栗若泰 趙建華 張世云

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南省老年性癡呆神經(jīng)修復(fù)國際聯(lián)合實驗室，河南 衛(wèi)輝 453100

慢性心力衰竭是一種進行性病變，即使心肌處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，病情發(fā)展仍不斷進展，是心血管疾病患者病死的主要原因[1]。慢性心力衰竭患者常合并心房顫動，而心房顫動是老年人最常見的持續(xù)性心律失常，其在慢性心力衰竭人群中的發(fā)病率高達25%～40%，永久性心房顫動是指醫(yī)生根據(jù)患者病情放棄轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或放棄維持竇性心律[2]。慢性心力衰竭與永久性心房顫動相互影響，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。有研究報道，慢性心力衰竭與永久性心房顫動均與認知功能障礙有關(guān)，慢性心力衰竭與永久性心房顫動患者均可通過影響心臟功能導(dǎo)致腦灌注量減少，使腦細胞代謝活動減少，引起認知功能損害[3]。心房顫動血栓發(fā)生危險度（atrial fibrillation recurrence risk score，CHA2DS2-VASc）評分是評價心房顫動患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險的常用工具，與神經(jīng)功能損傷有關(guān)[4]。此外，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低可導(dǎo)致腦血流灌注降低，影響大腦中動脈血流速度，進而影響認知功能[5]。本研究將CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合LVEF 用于預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的價值，以期為預(yù)防慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月至2021 年12 月鄭州市中心醫(yī)院收治的299 例慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者的資料，其中男173 例，女126 例，年齡50 ～91 歲，平均（70.71±9.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合永久性心房顫動和慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；慢性心力衰竭病程≥3 個月；資料完整；病情穩(wěn)定，可配合認知評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全；合并惡性腫瘤；合并老年癡呆、抑郁等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；入選前3 個月有內(nèi)急性心肌梗死病史；合并腦外傷、有顱腦手術(shù)史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會免除審查。

1.2 方法

認知功能障礙評定：采用中文版蒙特利爾認知評估量表評定患者認知功能，總分30 分，總分<26分評定為認知功能障礙，而總分≥26 分則評定為認知功能正常[7]。

收集認知功能障礙組和認知功能正常組患者性別、年齡、受教育程度、吸煙史、糖尿病、腦卒中、美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級、高血壓、收縮壓、心率、地高辛治療、口服抗凝藥物治療、LVEF、N 端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NTproBNP）、CHA2DS2-VASc 評分等資料，其中，CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)包括年齡、心衰史、高血壓、糖尿病、腦卒中、血管疾病、性別等因素，總分9分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)性分析慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者CHA2DS2-VASc 評分與LVEF 的關(guān)系，以logistic 回歸分析探討其影響因素，并繪制ROC 曲線。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

認知功能障礙組患者性別、受教育程度、吸煙史、糖尿病、腦卒中、NYHA 分級構(gòu)成比與認知功能正常組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。認知功能障礙組患者年齡、CHA2DS2-VASc、NTproBNP評分均高于認知功能正常組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；認知功能障礙組患者收縮壓、LVEF均低于認知功能正常組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 影響慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素分析

將性別（男=0，女=1）、年齡（實測值）、受教育程度（未接受教育=0，小學(xué)=1，初中=2，高中=3，大專及以上=4）、吸煙史（無=0，有=1）、糖尿?。ǚ?0，是=1）、腦卒中（否=0，是=1）、NYHA 分級（Ⅰ級=0，Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、收縮壓（實測值）、LVEF（實測值）、NTproBNP（實測值）、CHA2DS2-VASc 評分（實測值）作為自變量，對其進行賦值，以是否發(fā)生認知功能障礙（否=0，是=1）為因變量，進行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、受教育程度、LVEF、NTproBNP、CHA2DS2-VASc 評分均是影響慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素（P< 0.05），見表2。

表2 logistic多因素分析

2.3 慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分與LVEF的關(guān)系分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者CHA2DS2-VASc 評分與LVEF呈負相關(guān)（r=-0.417，P=0.000）。

2.4 CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合LVEF預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的價值分析

ROC 分析結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc 評分、LVEF 預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的最佳截斷值分別為4 分和43%，二者聯(lián)合的敏感度、特異度和AUC分別為82.43%，96.03%和0.930，見圖1、表3。

圖1 CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合LVEF 預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的ROC

表3 CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合LVEF預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的價值分析

3 討論

慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知障礙后會增加再住院風(fēng)險，且5 年內(nèi)病死率增加5 倍。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者心功能異常變化引起大腦灌注減少，進而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)顳葉萎縮以及腦細胞代謝降低等病理變化，使神經(jīng)元和神經(jīng)細胞缺血、缺氧，導(dǎo)致患者執(zhí)行功能、語言、情感異常，影響患者認知功能[9]。

本研究中，年齡、受教育程度、LVEF、NTproBNP、CHA2DS2-VASc 評分均是影響慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙多發(fā)于老年群體，高齡患者認知功能障礙發(fā)病率是60 ～70 歲老年人的3 倍，這可能與多巴胺遞質(zhì)有效性逐漸降低引起注意力和記憶力下降有關(guān)[10]。受教育過程中認知能力不斷增加，長期腦力活動可增加腦神經(jīng)細胞興奮性，而受教育程度較低者神經(jīng)元常處于靜息狀態(tài)，且耐受社會不利因素的能力較弱[11]。NTproBNP 水平越高表示心室擴張與壓力負荷越大，且心功能分級越高[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，LVEF 降低后顳葉、海馬、額葉病理改變均與認知功能障礙有關(guān)[13]。CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)包括年齡、心衰史、高血壓、糖尿病、腦卒中、血管疾病、性別等多種因素，組成因素中多數(shù)均與認知功能障礙有關(guān)，通過綜合評定，能夠更加準(zhǔn)確地反映患者認知功能損傷情況[14]。Militaru等[15]研究報道，高血壓房顫患者認知功能障礙與者CHA2DS2-VASc 評分有關(guān)，與本研究結(jié)果相符。國小麗等[16]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF 是影響老年慢性心力衰竭合并高血壓患者認知功能的獨立危險因素。本研究中，慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者CHA2DS2-VASc 評分與LVEF 呈負相關(guān)，ROC 分析顯示，CHA2DS2-VASc 評分聯(lián)合LVEF 預(yù)測慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的敏感度、特異度和AUC 分別為82.43%、96.03%和0.930。CHA2DS2-VASc 評分和LVEF 臨床檢測方便快捷，可重復(fù)性強，可通過動態(tài)監(jiān)測記錄CHA2DS2-VASc評分和LVEF 變化，并通過聯(lián)合預(yù)測提高評估價值，對于降低慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者認知功能障礙發(fā)生風(fēng)險具有重要參考價值。

本研究也有一定局限性，僅納入299 例患者，樣本量有限，統(tǒng)計效能較低，仍需納入大量患者并開展多中心研究，證實研究結(jié)果。

綜上所述，LVEF 和CHA2DS2-VASc 評分均是影響慢性心力衰竭合并永久性心房顫動患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素，二者均可作為預(yù)測患者發(fā)生認知功能障礙的參考指標(biāo)，且聯(lián)合預(yù)測的價值更高。