陳俊卿，來堅(jiān)，張蕊，杜海英

杭州市中醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310007

糖尿病眼底出血是糖尿病患者微血管瘤破裂或小靜脈或毛細(xì)血管閉塞，使灌注無法形成，產(chǎn)生血管擴(kuò)張、管壁滲漏出血，是臨床常見的微血管并發(fā)癥[1-2]。糖尿病眼底出血屬于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，與小靜脈、毛細(xì)血管閉塞或微血管瘤破裂密切相關(guān)，容易導(dǎo)致視力逐步下降[3-4]。臨床常通過血糖控制、擴(kuò)張血管、維生素C 等藥物治療，但對(duì)患者視力、眼底病變等改善效果不理想。中醫(yī)將糖尿病眼底出血?dú)w屬于暴盲、云霧移睛、消渴等范疇，與患者消渴日久，耗損氣血陰津，致使脈道不充，血不循經(jīng)，溢于脈外有關(guān)，臨床多以益氣養(yǎng)陰法治療。養(yǎng)血滋陰方具有益氣養(yǎng)陰生津、活血化瘀、止血、明目之功。針刺是中醫(yī)常見外治療法，臨床治療眼科疾病療效甚佳[5]。本研究觀察養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺治療糖尿病眼底出血的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。靜脈空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；或餐后2 h 血糖（P2hBG）≥11.1 mmol/L；或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。眼底出血參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。視力急降，嚴(yán)重者失明；視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲，視網(wǎng)膜水腫、大量火焰型出血或某一支靜脈擴(kuò)張，迂曲，散在出血，遠(yuǎn)端分布區(qū)水腫；結(jié)合首診眼底熒光素血管造影確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥：視物昏花，眼外觀端好，目睛干澀，五心煩熱，倦怠乏力，口干咽燥，氣短懶言；次癥：口渴喜飲，溲赤便秘，心悸失眠；舌脈：舌紅少津，舌體胖大，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85 歲；依從性良好；患者及家屬簽署知情同意書；血糖控制良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本次藥物過敏或有針刺治療禁忌；合并有葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障等其他眼病；合并精神障礙或伴有肝、腎等功能不全、自身免疫性疾??；有凝血功能、造血系統(tǒng)疾病異常；妊娠期或哺乳期婦女；糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期以上或有眼部手術(shù)治療史。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年12 月于杭州市中醫(yī)院治療的糖尿病眼底出血患者124 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各62 例。觀察組男35 例，女27 例；病位：?jiǎn)窝?2 例，雙眼40 例；年齡41~84 歲，平均（60.43±3.17）歲；糖尿病病程2～9 年，平均（5.15±1.01）年；眼底出血病程6～22 d，平均（15.15±2.01）d。對(duì)照組男34 例，女28 例；病位：?jiǎn)窝?7 例，雙眼35 例；年齡42～85 歲，平均（60.67±3.36）歲；糖尿病病程2～10 年，平均（5.34±1.17）年；眼底出血病程7～23 d，平均（15.34±2.13）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2020LH005）。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)西藥治療?？诜纂p胍腸溶膠囊（北京圣永制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980064），每次0.25 g，每天2 次；卵磷脂絡(luò)合碘片（Daiichi Yakuhin Sangyo Co.，Ltd.Shiohama Factory，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160151），每次1.5 mg，每天2 次；蘆丁片（鄭州天寧藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025498），每次20 mg，每天3 次；維生素C 片（河南永和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024124），每次50 mg，每天1 次。連續(xù)治療1 個(gè)月。

2.1 對(duì)照組在西藥治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。選穴：三陰交、足三里、睛明、攢竹、承泣，選用0.3 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，患者取坐位，針具及穴位部位常規(guī)消毒，睛明、承泣穴患者需閉目，醫(yī)生一手輕推眼球以固定，另一手沿眶緣直刺15～20 mm；攢竹：醫(yī)生左側(cè)手壓緊按上眼眶下緣，右手側(cè)刺緩慢向下刺入15～20 mm；三陰交、足三里直刺25～30 mm，施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每隔15 min 行針1 次。針刺治療均由具多年工作經(jīng)驗(yàn)的同一位醫(yī)生操作，每天治療1 次，每周5 次，連續(xù)治療1 個(gè)月。

