蔡惠芳
龍游縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 龍游 324400
慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸系統(tǒng)常見疾病之一,以不完全可逆氣流受限為主要特征,呈反復(fù)發(fā)作性及進(jìn)行性發(fā)展,具有較高的致病率、致殘率及致死率[1]。而COPD 急性加重期患者以痰液增加、呼吸困難及膿性痰為主要臨床特征[2]。呼吸衰竭為COPD 常見合并癥,可加重COPD 呼吸困難癥狀,或威脅患者生命安全。無創(chuàng)正壓通氣在COPD 急性加重期合并呼吸衰竭中取得一定治療效果,可有效改善患者通氣;但少數(shù)患者治療期間仍需接受氣管插管,進(jìn)而增加其生理及心理痛苦。COPD 急性加重期合并呼吸衰竭屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇。因久病耗傷肺氣,痰瘀積于肺,肺、腎、脾漸損,外邪誘發(fā)致疾病反復(fù)發(fā)作,故以清熱化痰、止咳理氣為主要治療原則。清氣化痰湯原方出自《醫(yī)方考》,原為治療痰熱咳嗽而設(shè)。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),抓住火熱犯肺,灼津化痰,痰熱壅肺,氣機(jī)不利的病因病機(jī),在原方基礎(chǔ)上加味用藥,觀察加味清氣化痰湯配合無創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者的臨床療效,報(bào)道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾?。–OPD)診治規(guī)范(草案)》[3]中COPD 急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)支氣管舒張劑治療后第1 秒用力呼氣容積(FVE1)/用力肺活量(FVC)<70%;短期內(nèi)咳嗽咳痰、痰量增加、呼吸困難、喘息加重、膿性痰等癥狀明顯加重;病情變化超過自然病程變化程度;靜息狀態(tài)可見海平面吸空氣時(shí)伴或不伴動(dòng)脈血CO2增加;肺功能檢查可見阻塞性通氣功能障礙。
1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011 版)》[4]中肺脹痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見:咳嗽或喘息,痰多色黃或白黏,咳痰不爽,胸悶,發(fā)熱或口渴,喜冷飲,大便干;舌質(zhì)紅,苔黃膩;脈滑數(shù)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)滿足上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn);40 歲<年齡<80 歲;患者對(duì)本研究知情并自愿配合研究。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)生存期<3 個(gè)月;伴大量氣道膿性分泌物、嚴(yán)重持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)改變;患者病情危重需轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療;伴感染、意識(shí)障礙、循環(huán)功能障礙、腫瘤及肺部原發(fā)性疾??;臨床資料不全,治療依從性差。
1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)中斷治療或治療期間使用其他影響療效觀察的藥物;治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療;無法堅(jiān)持完成該治療方案;納入后與納入標(biāo)準(zhǔn)不符或未按治療方案接受治療。
1.6 一般資料選取2019 年6 月—2022 年6 月龍游縣人民醫(yī)院收治的130 例COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者,以隨機(jī)簡(jiǎn)單化法分為治療組65 例與對(duì)照組65 例。治療組男38 例,女27 例;年齡45~72 歲,平均(56.27±8.46)歲;COPD 病程3~24 年,平均(12.03±3.94)年;急性發(fā)作期病程4~22 h,平均(12.86±3.24)h。對(duì)照組男41 例,女24 例;年齡46~75 歲,平均(57.35±9.21)歲;COPD 病程5~26 年,平均(13.58±3.57)年;急性發(fā)作期病程4~24 h,平均(13.27±3.06)h。2 組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
2 組入院后均給予基礎(chǔ)治療,包括抗感染、止咳化痰、平喘、利尿及糾正酸堿平衡等。
2.1 對(duì)照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療。采用飛利浦V60 雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī),通過機(jī)器面罩吸氧通氣,參數(shù)設(shè)置[通氣模式:S/T;氧流量:3~5 L/min;初始?jí)毫Γ?~8 cm H2O,動(dòng)脈血氧飽和度>90% 或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),呼吸頻率:12~18 次/min;呼氣壓力:4~6 cm H2O],可根據(jù)患者病情變化調(diào)整參數(shù),通氣時(shí)間每次2~4 h,每周2~3 次。
2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味清氣化痰湯治療。處方:瓜蔞皮30 g,法半夏、黃芩、茯苓、苦杏仁、陳皮各15 g,膽南星、枳實(shí)、桃仁、大黃、全蝎、桑白皮各10 g,蜈蚣5 g。隨癥加減:發(fā)熱口渴者加魚腥草、石膏、知母各30 g;痰黏稠不易咯出者加浙貝母10 g,百合、沙參各12 g;便秘者加火麻仁15 g,酒大黃9 g。上藥每天1 劑,取水1 200 mL 常規(guī)煎煮30 min 至300 mL,分早晚2 次溫服。
