敖 平 張玉霖 朱 麗 羅 藝 陳 聰 俞梅美 修志剛

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院放射科，四川 成都 610100；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院超聲科，四川 成都 610100

肋骨骨折在臨床中較為常見，以外傷性多見，多由各種外來暴力造成[1-3]。既往對肋骨骨折多采用X 線平片檢查，由于重疊影干擾，存在較高的漏診率，同時X 線平片無法對合并存在的其他臟器損傷進(jìn)行評估[3-4]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）采用容積掃描，圖像無重疊干擾，掃描速度快，可同時觀察心肺膈等臟器損傷情況，已逐步成為胸部外傷首選的檢查方法[3-6]。MSCT 可進(jìn)行多平面重建（multiplane reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等圖像后處理，改善肋骨的顯示狀態(tài)，以薄層軸位CT 圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合MPR、VR圖像綜合觀察，能提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確性[5-8]，本文旨在探討MPR、VR 兩種重建技術(shù)對外傷性肋骨骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院2022年1—10 月就診的90 例外傷性肋骨骨折患者的臨床資料，其中男57 例，女33 例，年齡17 ～76 歲，平均（45.01±14.51）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部外傷史；傷后48 h 內(nèi)完成初次CT 檢查；有3 個月內(nèi)CT 復(fù)查資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像偽影干擾明顯，后處理效果差；嚴(yán)重肋骨畸形；肋骨腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備及掃描參數(shù) 檢查儀器為GE 公司64 層螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mAs，層厚、層距5 mm?；颊哐雠P，雙手上舉或置于身體兩旁，屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍包含全部肋骨，原始圖像數(shù)據(jù)采用1.25 mm 層厚薄層重建。

1.2.2 診斷方法 由2 名經(jīng)驗豐富的放射科主治醫(yī)師，以薄層軸位CT 圖像為基礎(chǔ)，分別結(jié)合MPR 及VR 后處理圖像進(jìn)行獨立閱片診斷，觀察并記錄有無骨折，骨折位置、骨折斷端錯位等情況，診斷意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.3 骨折分類、診斷金標(biāo)準(zhǔn) ①錯位骨折：骨折斷端有成角、嵌插、錯位、分離等；②無錯位骨折：骨折斷端無移位的裂縫骨折或一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、輕微凹陷、隆起。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：以兩位放射科副主任醫(yī)師在肋骨人工智能診斷軟件輔助下進(jìn)行診斷，意見不一致時以傷后3 ～8 周復(fù)查發(fā)現(xiàn)存疑骨折處骨痂生長或密度增高為診斷骨折標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 診斷結(jié)果判定指標(biāo) 采用敏感度、漏診率、誤診率等作為診斷結(jié)果判定指標(biāo)。①敏感度=真陽性數(shù)/實際骨折數(shù)×100%；②漏診率=漏診數(shù)/實際骨折數(shù)×100%；③誤診率=誤診數(shù)/（真陽性骨折數(shù)+假陽性骨折數(shù)）×100%（注：因本研究無法計數(shù)真陰性，故誤診率以此方法計算）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷敏感度、漏診率及誤診率比較

90 例患者共有外傷性肋骨骨折371 處，其中錯位骨折254 處，無錯位骨折117 處，基于MPR 及VR具體診斷情況見表1。

表1 MPR和VR對不同類型骨折診斷結(jié)果

MPR 及VR 對肋骨錯位骨折診斷敏感度分別為98.03%（249/254）、96.85%（246/254），漏診率分別為1.97%（5/254）、3.15%（8/254），誤診率分別為0.40%（1/250）、0.40%（1/247），MPR 及VR 對肋骨錯位骨折診斷的敏感度及誤診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表2 ～3。

表2 MPR和VR診斷肋骨骨折敏感度比較[%（n/N）]

表3 MPR和VR診斷肋骨骨折誤診率比較[%（n/N）]

MPR 及VR 對肋骨無錯位骨折診斷的敏感度分別為88.03%（103/117）、74.36%（87/117），漏診率分別為11.97%（14/117）、25.64%（30/117），誤診率分別為2.83%（3/106）、5.43%（5/92），MPR 的診斷敏感度高于VR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），而兩者誤診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。

MPR 對所有骨折診斷敏感度為94.88%（352/371），漏診率為5.12%（19/371），誤診率為1.12%（4/356）；VR 對所有骨折診斷敏感度為89.76（333/371），漏診率為10.24%（38/371），誤診率為1.77%（6/339）；MPR對總的肋骨骨折診斷敏感度高于VR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），兩者之間誤診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。

2.2 MPR和VR診斷耗時比較

VR 平均診斷時間為（174.59±21.64）s，短于MPR 平均診斷時間（211.66±27.70）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.099，P=0.000）。