2.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血滋陰方治療。處方：生蒲黃、黃芪、山藥各30 g，旱蓮草20 g，郁金、生地黃、枸杞子、藕節(jié)炭各15 g，赤芍12 g，三七10 g，炙甘草6 g。藥物由杭州市中醫(yī)院中藥制劑室煎制，每天1 劑，煎取200 mL，分早、晚2 次服用，連續(xù)治療1 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①細(xì)胞因子。取患者靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)2 組治療前后血清趨化因子樣受體1（CMKLR1）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子-BB（PDGF-BB）水平，試劑盒購(gòu)自上海榕柏生物技術(shù)有限公司。②眼動(dòng)脈血流指標(biāo)。采用VOLUSON E8 多普勒彩色超聲診斷儀檢測(cè)2 組治療前后舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值、阻力指數(shù)。③視力水平。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)2 組治療前后最佳矯正視力（BCVA）。④生活質(zhì)量。采用視功能相關(guān)的生活質(zhì)量量表（VFQ-25）[9]評(píng)價(jià)2 組治療前后生活質(zhì)量，該量表包含28 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～141 分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。⑤中醫(yī)證候評(píng)分。對(duì)2 組治療前后視物昏花、眼外觀端好、目睛干澀、五心煩熱、倦怠乏力、口干咽燥、氣短懶言、口渴喜飲、溲赤便秘、心悸失眠進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 級(jí)計(jì)分，總分越高表明癥狀越嚴(yán)重[8]。⑥眼底檢查指標(biāo)與電生理指標(biāo)。治療前后給予2 組光學(xué)相干斷層掃描儀檢測(cè)患者黃斑厚度、血管瘤體積，全自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)視野灰度值，眼底血管造影檢測(cè)視網(wǎng)膜電圖振蕩電位（OPs）、眼底出血面積。⑦臨床療效。⑧不良反應(yīng)。記錄2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)治療前后比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者視力明顯改善，血管瘤體積、眼底出血明顯減少，中醫(yī)證候評(píng)分減少≤70%；好轉(zhuǎn)：患者視力改善，血管瘤體積、眼底出血減少，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分減少＜70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

4.2 2 組治療前后CMKLR1、TNF-ɑ、VEGF、PDGF-BB 水平比較見表1。治療前，2 組CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CMKLR1、TNF-ɑ、VEGF、PDGF-BB 水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比較（）

表1 2 組治療前后CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后眼動(dòng)脈血流指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值、阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組阻力指數(shù)較治療前降低（P＜0.05），舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值升高（P＜0.05），觀察組舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值高于對(duì)照組（P＜0.05），阻力指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后眼動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后眼動(dòng)脈血流指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積比較見表3。治療前，2 組眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積較治療前降低（P＜0.05），且觀察組眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積比較（）

表3 2 組治療前后眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后BCVA、OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分比較見表4。治療前，2 組BCVA、OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）；觀察組OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。2 組治療后BCVA水平較治療前升高（P＜0.05），且觀察組BCVA 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后BCVA、OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分比較（）

表4 2 組治療前后BCVA、OPs、VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組臨床療效比較見表5。觀察組總有效率為96.77%，對(duì)照組總有效率為83.87%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組臨床療效比較例（%）

