季蕓，冷燕奎，張忠良

浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院，浙江 金華 321000

股骨粗隆間骨折為臨床常見的一種骨折類型，常見于暴力性外傷，比如交通事故傷或者是高處墜落傷，也可以是由于老年人骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的脆性骨折，故老年人為股骨粗隆間骨折的主要發(fā)生群體，若不及時治療，可對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。內(nèi)固定術(shù)為臨床常用治療方式，術(shù)后由于臥床休息等原因，導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高。因此采取科學有效的方式來預(yù)防股骨粗隆間骨折術(shù)后靜脈血栓的形成，對促進患者術(shù)后盡快恢復(fù)具有重要意義[1]。中醫(yī)認為骨折術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生與痹阻經(jīng)脈、氣滯血瘀存在密切關(guān)系，通過中醫(yī)外治手段中藥封包與推拿手段治療可直接作用于患處，深入疾病本源，對局部血液循環(huán)進行改善，以起到預(yù)防深靜脈血栓的目的[2-3]。本研究將中藥封包結(jié)合推拿運用于股骨粗隆間骨折術(shù)后患者以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《實用骨科學》[4]中股骨粗隆間骨折的相關(guān)診斷標準?；颊唧y部疼痛、腫脹，活動受限或無法站立。大粗隆局部壓痛明顯，足跟縱向叩擊痛；并經(jīng)X線、CT等影像學明確診斷。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中氣滯血瘀證的辨證標準。主癥：髖部痛如刺、局部腫脹，活動不利。次癥：肢體無力、動則加劇，活動受限，口干、尿黃。舌脈：舌質(zhì)有瘀斑或紫暗；脈弦或澀。具有主癥及2 項以上次癥，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；符合手術(shù)適應(yīng)證，均行內(nèi)固定術(shù)治療，無禁忌證；無凝血功能障礙；術(shù)前雙下肢行超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成；患者知曉本研究并自愿參與，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準肝腎功能存在嚴重器質(zhì)性疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤等嚴重疾病，無法耐受手術(shù)；精神疾?。徊∏槲Ｖ?，需進行多系統(tǒng)綜合治療。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2021 年1 月浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折術(shù)后患者108例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各54例。對照組男26例，女28例；年齡60～76歲，平均（65.52±5.21）歲；受傷后至手術(shù)時間3～9 d，平均（5.13±1.21）d；受傷原因：跌落傷17 例，交通事故傷26 例，暴力傷11 例。觀察組男22 例，女32 例；年齡60～77 歲，平均（64.29±5.22）歲；受傷后至手術(shù)時間3～10 d，平均（5.21±1.22）d；受傷原因：跌落傷15例，交通事故傷30例，暴力傷9 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2023122501）。

2 治療方法

術(shù)后遵循骨科術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的原則，對患肢進行保暖，同時依據(jù)患者情況指導(dǎo)其進行關(guān)節(jié)的主動與被動鍛煉，以促進血液循環(huán)。

2.1 對照組給予低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000706，規(guī)格0.4 mL ∶4 000 IU×5 支）40 IU/kg，行皮下注射，每天1次，持續(xù)治療2周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥封包結(jié)合推拿治療。處方：桃仁、川芎、紅花、川牛膝各30 g，沒藥20 g，香附10 g，五靈脂15 g，地龍2 條。將上述中藥碾磨成細末，用密封袋密封裝好。浸濕后，不能擰出水為最佳，然后隔水蒸熱到50 ℃左右，從患肢遠端至近端進行燙熨，注意力度適中，避免燙傷。每天1 次，每次15 min，持續(xù)治療2 周。推拿療法：首先于肢體表面進行擦法，然后將手掌放置于小腿后側(cè)皮膚，從遠端沿著小腿三頭肌做擦法，由遠及近，如此反復(fù)5次；將手掌自然伸展，拇指外展為鉗狀做捏法，同樣由遠及近捏動患者小腿后側(cè)肌肉，反復(fù)10次；手掌自然伸展，置于小腿后側(cè)肌肉中間，推撥其兩側(cè)肌肉做撥法，反復(fù)4 次，此外對足三里穴、委中穴、陽陵泉穴進行點壓，注意力度適中，避免損傷，最后再次對肢體表面進行擦法結(jié)束。每天2次，每次20 min。持續(xù)治療2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①凝血功能。于術(shù)前及術(shù)后7 d、2 周分別采集2 組患者空腹肘靜脈血3 mL，將其置入含有枸緣酸鈉0.2 mL 抗凝劑的試管中混勻，以3 000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心5 min，采用凝固法檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），同時檢測2 組D-二聚體（D-D）水平。②大腿周徑變化。于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后2 周測量并記錄2 組術(shù)肢大腿周徑變化（髕骨上緣15 cm 處的最大周徑）。③下肢深靜脈血栓發(fā)生率。參照《下肢靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015 年修訂稿）》[6]，2 組患者均行彩色多普勒超聲檢查，觀察2 組下肢深靜脈血栓發(fā)生率。④生活質(zhì)量評分。采用簡化生活質(zhì)量量表（SF-36）對2 組干預(yù)后生活質(zhì)量進行評分，包括社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能，總分100 分，得分越高表示其生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計學方法利用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2 周PT、APTT 水平比較見表1。術(shù)前，2組PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后2周，2組PT、APTT水平均逐漸升高（P＜0.05），且同一時間點觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2周PT、APTT水平比較（）s

