坐臀風(fēng)等范疇，病機為風(fēng)濕邪氣侵襲腰部經(jīng)脈，使局部氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻塞，致不通則痛；日久累及肝腎，肝腎不足，使不榮則痛[9]。本研究所用的補腎蠲痹湯為林創(chuàng)堅教授在獨活寄生湯基礎(chǔ)上結(jié)合長期臨床實踐擬定的經(jīng)驗方，方中以獨活祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，為君藥。桑寄生補益肝腎、強筋壯骨、祛風(fēng)除濕，杜仲補肝腎、強筋骨，懷牛膝祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)，共為臣藥；秦艽祛風(fēng)濕、舒筋利關(guān)節(jié)，白芷祛風(fēng)止痛、消瘀止血，木瓜活絡(luò)舒筋、和胃化濕，威靈仙祛風(fēng)除濕、通經(jīng)止痛，共為佐藥。共奏祛風(fēng)除濕、補益肝腎之功。本研究采用針刺的腎俞是腎的背部俞穴，能強腎固本、溫腎壯腰；環(huán)跳位于足太陽經(jīng)與足少陽經(jīng)交會處，能祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、鎮(zhèn)痛活血；委中是足太陽膀胱經(jīng)的合穴，能祛風(fēng)除濕、舒筋止痛；陽陵泉是八會穴之筋會，能舒筋緩急、通筋活絡(luò)；大腸俞行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)止痛，且與腎俞配伍，益腎健脊、調(diào)理局部經(jīng)氣。以上穴位，既體現(xiàn)對癥取穴的選穴原則，又遵循經(jīng)脈循行路線的運行規(guī)律，共同起到激活氣血循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛、益腎壯腰的功效。本研究中觀察組總有效率高于對照組，提示補腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛療效確切。

坐骨神經(jīng)痛最主要的癥狀為疼痛，甚者引起腰部及受累下肢的活動受限。臨床上常通過VAS 評分、JOA評分來評估患者腰椎功能及疼痛情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評分低于對照組、JOA評分高于對照組，說明補腎蠲痹湯聯(lián)合針刺能夠減輕患者疼痛，改善腰椎功能。研究顯示，針刺治療有助于激發(fā)身體釋放內(nèi)啡肽、血清素等物質(zhì)，不僅能夠提高痛閾起到減輕疼痛的作用，還能調(diào)整離子通道狀態(tài)，改變神經(jīng)元膜電位，實現(xiàn)對疼痛信號的調(diào)控，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[2，10]。藥理研究發(fā)現(xiàn)獨活含有的蛇床子素能夠通過抑制背根神經(jīng)節(jié)環(huán)氧合酶-2（COX-2）、一氧化氮合酶（NOS）的表達(dá)來抑制由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛大鼠模型的機械疼痛敏感性，起到鎮(zhèn)痛效果[11]。

腰椎間盤突出時，椎間盤突出物會壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓和炎癥反應(yīng)，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛。研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤內(nèi)化學(xué)成分誘發(fā)的炎癥應(yīng)答可能是神經(jīng)根性疼痛發(fā)作的一個主要因素，參與該過程的炎性因子包括IL-6、PLA2 等[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-6、PLA2 水平均低于對照組，表明補腎蠲痹湯聯(lián)合針刺能夠通過降低患者炎癥因子水平來發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。藥理學(xué)研究表明，獨活中包含的蛇床子素可下調(diào)趨化因子配體1/趨化因子受體表達(dá)，減輕神經(jīng)根性痛[14]；杜仲和牛膝能夠通過調(diào)控核因子-κB信號通路來降低促炎性細(xì)胞因子的生成，發(fā)揮抗炎作用[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)針刺不僅能夠在炎癥局部上通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，控制炎癥級聯(lián)反應(yīng)及疼痛的神經(jīng)傳入來減輕炎癥性疼痛，還能在外周背根神經(jīng)節(jié)上抑制外周神經(jīng)元的過度興奮來改善慢性炎癥性疼痛[17]。

綜上所述，補腎蠲痹湯聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛療效確切，能夠減輕患者疼痛，降低血清IL-6、PLA2 水平，提高患者腰椎功能和生活質(zhì)量。