翟波，汪瑜，王強(qiáng)，張忠良

金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 金華 321017

肩袖損傷常見于中老年人，是因?yàn)橥饬蛲诵行宰兊纫蛩卦斐傻募缧涑霈F(xiàn)受損或病變，肩關(guān)節(jié)局部發(fā)生疼痛、活動(dòng)受限等諸多相關(guān)癥狀[1]。1788 年，Monro 首次提出了肩袖損傷這一概念[2]。在這一概念被提出之后，醫(yī)療工作者對(duì)肩袖損傷的適應(yīng)術(shù)式進(jìn)行了研究，針對(duì)開展保守治療的一些肩袖撕裂患者，若保守治療效果不理想或者是癥狀加重，需及時(shí)開展手術(shù)干預(yù)，肩袖完全撕裂者，首先需進(jìn)行6～8 周的保守治療，即在使用非甾體類抗炎藥的同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)鍛煉，若癥狀沒有改善的患者，需進(jìn)行手術(shù)治療[3]。肩袖修補(bǔ)術(shù)可以一定程度改善患者的肩功能及疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越成熟，其在肩袖損傷治療中被廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)切開術(shù)相比，借助肩關(guān)節(jié)鏡開展肩袖修補(bǔ)，視野清晰、損傷較小、影響關(guān)節(jié)內(nèi)的程度小，同時(shí)利于術(shù)后恢復(fù)[4]。但是，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬一直是困擾患者術(shù)后康復(fù)的重要原因[5]。以往對(duì)于術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的治療主要是口服非甾體類抗炎藥物配合溫水熱敷，輔以功能鍛煉。另外非甾體類抗炎藥物引起的胃腸道及心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，也遭到了患者的抵觸[6]。中醫(yī)外治法中，中藥熏洗療法能夠發(fā)揮通絡(luò)舒筋、祛邪扶正、活血化瘀等作用，加快身體機(jī)能康復(fù)[7]。本研究觀察外洗Ⅰ號(hào)方運(yùn)用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)患者肩關(guān)節(jié)伴有無力、疼痛癥狀，并對(duì)其日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)通過肩關(guān)節(jié)查體、MRI、X 線等檢查確診為肩袖損傷；年齡45～65 歲；開展肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；肩關(guān)節(jié)術(shù)后局部切口愈合較好；患者同意進(jìn)行熏洗治療；隨訪時(shí)間大于3 個(gè)月。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)凍結(jié)肩患者；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)上盂唇的前向后的損傷（SLAP）、盂肱關(guān)節(jié)退變；伴有影響疼痛評(píng)定的疾病或癥狀，如腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷及肩胛上神經(jīng)卡壓等；術(shù)后沒有拆線，或手術(shù)切口愈合較差；肩關(guān)節(jié)處皮膚合并破潰、感染，不能進(jìn)行熱敷治療。

1.3 一般資料選擇2021 年1 月—2023 年1 月于金華市中醫(yī)醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的肩袖損傷患者82 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各41 例。試驗(yàn)組男12 例，女29 例；年齡47～64 歲，平均（59.43±6.12）歲；損傷位于右肩18 例，左肩23 例。對(duì)照組男11 例，女30 例；年齡46～65 歲，平均（59.26±5.91）歲；損傷位于右肩16 例，左肩25 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過金華市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20201118017）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組術(shù)后配合溫水熏洗治療。即術(shù)后2 周，明確手術(shù)切口沒有感染，且愈合良好之后，使用約50 ℃的溫水浸濕毛巾并直接敷于肩部。每天熏洗2 次，每次30 min，持續(xù)治療4 周。

2.2 試驗(yàn)組術(shù)后配合中藥外洗Ⅰ號(hào)熏洗方治療。處方：桂枝、鉤藤、牡丹皮各10 g，防風(fēng)、佛手各15 g，桑寄生、獨(dú)活、金銀花、地骨皮、骨碎補(bǔ)、制延胡索、絡(luò)石藤各20 g，制川烏、紅花各5 g，伸筋草30 g。使用方法：術(shù)后2 周，明確手術(shù)切口沒有感染，且愈合良好之后，選擇外洗Ⅰ號(hào)方開展熏洗治療。將上述藥物一起置入砂鍋，并加入適量清水，浸泡30 min 之后，用武火煮沸，文火繼續(xù)煎煮15～20 min，去除渣后于面盆中倒入藥汁，藥液溫度下降到約50 ℃時(shí)即可使用藥液浸濕毛巾并直接敷于肩部。每天1 劑，每天熏洗2 次，每次30 min，持續(xù)治療4 周。

熏洗注意事項(xiàng)：①按照藥物歸經(jīng)屬性，藥方內(nèi)的透骨草、梔子、澤蘭葉、伸筋草等藥物的藥性易揮發(fā)，需后煎，確保藥物發(fā)揮最大療效。②熏洗干預(yù)時(shí)，夏季要防止空調(diào)直吹，冬季要注意保暖，以免感冒。③按照性別、年齡、是否伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，選擇適宜的熏洗液溫度（以不燙手為宜，常規(guī)為45～50℃）。如果溫度過低，要再次加熱，確保療效。④如果發(fā)生皮膚過敏等癥狀，要暫停熏洗，若必要還需于皮膚科就診。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)比較2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月視覺模擬評(píng)分法評(píng)分（VAS）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。①VAS 評(píng)分。在紙面上作一長(zhǎng)10 cm 橫線，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者依據(jù)自身主觀感受，自行標(biāo)記疼痛程度。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。選擇方向量角器測(cè)量患者的肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋角度。患者仰臥后，使肘部直立，角度測(cè)量?jī)x置于肩峰部，固定臂同人體軸線平行，移動(dòng)臂與上臂軸線平行，使患者將肩關(guān)節(jié)外展，這一角度（0°～180°）就為外展角度，于最大外展位時(shí)，使患者屈曲肘部90°并開展前臂旋前與旋后動(dòng)作，分別得到內(nèi)外旋（均0°～90°）角度。③Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。這一評(píng)分包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、三角肌肌力、日常生活能力4 個(gè)方面，分別評(píng)15 分、40 分、25 分、20 分，滿分100 分。其中，關(guān)節(jié)活動(dòng)度與三角肌肌力通過醫(yī)生查體得知，疼痛與日?；顒?dòng)經(jīng)主觀感受評(píng)分。評(píng)分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較見表1。術(shù)前及術(shù)后6 周，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月，2 組VAS 評(píng)分逐漸降低（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（） 分