2 組治療期間禁煙酒、辛辣、刺激類食物。以1 周為1 個(gè)療程,共治療2 個(gè)療程。
3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療2 個(gè)療程后評(píng)價(jià)。②肺功能。采用DZ08-FGC-A+型便攜式肺功能測(cè)試儀檢測(cè)2 組治療前后FVC、FEV1、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)。③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。采用GEMP Premier 4000 型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)2 組治療前后動(dòng)脈血pH 值、PaO2及二氧化碳分壓(PaCO2)。④血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后血清MCP-1、sTREM-1 水平,試劑盒由天津曠博同生生物技術(shù)有限公司提供。
3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()描述,2 組間對(duì)比行成組樣本t檢驗(yàn),2 組治療前后對(duì)比行配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)描述,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[3]擬定。顯效:喘息、呼吸困難及咳嗽咳痰等癥狀消失,雙肺聽診可聞及喘鳴音減少,動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常;有效:上述癥狀有所緩解,雙肺聽診可聞及喘鳴音稍減少,動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善,但未恢復(fù)正常;無效:上述癥狀無緩解或加重,雙肺聽診聞及喘鳴音較治療前無改善,動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)未改善??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率96.92%,高于對(duì)照組87.69%(P<0.05)。
表1 2 組臨床療效比較例(%)
4.3 2 組治療前后FEV1、FVC、FEV1% 比較見表2。治療前,2 組FEV1、FVC、FEV1%比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組FEV1、FVC、FEV1% 均升高(P<0.05),且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 2 組治療前后FEV1、FVC、FEV1%比較()
表2 2 組治療前后FEV1、FVC、FEV1%比較()
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組治療后比較,P<0.05
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4.4 2 組治療前后動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2 比較見表3。治療前,2 組動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組動(dòng)脈血pH、PaO2升高(P<0.05),PaCO2降低(P<0.05),且治療組PaO2高于對(duì)照組(P<0.05),PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)。
表3 2 組治療前后動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2比較()
表3 2 組治療前后動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2比較()
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組治療后比較,P<0.05
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4.5 2 組治療前后血清MCP-1、sTREM-1 水平比較見表4。治療前,2 組血清MCP-1、sTREM-1水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組血清MCP-1、sTREM-1 水平均降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 2 組治療前后血清MCP-1、sTREM-1 水平比較()
表4 2 組治療前后血清MCP-1、sTREM-1 水平比較()
注:①與本組治療前比較,P<0.05;②與對(duì)照組治療后比較,P<0.05
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COPD 患者多伴有通氣功能障礙、氣流阻塞及呼吸肌疲勞等癥,而肺功能為持續(xù)性損傷狀態(tài),易發(fā)生高碳酸血癥、低氧血癥等,誘發(fā)呼吸衰竭,威脅患者生命安全[5]。無創(chuàng)正壓通氣為臨床治療COPD 急性加重期合并呼吸衰竭的主要方式,正壓通氣可改善患者氣道與彈性阻力,以調(diào)節(jié)換氣與通氣功能,減少吸氣做功,有效恢復(fù)呼吸肌。但因少數(shù)患者存在幽閉恐怖綜合征或?qū)γ嬲执嬖诓贿m感,故治療期間易產(chǎn)生緊張感,加快呼吸頻率,無法耐受呼吸機(jī)治療,進(jìn)而影響治療效果[6]。
