王淑萍 李凌霄

甘肅省武威市涼州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 武威 733000

慢性腎衰竭與心衰存在密切聯(lián)系，慢性腎衰竭患者由于腎臟功能減退，無(wú)法有效排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和水分，導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。這些異常狀態(tài)會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成明顯影響，進(jìn)而引發(fā)或加重心衰，在合并心衰時(shí)，應(yīng)對(duì)難度增加。連續(xù)性腎臟替代治療是一種用于嚴(yán)重腎功能障礙的血液凈化技術(shù)，通過(guò)持續(xù)進(jìn)行超濾，可以較為穩(wěn)定地控制體內(nèi)的液體平衡[1]。對(duì)于心衰患者，精確的液體管理可以減輕心臟負(fù)荷，有助于維持循環(huán)穩(wěn)定和心功能。同時(shí)，連續(xù)性腎臟替代治療溶質(zhì)清除速率較低，可避免強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)變化和電解質(zhì)紊亂，利于心衰控制。本研究對(duì)慢性腎衰竭并心衰的患者采用連續(xù)性腎臟替代治療方案，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武威市涼州醫(yī)院（本院）2022 年1 月至2023 年1 月收治的慢性腎衰竭并心衰患者80 例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡48 ～69 歲，平均（51.73±2.49）歲；病程1 ～9 個(gè)月，平均（5.37±1.08）個(gè)月。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡46 ～68 歲，平均（51.69±2.52）歲；病程1～8個(gè)月，平均（5.35±1.12）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心衰符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②思維清晰，具備自主溝通能力；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征者；②肝功能嚴(yán)重受損者?；颊呔鶎?duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行超聲、血壓等檢查，確保血管通路正常，經(jīng)靜脈穿刺實(shí)施深靜脈置管，以將靜脈血液自體內(nèi)引出。

對(duì)照組采用血液透析治療方案。使用血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯，型號(hào)：Fx80），每次開(kāi)展4 h 透析治療，在透析期間，取低分子肝素1000 ～3000 U抗凝，且結(jié)合個(gè)體情況調(diào)整藥物，使血流量保持于180 ～260 ml/min，將透析液流量設(shè)置為500 ml/min，完成透析后0.5 h，停用肝素。

觀察組運(yùn)用連續(xù)性腎臟替代治療方案。使用連續(xù)性腎臟替代機(jī)（德貝朗，型號(hào)：710200R），調(diào)整為連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)模式，在開(kāi)展透析期間取低分子肝素1000 ～3000 U 抗凝，結(jié)合個(gè)體情況追加用藥，使血流量保持在120 ～200 ml/min，透析液流量設(shè)置為1000 ml/h。同時(shí)，將置換液前置流量調(diào)整至2000 ml/h，置換液后置流量調(diào)整至1000 ml/h，超濾量調(diào)整至50 ～500 ml/h，其中，結(jié)合個(gè)體情況，對(duì)超濾量增減。若經(jīng)檢查存在出血征象，低分子肝素藥物使用劑量可適當(dāng)減少，在必要時(shí)，也可做停用處理。若患者存在凝血異常，可采取無(wú)肝素透析的方式。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療有效率：依照療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，雙肺干濕啰音、呼吸急促、心悸等癥狀經(jīng)觀測(cè)徹底消失或明顯改善，可從端坐位調(diào)整至平臥或半臥位，經(jīng)評(píng)估心功能，呈Ⅱ級(jí)改善為顯效；上述癥狀經(jīng)觀測(cè)有所改善，經(jīng)評(píng)估心功能，呈Ⅰ級(jí)改善情形為有效；所獲效果未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)水平為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腎功能：治療前后，檢測(cè)腎功能指標(biāo)即尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、半胱氨酸蛋白酶（cystatin C，Cys-C）并比較。③心功能指標(biāo)：治療前后，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（ventricular end-systolic diameter，LVESD）。④炎癥因子指標(biāo)：治療前后，檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）并比較；⑤不良反應(yīng)：包括低血壓、循環(huán)失衡、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組總有效率為97.50%，高于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組BUN、Scr、Cys-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組BUN、Scr、Cys-C 均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注 BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；Cys-C：半胱氨酸蛋白酶

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2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組LVEF 均升高，LVEDD、LVESD 均降低，且觀察組LVEF 高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

注 LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑

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2.4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

治療前，兩組CRP、IL-6、PCT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6、PCT均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注 CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；PCT：降鈣素原

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2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療是一種通過(guò)連續(xù)、持續(xù)地代替腎臟進(jìn)行血液濾過(guò)和修正電解質(zhì)、酸堿平衡的方案[5]。對(duì)于慢性腎衰竭合并心衰的患者，該方案作用機(jī)制如下，①濾除尿毒素和液體：慢性腎衰竭會(huì)導(dǎo)致尿毒物質(zhì)積蓄，這些物質(zhì)在高濃度下對(duì)心臟產(chǎn)生負(fù)荷，加重心衰的發(fā)生[6-7]。連續(xù)性腎臟替代治療可通過(guò)連續(xù)地濾除血液中尿毒素和多余液體，糾正心衰。②改善液體和電解質(zhì)平衡：慢性腎衰竭導(dǎo)致水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，增加心臟的負(fù)荷。連續(xù)性腎臟替代治療通過(guò)連續(xù)排除多余的液體和調(diào)整電解質(zhì)濃度，有助于糾正體內(nèi)的液體和電解質(zhì)平衡紊亂，減輕心臟的負(fù)荷[8-9]。③維持酸堿平衡：慢性腎衰竭會(huì)導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，影響心臟和其他器官的功能[10-11]。連續(xù)性腎臟替代治療可以調(diào)整酸堿平衡，糾正代謝性酸中毒或堿中毒，減輕心衰程度[12-13]。④控制體內(nèi)炎癥反應(yīng)：慢性腎衰竭合并心衰的患者體內(nèi)常伴有炎癥反應(yīng)的增加，這種炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心臟的損傷[14-15]。連續(xù)性腎臟替代治療可以濾除體內(nèi)的炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子等物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，降低心臟受損的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率更高，腎功能、心功能改善優(yōu)于對(duì)照組，炎癥因子低于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)連續(xù)性腎臟替代治療在提高總有效率，增強(qiáng)心、腎功能，保障臨床安全性方面的作用。洪明[7]研究也證實(shí)相較普通血液透析，連續(xù)性腎臟替代治療在改善心、腎功能方面更具優(yōu)勢(shì)。分析原因：相較間歇性的透析治療，連續(xù)性腎臟替代是一種持續(xù)性的治療方法，可以更加穩(wěn)定地控制液體和電解質(zhì)平衡，減少對(duì)心臟的沖擊。由于連續(xù)性腎臟替代治療是連續(xù)進(jìn)行的，相對(duì)于間歇性透析來(lái)說(shuō)，每次治療的體液和電解質(zhì)變化幅度較小，對(duì)血壓和循環(huán)穩(wěn)定的要求較低，更適合心衰患者，能夠更好地維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。連續(xù)性腎臟替代治療可以根據(jù)患者的具體情況和需要進(jìn)行個(gè)性化的治療調(diào)整參數(shù)，如濾過(guò)速率、置換配方等，以盡可能地滿足患者的需求。

綜上所述，慢性腎衰竭并心衰患者采用連續(xù)性腎臟替代治療方案可提高總有效率，改善心、腎功能，降低炎癥反應(yīng)，且具有更高安全性。