表1 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（） 分

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后6 周比較，P＜0.05

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4.2 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表2。術(shù)前及術(shù)后6 周，2 組外展、內(nèi)旋、外旋度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月，2 組外展、內(nèi)旋、外旋度逐漸升高（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組外展、內(nèi)旋、外旋度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

表2 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）°

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后6 周比較，P＜0.05

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4.3 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見表3。術(shù)前及術(shù)后6 周，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月，2 組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）分

表3 2 組術(shù)前及術(shù)后6 周、術(shù)后3 個(gè)月Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）分

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與本組術(shù)后6 周比較，P＜0.05

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5 討論

中藥熏洗屬于中醫(yī)外治法之一，能夠發(fā)揮通絡(luò)舒筋、化瘀活血、祛邪扶正等作用，從而能調(diào)和臟腑，加快身體恢復(fù)。熏洗期間，藥物內(nèi)的有效成分能夠經(jīng)皮膚角質(zhì)層而吸收。此外，中藥熏洗還能夠使皮膚升溫，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，進(jìn)而加快血液循環(huán)，最終消除局部腫脹。中藥熏洗所謂“鬼門開，腠理通”，能夠鼓動(dòng)人體中的邪氣通過汗液而排出，發(fā)揮止痛、消腫、活血舒筋、除濕散寒、調(diào)和氣血等作用，在痹證、軟組織損傷等方面的治療中效果顯著[8]。

本研究使用外洗Ⅰ號(hào)方治療肩袖損傷患者，方中防風(fēng)、獨(dú)活、絡(luò)石藤、伸筋草、桂枝均發(fā)揮祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)作用，其中伸筋草、絡(luò)石藤通絡(luò)止痛，主治關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，防風(fēng)、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，獨(dú)活利于祛下焦風(fēng)寒濕邪，桂枝、川烏溫陽化氣、通絡(luò)止痛，牡丹皮、地骨皮清熱涼血、活血祛瘀，金銀花、鉤藤清熱解毒、消腫止痛，紅花、佛手片、制延胡索活血行氣、消腫止痛，桑寄生、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。

肩關(guān)節(jié)鏡輔助下肩袖修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生疼痛的概率極高，術(shù)后發(fā)生疼痛與手術(shù)操作密切相關(guān)，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需確保手術(shù)視野清晰，往往要清理一些滑膜，暴露病灶位置，才能繼續(xù)下一步操作，然而清理滑膜會(huì)導(dǎo)致出血。此外，縫合錨釘置入、沖洗液產(chǎn)生的壓力引發(fā)軟組織腫脹與術(shù)后鎮(zhèn)痛不良等，都是術(shù)后疼痛的原因。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛的病機(jī)主要是經(jīng)脈、氣血流通不暢，寒邪入侵，經(jīng)絡(luò)被瘀血阻塞，不通則痛。肩關(guān)節(jié)鏡輔助下肩袖修補(bǔ)術(shù)由于要磨除骨贅、鉚釘置入縫合、切除滑囊組織等會(huì)引發(fā)術(shù)區(qū)出血，且血不行于經(jīng)絡(luò)，屬于敗血、瘀血，經(jīng)絡(luò)被阻塞而出現(xiàn)疼痛不適，中醫(yī)治療原則是通絡(luò)、舒筋、化瘀、活血。研究顯示，中藥熱敷應(yīng)用于肩袖修補(bǔ)術(shù)后能夠加快血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，進(jìn)而減輕局部缺氧、缺血，加快炎癥及壞死物質(zhì)吸收，使毛細(xì)血管通透性增加而減輕水腫，進(jìn)而加快生成新的軟組織[9]。本次研究顯示，外洗Ⅰ號(hào)方干預(yù)的患者術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分明顯低于接受溫水熱敷的患者，說明外洗Ⅰ號(hào)方能夠有效減輕肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛癥狀。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后產(chǎn)生的關(guān)節(jié)僵硬屬于中醫(yī)學(xué)肩痹范疇[10]。經(jīng)絡(luò)、氣血受損會(huì)造成局部腫痛，進(jìn)而產(chǎn)生經(jīng)脈瘀阻、氣血不通，以除濕祛風(fēng)、通絡(luò)活血、止痛散寒為治療原則。目前，治療方式主要有中藥外用熏洗與內(nèi)服、外用膏藥、推拿、針灸等。本次研究顯示，外洗Ⅰ號(hào)方干預(yù)的患者術(shù)后3 個(gè)月外展、內(nèi)旋、外旋度及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于接受溫水熱敷的患者，說明外洗Ⅰ號(hào)方能夠改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，外洗Ⅰ號(hào)方輔助治療肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者，可減輕疼痛癥狀，同時(shí)還能改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能。