李桂鋒，楊洪，李天宇

南陽南石醫(yī)院燒傷整形科，河南 南陽 473000

燒傷為臨床較為常見的創(chuàng)傷類型[1]，不僅可造成功能障礙和劇烈疼痛，增加患者痛苦，且嚴(yán)重時容易引發(fā)創(chuàng)面感染，若不及時治療則會危及患者生命[2-3]。目前臨床多在燒傷清創(chuàng)后給予鎮(zhèn)痛以及抗生素治療，雖可有效鎮(zhèn)痛、抑制和殺滅細(xì)菌，但長期使用可產(chǎn)生耐藥性，且遠期療效欠佳。紅外線照射可擴張毛細(xì)血管，加快血流速度，促進創(chuàng)面局部微循環(huán)，從而可加速創(chuàng)面愈合[4]。此外，有研究表明中藥外敷在燒傷后的清熱、消腫、生肌等方面可取得較好的臨床療效[5]。解毒斂瘡膏是基于京萬紅軟膏衍生，由麻油、蜂蠟、生大黃、白及、黃柏、黃芩、延胡索、乳香和沒藥組成，具有清熱解毒、止痛生肌功效。張友飛等[6]將解毒斂瘡膏應(yīng)用于燒燙傷患者中可緩解疼痛，加速創(chuàng)面愈合。本研究將解毒斂瘡膏與紅外線照射配合用于治療燒傷患者，觀察其應(yīng)用效果，報道如下。

1 臨床研究

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合淺Ⅱ度與深Ⅱ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。淺Ⅱ度：傷及真皮淺層，仍存在部分生發(fā)層，存在大小不一水皰，內(nèi)含蛋白凝固的膠狀物或淡黃色（或淡紅色）澄清液體，創(chuàng)面觸痛敏感，水皰掀開后可見脈絡(luò)狀或顆粒狀的充血、擴張的毛細(xì)血管網(wǎng)。深Ⅱ度：涉及部分真皮，局部腫脹，表皮棕黃或較白，存在較小的水皰，感覺遲鈍，壞死表皮去除后可見細(xì)小樹枝狀血管或如栗粒大小的紅點。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)屬于上述淺Ⅱ度或深Ⅱ度燒傷，燒傷至入院時間＜24 h；年齡18～60 歲；依從性高；患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并重大臟器功能不全、惡性腫瘤；伴有自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。荒褪芰^差；哺乳期或妊娠期婦女；易過敏體質(zhì)；入院前合并重癥感染；Ⅰ度燒傷或伴有其他皮膚類疾病；伴有精神障礙；心源性或腎源性水腫。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)因其他原因提前退出；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥超過24 h；未按照制定計劃或要求完成臨床治療；住院時間不足2周。

1.5 一般資料選取2019 年3 月—2022 年3 月南陽南石醫(yī)院收治的98例燒傷住院患者開展前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各49 例。對照組男27 例，女22 例；年齡26～57 歲，平均（35.96±6.35）歲；燒傷部位：面頸部9 例，上肢8 例，下肢13 例，軀干7 例，其他12 例；燒傷程度：淺Ⅱ度燒傷21 例，深Ⅱ度燒傷28 例；燒傷原因：火焰燙傷14 例，油燙傷11 例，沸水燙傷17 例，其他7 例；燒傷面積為2%～26%的體表總面積。觀察組男25 例，女24 例；年齡26～55 歲，平均（35.75±6.03）歲；燒傷部位：面頸部10 例，上肢9 例，下肢11 例，軀干8 例，其他11 例；燒傷程度：淺Ⅱ度燒傷23 例，深Ⅱ度燒傷26 例；燒傷原因：火焰燙傷12 例，油燙傷13 例，沸水燙傷16 例，其他8 例；燒傷面積為2%～27%的體表總面積。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽南石醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（2019-IEC-KY-019）。