4.7 不良反應(yīng)治療期間，2 組均無明顯不良反應(yīng)產(chǎn)生。

5 討論

糖尿病眼底出血是糖尿病長(zhǎng)期控制不當(dāng)產(chǎn)生的并發(fā)癥，當(dāng)毛細(xì)血管長(zhǎng)期為病變狀態(tài)，毛細(xì)血管中滲透體內(nèi)的血漿、液體集體進(jìn)入視網(wǎng)膜，導(dǎo)致患者視力降低[10]。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病眼底出血是患者消渴日久，耗損氣血陰津，不能上承目絡(luò)，使脈道不充，目睛失養(yǎng)；加上正氣不足，致以血行無力，經(jīng)絡(luò)瘀滯，血不循經(jīng)，溢于脈外所致。本研究采用養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺治療，其中養(yǎng)血滋陰方中黃芪補(bǔ)氣、益衛(wèi)固表、利水，旱蓮草養(yǎng)血止血、益陰，共為君藥。赤芍養(yǎng)陰、活血、明目，生蒲黃化瘀止血，共為臣藥；郁金活血化瘀、理氣，生地黃養(yǎng)陰生津，山藥補(bǔ)中益氣，枸杞子護(hù)眼明目，三七、藕節(jié)炭化瘀止血，共為佐藥；炙甘草益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、止血、明目之功。針刺所選三陰交益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰，足三里益氣補(bǔ)虛、通絡(luò)，睛明調(diào)氣血、消腫，攢竹明目、活血，承泣明目止淚。諸穴合用，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血明目之功。本研究中觀察組VFQ-25、中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，BCVA、總有效率高于對(duì)照組，說明養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺法治療糖尿病眼底出血能提升臨床療效，改善患者視力及生活質(zhì)量。

TNF-α 為促炎因子，CMKLR1 與配體結(jié)合，可作用于炎癥細(xì)胞因子，加重炎癥，炎癥又可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)白細(xì)胞黏附視網(wǎng)膜內(nèi)皮，損傷患者血-視網(wǎng)膜屏障[11-12]。VEGF 可增加血管通透性，破壞血-視網(wǎng)膜屏障穩(wěn)定性；PDGF-BB 是一種生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)新生血管因子產(chǎn)生，加重糖尿病眼底出血患者病情[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平低于對(duì)照組，說明養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺治療能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)視網(wǎng)膜屏障。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪中黃芪多糖、黃芪甲苷等活性成分可調(diào)節(jié)機(jī)體血糖、改善視網(wǎng)膜血管病變[14]。枸杞子中甾醇、生物堿、多糖等活性成分可減輕視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)血管生成，改善血-視網(wǎng)膜屏障，保護(hù)視力[15]。針刺可降低血糖，改善眼部眼底循環(huán)、視覺電生理，抑制細(xì)胞因子水平，減輕視網(wǎng)膜微血管病變[16]。

視野視網(wǎng)膜電圖的OPs 可反映視網(wǎng)膜血循環(huán)狀態(tài)、視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能，并在糖尿病眼底出血患者中呈高表達(dá)[17]。阻力指數(shù)、舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值是眼動(dòng)脈血流指標(biāo)。阻力指數(shù)在糖尿病眼底出血中呈高表達(dá)，舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值呈低表達(dá)。本研究中觀察組OPs、阻力指數(shù)低于對(duì)照組，舒張期血流速度峰值、收縮期血流速度峰值水平高于對(duì)照組，說明養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺治療糖尿病眼底出血能改善患者眼動(dòng)脈血流。糖尿病患者由于持續(xù)高血糖狀態(tài)，局部血液循環(huán)異常，可減少視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞，促進(jìn)微動(dòng)脈瘤形成、增厚黃斑厚度等病理過程，進(jìn)而產(chǎn)生視物模糊、視野缺損、視力下降等癥狀，加重病情[18]。觀察組眼底出血面積、黃斑厚度、視野灰度值、血管瘤體積低于對(duì)照組，說明養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺法治療糖尿病眼底出血，能改善患者眼部病理狀態(tài)。藥理研究發(fā)現(xiàn)三七中三七總皂苷成分可改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞狀態(tài)，調(diào)節(jié)眼部血流，控制眼部出血[19]。針刺所選攢竹、睛明位于眼區(qū)局部，可使經(jīng)氣直達(dá)病所，與其他穴位聯(lián)合能使針感快速傳到病變區(qū)域，促進(jìn)眼部瘀血消散及吸收。針刺治療可直接刺激病灶，疏通眼底血絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部缺血、缺氧狀態(tài)，改善患者病情[20]。

綜上所述，養(yǎng)血滋陰方聯(lián)合針刺治療糖尿病眼底出血療效確切，能夠改善患者眼動(dòng)脈血流及視力，抑制炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。