金松鶴，應(yīng)新德

1. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽(yáng)醫(yī)院兒科，浙江 平陽(yáng) 325400

2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽(yáng)醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 平陽(yáng) 325400

抽動(dòng)障礙（TD）好發(fā)于兒童，以一組或多組肌肉群不自主、反復(fù)刻板的抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)TD 患兒的患病率達(dá)6.1%左右，發(fā)病年齡多見(jiàn)于5～10 歲，且男孩發(fā)病人數(shù)多于女孩[2]。TD 的發(fā)病多與遺傳、神經(jīng)生物學(xué)、家庭壓力及免疫等相關(guān)，目前西醫(yī)治療上多應(yīng)用硫必利、阿利哌唑等作為首選藥物，然而易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、睡眠障礙等不良反應(yīng)，且停藥后病情易復(fù)發(fā)[3]。TD 屬于中醫(yī)學(xué)肝風(fēng)、抽搐、慢驚風(fēng)等范疇，病機(jī)多與肝風(fēng)密切相關(guān)，故臨床上辨證多見(jiàn)肝亢風(fēng)動(dòng)型。本研究從臟腑辨證論治，擬定天麻鉤藤飲加減，并將其應(yīng)用于肝亢風(fēng)動(dòng)型兒童TD，觀察其臨床有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4]中關(guān)于兒童TD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TD 是指一種以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神疾病，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無(wú)目的的一個(gè)部位或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)，并可伴有多動(dòng)、注意力不集中、強(qiáng)迫性動(dòng)作和思維或其他行為癥狀。抽動(dòng)障礙的起病年齡為2～12 歲，男孩明顯多于女孩。TD 主要分為3 個(gè)類型，分別為短暫性抽動(dòng)障礙（TTD）、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙（CTD）、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（TS）。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙（修訂）》[5]辨證為肝亢風(fēng)動(dòng)型。主癥：抽動(dòng)以頭面部為主，伴有搖頭聳肩或口出穢語(yǔ)；次癥：面紅目赤，頭痛眩暈，煩躁易怒，脅下脹滿，好動(dòng)難靜，大便秘，小便黃赤，舌紅苔白或薄黃，脈弦有力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡3～18 歲；符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；近1 個(gè)月內(nèi)患兒未進(jìn)行相關(guān)治療；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）和睡眠障礙等；伴有精神系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料選取2020 年3 月—2023 年3 月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽(yáng)醫(yī)院診治的62 例肝亢風(fēng)動(dòng)型TD 患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各31 例。對(duì)照組男19 例，女12 例；年齡4～12 歲，平均（9.59±2.41）歲； 病程 11～44 個(gè)月， 平均（27.11±4.81）個(gè)月；抽動(dòng)障礙類型：TTD 6 例，CTD 20 例，TS 5 例；耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度分布：輕度10 例，中度20 例，重度1 例。觀察組男19 例，女12 例；年齡4～13 歲，平均（9.61±2.44）歲；病程12～45 個(gè)月，平均（26.97±4.78）個(gè)月；抽動(dòng)障礙類型：TTD 6 例，CTD 19 例，TS 6 例；嚴(yán)重程度分布：輕度11 例，中度20 例，重度0 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（LW-2023-34）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予以健康宣教、耳穴壓豆基礎(chǔ)治療，并口服鹽酸硫必利片（江蘇恩華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025477），服藥劑量依據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度及體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整（起始劑量為0.15～0.3 g/d，分3 次進(jìn)行服用，后逐漸增加劑量至0.3～0.6 g/d）。4 周為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲加減。處方：天麻6～15 g，鉤藤（后下）6～15 g，石決明（先煎）10～30 g，白芍10～30 g，菊花6～10 g，桑葉6～10 g，牡蠣（先煎）10～30 g，龍骨（先煎）10～30 g，枳殼6～10 g，僵蠶6～10 g，全蝎2～5 g，甘草3～6 g。藥物加減：皺眉、眨眼加木賊、蒺藜；咧嘴加白附子；聳肩加地骨皮、葛根；四肢抖動(dòng)加雞血藤、懷牛膝；易情緒緊張加大棗、浮小麥；易脾氣急躁加青皮、龍膽草。每天1 劑，水煎取汁200 mL，分早晚2 次溫服。4 周為1 個(gè)療程，中藥連續(xù)服用2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參考《兒童抽動(dòng)障礙中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[6]，分別于治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。主要癥狀包括發(fā)聲和運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，按嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6 分；次要癥狀包括抽動(dòng)是否頻繁有力、是否脾氣急躁、是否面紅目赤、是否頭暈頭痛、是否多動(dòng)難靜、是否舌紅、是否苔黃、是否脈弦或滑數(shù)8 項(xiàng)，按照有無(wú)分別計(jì)1、0 分，分值越高則臨床癥狀越嚴(yán)重。②耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）[7]。以YGTSS評(píng)分對(duì)患兒的發(fā)聲性或運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，其中抽動(dòng)的類型、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性、干擾分別賦0～5 分；缺損率積分主要通過(guò)評(píng)估患兒的自尊、社交、學(xué)習(xí)和家庭生活等，按照帶來(lái)困難程度（未、一點(diǎn)、少量、明顯、嚴(yán)重和極大）分別計(jì)（0、10、20、30、40、50）分，分值越高則臨床癥狀越嚴(yán)重。③臨床療效。④安全性。檢查患兒在服藥期間的血尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能，觀察是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)YGTSS 積分改善率制定療效標(biāo)準(zhǔn)。YGTSS 改善率=（治療前YGTSS 積分-治療后YGTSS 積分）/治療前YGTSS 積分×100%。臨床控制：患兒發(fā)作完全緩解（或偶爾出現(xiàn)輕度發(fā)作，但無(wú)需用藥即可緩解），YGTSS 評(píng)分減分率＞95%；顯效：患兒發(fā)作明顯減輕，75%＜YGTSS 評(píng)分減分率≤95%；有效：患兒癥狀有所減輕，50%＜YGTSS 評(píng)分減分率≤75%；無(wú)效：患兒癥狀無(wú)改善或加重，YGTSS 評(píng)分減分率≤50%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組總有效率為93.55%，高于對(duì)照組77.42%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