2 治療方法

2.1 對照組入院后均進行抗感染治療，清除患者皮損區(qū)及周圍附著物，使用0.9%氯化鈉溶液將燒傷周圍正常組織沖洗干凈并進行消毒處理，采用體積分?jǐn)?shù)為0.1%苯扎溴銨溶液（黑龍江鼎恒升藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055574）對燒傷部位進行反復(fù)沖洗，清除壞死組織、水皰，將卷曲、褶皺皮瓣扶正對位，盡量保留自身組織。將無菌紗布放入外用重組人表皮生長因子外用溶液（I）（深圳市華生元基因工程有限公司，國藥準(zhǔn)字S20010038）與2 mL 0.9%氯化鈉溶液混合均勻的溶液中，充分浸透后敷于創(chuàng)面，每日2次換藥處理；包扎完成后對所有患者給予紅外線治療儀（開封市康復(fù)醫(yī)用設(shè)備有限公司，HP-B 型號）照射，功率0.85 kW，溫度32～36 ℃，照射距離30～40 cm，若使用過程中患者感到灼熱，適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度，以患者感受溫?zé)釣橐?，時間為10～15 min，每天3～5次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒斂瘡膏治療。解毒斂瘡膏為南陽南石醫(yī)院院內(nèi)制劑，其成分為麻油25 000 g，蜂蠟1 000 g，生大黃300 g，白及、黃柏、黃芩、延胡索各200 g，乳香、沒藥各150 g。將上述中藥除沒藥和乳香外浸入煉油中，時間為72 h，再將藥材炸至枯黃色，留油去渣。粉碎沒藥和乳香加至大豆油（大豆油與粉末重量為1∶2）中，混合均勻，再將其混入上述備好的藥物油中攪拌加熱，去除殘渣后加入蜂蠟繼續(xù)加熱攪拌，冷卻后制成膏狀由護理人員于患者治療第2 天對創(chuàng)面消毒后進行涂抹，使用無菌紗布進行包扎，2 d更換1次。

2組均治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①炎癥因子。分別于入院時及出院時在檢驗科采集2組靜脈血3 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。②瘢痕評分。2 組出院時由主治醫(yī)師依據(jù)溫哥華瘢痕測量法（VSS）[8]進行評分，包括色澤（0～3 分）、血管分布（0～3 分）、厚度（0～4 分）以及柔軟度（0～5 分），分值越高表明瘢痕越嚴(yán)重。③創(chuàng)面感染發(fā)生情況。治療期間將患者創(chuàng)面分泌物，接種于血瓊脂平板上，培養(yǎng)18～24 h，采用全自動細(xì)菌鑒定儀進行菌種鑒定。④創(chuàng)傷愈合療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)出院時由主治醫(yī)師根據(jù)《外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進行判定。治愈：淺Ⅱ度燒傷完全愈合，深Ⅱ度基本愈合、剩余創(chuàng)面占比＜1%且經(jīng)換藥可愈合；顯效：創(chuàng)面大面積愈合，1%≤剩余創(chuàng)面占比＜30%；有效：創(chuàng)面有所縮小，30%≤剩余創(chuàng)面占比＜70%；無效：創(chuàng)面相對于治療前無明顯變化。剩余創(chuàng)面占比=剩余創(chuàng)面/總創(chuàng)面×100%，顯效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表1。治療前，2 組TNF-α、IL-6、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述3項水平均低于對照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后炎癥因子水平比較（）ng/L

表1 2組治療前后炎癥因子水平比較（）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.3 2組治療后VSS評分比較見表2。治療后，觀察組VSS 評分中的色澤、血管分布、厚度、柔軟度4 個維度評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療后VSS評分比較（）分

表2 2組治療后VSS評分比較（）分

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4.4 2 組治療期間創(chuàng)面感染發(fā)生情況比較觀察組創(chuàng)面感染率為12.24%（6/49），對照組創(chuàng)面感染率為28.57%（14/49）。觀察組治療期間的創(chuàng)面感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.021，P=0.045）。

4.5 2 組創(chuàng)傷愈合療效比較見表3。治療后，2 組創(chuàng)面愈合效果分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組顯效率為95.92%，對照組為83.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

燒傷主要由電流、熱力或化學(xué)物質(zhì)等作用引起，會造成皮膚屏障功能受損，甚至由于創(chuàng)面愈合時間長、創(chuàng)面滲出多、組織大量損毀和壞死誘發(fā)等原因誘發(fā)全身性感染，嚴(yán)重影響患者生命健康[10-11]。目前臨床對于燒傷的治療以清創(chuàng)、抗菌、促進創(chuàng)傷修復(fù)等治療為主，雖可整體改善臨床癥狀，但由于個體差異，亦存在創(chuàng)面愈合緩慢、愈合局部瘢痕明顯等問題[12]。