COPD 急性加重期合并呼吸衰竭屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病多因機(jī)體受外邪入侵,表邪未解,入里化熱,熱傷肺絡(luò),煉液為痰或素有伏痰,致痰熱壅肺,肺氣壅實(shí),肺失宣降,肺氣上逆致喘息。從中醫(yī)角度分析,“肺與大腸相表里”,肺不降則大腸腑氣不通,失于傳導(dǎo),致濁氣上逆乘肺,肺宣發(fā)肅降失常,而致COPD 急性期病情加重。故治療以清熱化痰、止咳理氣為主。本研究所用清氣化痰湯源于《醫(yī)方考》,為COPD 中醫(yī)指南推薦方劑。方中君以膽南星、瓜蔞皮,兩藥均有清熱化痰之效,瓜蔞皮兼通腑瀉肺熱。臣以法半夏、黃芩,半夏辛溫,黃芩苦寒,兩藥配伍,相輔相成,可清熱降火、化痰散結(jié),并助君藥清熱降痰。茯苓滲濕健脾,苦杏仁宣肺利氣、止咳,陳皮理氣,枳實(shí)下氣寬中,與陳皮配伍,達(dá)“降火必先順氣、治痰先治氣”的目的,桃仁止咳平喘,桑白皮瀉肺平喘,大黃通腑瀉熱。因痰阻日久致氣滯血瘀,血行不暢,故加全蝎、蜈蚣以走竄入絡(luò),祛肺經(jīng)伏邪,達(dá)降逆平喘之效,且能疏通血脈瘀痹與氣道壅塞,上述諸藥配伍為方中佐使藥。同時(shí)魚腥草清熱解毒,石膏、知母清熱瀉火,共用以清肺瀉火;浙貝母清熱化痰、散結(jié),百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺,沙參潤(rùn)肺化痰,共用滋陰化痰散結(jié);火麻仁潤(rùn)燥滑腸,酒大黃瀉熱通便,共用通便祛熱,治便秘。諸藥合用,有理氣止咳、清熱化痰的功效,適用于治療COPD 急性加重期合并呼吸衰竭痰熱壅肺證。現(xiàn)代藥理研究表明,瓜蔞皮中的氨基酸有良好的祛痰效果[7]。半夏中的總游離有機(jī)酸可止咳祛痰[8]。黃芩中的黃芩苷可降低血清白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α 等致熱細(xì)胞因子水平,以達(dá)解熱作用[9]。茯苓中的三萜化合物及茯苓提取物可有效抑制組織型纖維酶原激活劑引發(fā)的雌鼠炎癥反應(yīng)[10]??嘈尤手械目嘈尤受赵谙孪辣荒c道微生物酶分解,產(chǎn)生微量氫氰酸,對(duì)呼吸中樞有鎮(zhèn)靜效果,以鎮(zhèn)咳平喘[11]。陳皮中的揮發(fā)油可擴(kuò)張支氣管,達(dá)到祛痰平喘的作用[12]。膽南星中的皂苷可刺激胃黏膜,反射性引發(fā)支氣管及氣管分泌增多,達(dá)到祛痰作用[13]。枳實(shí)中的檸檬烯有明顯的祛痰鎮(zhèn)咳作用[14]。桃仁中的水提物對(duì)炎癥初期有較強(qiáng)的抗?jié)B出力,對(duì)大鼠試驗(yàn)性足跎腫脹有明顯抑制效果[15]。大黃中的大黃酸可抑制巨噬細(xì)胞脂類炎性介質(zhì)活化,達(dá)到一定的抗炎效果[16]。全蝎可減少支氣管壁與平滑肌厚度,有效抑制膠原纖維增生,改善或緩解氣道重塑,達(dá)到平喘作用[17]。桑白皮中的活性成分氯仿和醇提取物有顯著的鎮(zhèn)咳平喘作用[18]。蜈蚣中的水提物對(duì)巴豆油所致的耳廓腫脹有顯著抑制效果[19]。
本研究結(jié)果顯示,治療后,治療組總有效率高于對(duì)照組,治療組FEV1、FVC、FEV1% 均高于對(duì)照組,提示加味清氣化痰湯配合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者可提高臨床療效,改善肺功能。分析原因?yàn)镃OPD 為慢性全身性炎癥氣道類疾病,機(jī)體吸入有害氣體或顆粒致肺內(nèi)氧化應(yīng)激、肺部炎性反應(yīng),進(jìn)而影響肺功能[20]。清氣化痰湯與無創(chuàng)正壓通氣治療機(jī)制不同,二者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同效果,以改善患者病理癥狀,進(jìn)而改善其肺功能,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組PaO2高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組。分析原因?yàn)镃OPD 呼吸力學(xué)異常發(fā)生缺氧,加重病情,患者呼吸困難時(shí)無法完全呼出肺部氣體,致下次呼吸循環(huán)時(shí)出現(xiàn)氣體滯留,使血液內(nèi)CO2水平上升,pH 下降[21]。無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)患者可感受到吸氣時(shí)存在一定的壓力支持以增加吸氣動(dòng)力與潮氣量,通過適量的通氣量以增加肺泡通氣,PaCO2降低,pH恢復(fù);同時(shí)配合清氣化痰湯改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥,可有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。血清MCP-1為重要趨化因子,可作為COPD 患者炎癥性標(biāo)志物之一,與氣流受限及氣道炎癥存在一定關(guān)系[22]。而COPD 急性加重期患者血清sTREM-1 水平上升,多與患者機(jī)體肺功能損傷存在一定關(guān)系。COPD 穩(wěn)定期患者血清sTREM-1 水平上升,表明對(duì)疾病早期有一定預(yù)判作用,故血清MCP-1、sTREM-1 可有效反映COPD 急性加重期合并呼吸衰竭患者全身炎癥變化[23]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組MCP-1、sTREM-1 水平均低于對(duì)照組,分析原因?yàn)檠錗CP-1、sTREM-1 在COPD 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中均具有重要的意義。清氣化痰湯對(duì)炎癥浸潤(rùn)有抑制作用,可減輕氣道黏膜細(xì)胞損傷,配合無創(chuàng)正壓通氣以緩解氣道平滑肌痙攣,促進(jìn)氣道細(xì)胞功能恢復(fù)正常,以此改善機(jī)體炎癥反應(yīng)。
綜上所述,加味清氣化痰湯配合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 急性加重期合并呼吸衰竭可提高臨床療效,改善肺功能與動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),減輕炎性反應(yīng)。