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4.4 2 組治療前后YGTSS 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組YGTSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組YGTSS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組YGTSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后YGTSS 評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后YGTSS 評(píng)分比較（）分

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4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%，對(duì)照組為12.90%，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

TD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、心理因素和神經(jīng)生化因素等多項(xiàng)因素綜合作用相關(guān)，機(jī)制可能涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡。目前，治療上的藥物包括選擇性D2 多巴胺受體拮抗劑、抗癲癇藥物、抗精神病藥物等，服用此類藥物易導(dǎo)致惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)。

TD 屬于中醫(yī)學(xué)肝風(fēng)、抽搐、慢驚風(fēng)范疇。中醫(yī)認(rèn)為兒童因其特殊的生理特性而導(dǎo)致其發(fā)病特點(diǎn)異于成人，即小兒先天心、肝有余，肺、脾、腎不足，該病病位以肝為主，涉及肺、脾，風(fēng)、痰、火、瘀為其病理因素，肝亢風(fēng)動(dòng)為其病機(jī)核心。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，且體陰而用陽(yáng)，而當(dāng)今社會(huì)的兒童多過(guò)于寵溺，一旦生活中稍微不遂其愿，易導(dǎo)致肝郁不舒、條達(dá)失司，肝氣化火煽風(fēng)、氣機(jī)逆亂，抽動(dòng)癥狀逐漸顯露。臨床治療此類肝亢風(fēng)動(dòng)時(shí)，多選用天麻鉤藤飲治療。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分和YGTSS總評(píng)分低于對(duì)照組，且不良反應(yīng)與單獨(dú)服用鹽酸硫必利片比較無(wú)差異。提示天麻鉤藤飲加減方和鹽酸硫必利片在一定程度上均能夠改善肝亢風(fēng)動(dòng)型TD 患兒的臨床癥狀。

天麻鉤藤飲加減方中君藥為天麻、鉤藤，天麻主要用于四肢攣急和風(fēng)癇驚風(fēng)的治療，其有效成分天麻素具有鎮(zhèn)靜催眠、抗氧化、抗癲癇和增強(qiáng)免疫力等藥理作用，從而緩解抽動(dòng)癥狀[8]。鉤藤具有熄風(fēng)止痙及清熱平肝的功效，其有效成分能夠阻滯神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，從而緩解抽動(dòng)癥狀[9]。石決明富含多種微量元素和氨基酸，能夠有效減輕因缺乏微量元素導(dǎo)致的抽動(dòng)癥狀[10]，石決明起到助天麻、鉤藤之功效，為臣藥，用于治療肝陽(yáng)上亢所致眩暈、頭痛、視物模糊不清等癥狀。白芍、枳殼、菊花、桑葉、牡蠣、龍骨、僵蠶、全蝎為佐藥。白芍、枳殼能夠抗抑郁并有效改善焦慮情緒[11-12]；菊花、桑葉能夠有效改善眼部的抽動(dòng)癥狀[13]；牡蠣、龍骨、僵蠶和全蝎等能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性[14-15]，進(jìn)而改善抽動(dòng)癥狀。甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功效。

綜上所述，天麻鉤藤飲加減能夠顯著改善肝亢風(fēng)動(dòng)型TD 患兒的臨床癥狀，提高治療效果，且安全性較高。