燒傷歸屬于中醫(yī)瘡瘍、火瘡等范疇，是火毒、熱毒之邪導(dǎo)致皮膚受損，因而本病治療以清熱解毒為主，而火熱之邪可直接作用于肌膚，導(dǎo)致皮膚局部氣血瘀阻，脈絡(luò)不通，肉腐日久則潰爛成濃，致疾病遷延難愈，故以活血化瘀、通絡(luò)止痛、去腐生肌為輔[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間總感染率低于對照組，臨床顯效率高于對照組，表明解毒斂瘡膏聯(lián)合紅外線照射可有效降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，改善創(chuàng)傷愈合效果，提高臨床療效。本研究所用解毒斂瘡膏包括蜂蠟、生大黃、白及、黃柏、黃芩、延胡索、乳香、沒藥，方中蜂蠟作為軟膏的基質(zhì)具有解毒止痛、抗菌消炎之功效，白及為君藥，具有收斂止血、消腫生肌之功效，發(fā)揮清熱解毒、去腐生肌的作用；生大黃有逐瘀通經(jīng)、活血止血之功效，黃柏具有清熱燥濕、解毒療瘡之效，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，此三味藥為臣藥，加強清熱解毒的作用；延胡索具有鎮(zhèn)靜止痛、活血行氣之效，乳香有活血止痛、消腫生肌之功效，沒藥有消腫生肌、理氣止疼之效，此三味為佐藥。全方清熱解毒和斂創(chuàng)生肌共施，同時兼顧活血化瘀和養(yǎng)氣補血，攻中有養(yǎng)、補中有瀉。現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為，黃芩對銅綠假單胞菌具有較強的抑菌作用，白及對金黃色葡萄球菌可起到一定的抑菌作用[14-15]。范明枝等[16]將紅外線運用于頭部供皮區(qū)患者，結(jié)果表明紅外線可緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合，與本研究共同表明紅外線照射具有較好的臨床療效。紅外線照射可使組織表現(xiàn)溫度升高，保證創(chuàng)面相對干燥，保證創(chuàng)面相對干燥，破壞細(xì)菌繁殖環(huán)境，且有助于創(chuàng)面生長因子的分泌，進而誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖，促進巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞及時補充至創(chuàng)面，有利于合成細(xì)胞外基質(zhì)和成纖維細(xì)胞[17]。因此將紅外線照射與解毒斂瘡膏聯(lián)合使用，共同作用下可顯著降低燒傷創(chuàng)面感染率，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP水平和VSS評分的色澤、血管分布、厚度以及柔軟度4個維度評分均低于對照組，表明解毒斂瘡膏聯(lián)合紅外線照射可有效減輕機體炎癥反應(yīng)，降低瘢痕形成。燒傷由于機體組織液丟失、疼痛刺激、不同程度的創(chuàng)面壞死以及繼發(fā)的感染等因素，導(dǎo)致機體大量補體通路和炎性細(xì)胞被激活，釋放大量炎癥因子，進一步加重創(chuàng)面損傷。TNF-α、IL-6、CRP 水平可有效反映機體炎性狀態(tài)，其水平升高可加重創(chuàng)面炎性反應(yīng)，延長創(chuàng)面恢復(fù)時間，調(diào)控三者水平對促進燒傷患者創(chuàng)面愈合具有積極意義。VSS量表為國際上較通用的瘢痕評定方法，可從色澤、血管分布、硬度以及柔軟度4個維度較全面的評估患者瘢痕恢復(fù)情況，通過統(tǒng)計VSS評分可從瘢痕恢復(fù)情況了解治療效果?，F(xiàn)代病理學(xué)研究認(rèn)為，從白及中提取的主要多糖類成分白及多糖對提高羥脯氨酸含量有促進作用，而羥脯氨酸可直接反應(yīng)創(chuàng)面膠原成分，膠原可對組織起到支持作用，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的分化增殖，決定組織牽張強度，促進愈合速度，降低瘢痕形成[18]。另一方面，白及多糖可降低燒傷創(chuàng)面跨膜受體蛋白Toll 樣受體4，阻滯Toll 樣受體4 激活下游信號傳導(dǎo)因子活化NF-κB，減少細(xì)胞質(zhì)內(nèi)靜息的NF-κB和抑制蛋白分離并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)[19]，有助于減少炎癥因子的釋放。黃芩的化學(xué)主要成分為黃芩苷，具有抑菌、抗炎作用，P13K/AKT 信號通路在炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，有研究報道，黃芩苷可阻斷P13K/AKT 信號通路，從而下調(diào)炎性因子，減少瘢痕發(fā)生[20]。生大黃包含大黃素等蒽醌類化合物，既往研究報道，大黃素可明顯增加創(chuàng)面組織微循環(huán)血流灌注值和微血管密度，降低創(chuàng)面組織含水量，從而減輕機體炎癥反應(yīng)，抑制瘢痕的產(chǎn)生[21]。紅外線照射的溫?zé)嵝?yīng)可擴張創(chuàng)面毛細(xì)血管，促進血液循環(huán)，保證局部組織正常的代謝功能，改善機體微循環(huán)，促進皮膚組織再生和修復(fù)，加速炎癥產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物的吸收，增強吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬能力，提高免疫力，從而減輕燒傷創(chuàng)面炎癥反應(yīng)和瘢痕產(chǎn)生，因此兩者聯(lián)合使用治療效果更佳。

綜上，解毒斂瘡膏聯(lián)合紅外線照射可有效抑制燒傷患者的炎性反應(yīng)，減少瘢痕產(chǎn)生，降低繼發(fā)感染的發(fā)生率，臨床療效較好。