表1 2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2周PT、APTT水平比較（）s

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后7 d比較，P＜0.05

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4.2 2 組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2 周D-D 水平比較見表2。術(shù)前，2 組D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，2 組D-D 水平升高（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2 周，2 組D-D 水平較術(shù)后7 d 降低（P＜0.05），且觀察組仍低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2周D-D水平比較（） cm

表2 2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2周D-D水平比較（） cm

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后7 d 比較，P＜0.05

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4.3 2組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、2周患肢大腿周徑比較見表3。術(shù)前，2 組患肢大腿周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d、2 周2 組患肢大腿周徑均較術(shù)前增大（P＜0.05），但呈逐漸減小趨勢（P＜0.05），且同一時間點觀察組小于對照組（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、2周患肢大腿周徑比較（） cm

表3 2組術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、2周患肢大腿周徑比較（） cm

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后3 d 比較，P＜0.05；③與本組術(shù)后7 d比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后生活質(zhì)量評分比較見表4。治療前，2 組軀體健康、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較見表5。觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.85%，低于對照組12.96%（P＜0.05）。

表5 2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較例（%）

5 討論

下肢深靜脈血栓屬于臨床常見高發(fā)疾病之一，多發(fā)生于靜脈炎、外科手術(shù)后患者或長期臥床患者，大量研究表明引發(fā)深靜脈血栓的三大因素主要包括血液處在高凝狀態(tài)、血液流速緩慢、靜脈受到損傷。發(fā)病后患者患肢出現(xiàn)腫脹疼痛等情況，部分或完全功能喪失，病情嚴重者可因壞死需進行截肢，血栓脫落后可隨血液流動引起肺動脈阻塞，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，危及患者生命安全。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，因肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡者達到17%[7-8]。股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折類型之一，由于老年自身生理特點等原因，術(shù)后下肢深靜脈血栓為其常見并發(fā)癥之一。術(shù)后運用抗凝藥物是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的重要手段之一，但單純藥物干預(yù)仍具有一定的局限性，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率仍較高。

下肢深靜脈血栓歸屬于中醫(yī)學脈痹、惡脈等范疇。中醫(yī)認為其發(fā)病原因與血、氣、脈、瘀、濕等存在十分密切的關(guān)系。血液運行于脈道，可因氣虛，可行血無力，也可因脈絡(luò)瘀阻而不通，或因氣機不暢而留滯，最終運行不暢，而凝結(jié)于脈絡(luò)，阻于經(jīng)脈，導(dǎo)致熱、腫脹、痛等諸多癥狀發(fā)生[9-10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“血氣不和，百病乃變化而生?！蓖瑫r又表明，“疏其血氣，令其調(diào)達”，指出瘀血是其主要病因，活血化瘀，促進血氣通暢則可使其通達。依據(jù)上述理論，可見中醫(yī)認為手術(shù)、久病、長期臥床等可傷氣，而氣為血之帥，氣傷則行血無力，痹阻于內(nèi)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛[11]。治療原則應(yīng)以行血、活血化瘀為主，以達到氣機通暢、血脈條達的目的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、術(shù)后2周觀察組PT、APTT 高于對照組，D-D 低于對照組。由于外傷加之手術(shù)刺激等因素影響，使得凝血因子大量釋放，血管壁被破壞，致使患者術(shù)后凝血、纖溶系統(tǒng)處于亢進狀態(tài)，血液處于高凝及高黏滯狀態(tài)。通過中藥封包結(jié)合推拿可以改善患者血液高凝狀態(tài)，延長術(shù)后凝血PT、APTT 時間。中藥封包中桃仁、當歸、川芎、紅花等可活血化瘀，改善患者血液循環(huán)，沒藥、乳香具有消腫生肌的功效；地龍、川牛膝具有通絡(luò)活血、散寒除痹、強筋健骨的功效。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)的功效。通過中藥封包手段進行治療，對藥物進行加熱，讓藥物作用透過皮膚由表入里，快速滲透，直達病灶部位，從而改善局部淋巴液、血液循環(huán)，減輕經(jīng)脈阻滯情況，改善骨內(nèi)壓力，以減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。研究表明，中藥封包具有兩大好處，一是高溫作用下可使皮膚黏膜充血擴張；二是促使藥物有效成分順利滲透進入關(guān)節(jié)組織中，使患處局部藥物濃度達到最大，同時通過經(jīng)絡(luò)貫通運行，直達臟腑失調(diào)之處，從而實現(xiàn)最大全身藥理效應(yīng)[14]。推拿有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、促使氣血運行、調(diào)整臟腑功能、增強人體抗病能力等作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、7 d、2 周患肢大腿周徑均低于對照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率也明顯低于對照組，且治療后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組。提示中藥封包結(jié)合推拿運用于股骨粗隆間骨折術(shù)后患者，有助于疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血，改善患肢腫脹，促進下肢血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生，對減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，中藥封包結(jié)合推拿運用于股骨粗隆間骨折術(shù)后患者，有活血通絡(luò)、促進血液循環(huán)的作用，可有效改善其術(shù)后凝血狀態(tài)，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，促進患者盡快恢復(fù)。