3 討論

肋骨骨折是胸部損傷時常見的骨損傷，其準(zhǔn)確診斷對制訂合理治療方案，改善患者預(yù)后及相關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定具有重要意義[2-3]。目前肋骨骨折診斷主要依賴CT 檢查，肋骨CT 掃描所產(chǎn)生的圖像數(shù)量巨大，診斷費時費力，極易造成視覺疲勞引起漏診[9-12]。利用MSCT 的容積數(shù)據(jù)，可進(jìn)行MPR 及VR 等圖像后處理，得到清晰度高、立體全方位的高質(zhì)量圖像，有利于肋骨骨折的快速準(zhǔn)確診斷[7，13-14]。

MPR 技術(shù)是通過對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行二維重建的后處理方法，肋骨骨折可采用斜面、冠狀或根據(jù)實際骨折情況進(jìn)行任意方位重建，在任一角度對骨折細(xì)節(jié)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，對診斷前肋骨折，尤其是接近肋軟骨交界處的骨折及移位不明顯的骨折有良好效果，同時對骨折導(dǎo)致的周圍軟組織腫脹也能夠較好觀察。本研究中，運用MPR 對肋骨骨折診斷敏感度為94.88%，與既往文獻(xiàn)報道一致[5-7]。MPR漏診的多為極其細(xì)微的骨折，初次檢查時難以發(fā)現(xiàn)異常，僅能通過后續(xù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)局部骨痂生長或骨質(zhì)密度增高確診。同時，MPR 作為二維重建方法，其圖像缺乏整體性及空間立體感，對骨折肋骨序數(shù)認(rèn)定存在一定困難[6，8]。

VR 利用偽彩技術(shù)，可較真實地顯示骨性胸廓全貌，圖像形象直觀、三維立體感強，與人體解剖結(jié)構(gòu)接近，能夠任意角度旋轉(zhuǎn)、切割，從多方位、多角度對肋骨進(jìn)行全面觀察，對肋骨骨折容積發(fā)生改變（如斷端成角、分離錯位等）敏感，圖像清晰且定位準(zhǔn)確，利用VR 圖像可以在很短的時間內(nèi)做出診斷，具有很強的優(yōu)越性[8]。本研究結(jié)果顯示，VR 平均診斷時間短于MPR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。此外，利用VR 圖像可以更好地發(fā)現(xiàn)肋骨以外其他部位的骨折，本研究中發(fā)現(xiàn)多處合并存在的鎖骨、胸骨、肩胛骨等骨折，而這些部位也正是平時診斷工作中容易被忽視的。

本研究結(jié)果顯示，VR 對無明顯錯位的肋骨骨折診斷敏感度較MPR 低，與既往相關(guān)研究結(jié)論一致[5-7]。不同的是，既往文獻(xiàn)報道指出VR 對移位<2 mm 的肋骨骨折診斷率較低[5-6]，而本研究病例中多數(shù)均得以診斷，分析原因可能是得益于近年來圖像工作站顯卡性能的提升及醫(yī)用顯示器分辨率的提高，能夠?qū)吖歉?xì)微結(jié)構(gòu)改變顯示。本研究中VR漏診主要見于肋骨的裂隙樣線狀骨折，尤其是僅累及肋骨內(nèi)側(cè)骨板的骨折，以及肋骨后段與胸椎橫突重疊區(qū)域的骨折?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)其中大部分可通過旋轉(zhuǎn)切割，變換觀察方位得以診斷。但實際工作中，由于工作任務(wù)繁重，放射醫(yī)師在觀察VR 圖像時往往僅對肋骨外側(cè)面進(jìn)行觀察從而導(dǎo)致漏診。此外，老年患者由于肋骨骨質(zhì)疏松，VR 圖像上顯示肋骨邊緣較模糊，可出現(xiàn)表面凹陷征象，容易造成骨折的誤診、漏診[15]。因此，對于老年患者，建議以仔細(xì)觀察軸位薄層圖像為主，并結(jié)合MPR 圖像綜合判斷。

本研究結(jié)果提示，在肋骨骨折診斷過程中，可先行VR 重建，得到直觀、立體的圖像，對骨性胸廓進(jìn)行多角度、多方位整體觀察，可對大多數(shù)骨折做出初步判斷，起到篩查作用，然后對細(xì)微骨折好發(fā)的肋骨前、后段及部分表現(xiàn)為骨皮質(zhì)凹陷、皺褶的區(qū)域進(jìn)行MPR 重建重點觀察。通過上述兩種重建方法，絕大多數(shù)肋骨骨折均能得到準(zhǔn)確診斷，同時很大程度提高影像醫(yī)師的工作效率。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，即便采取以上方法，實際工作中依舊存在少數(shù)骨折漏診的情況，所以為了減少或避免骨折漏診引起的醫(yī)療糾紛，對可能涉及司法鑒定或工傷認(rèn)定的患者，可在傷后1 ～2 個月復(fù)查隨訪以進(jìn)一步明確診斷[2，9]。

本研究存在一定局限性，所納入研究的均為回顧性發(fā)現(xiàn)骨折的病例，臨床中漏診的病例無法通過回顧性選擇獲得，同時本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的選擇性偏倚。

綜上所述，MPR 及VR 重建技術(shù)對肋骨骨折均有較高的診斷敏感度，且各具長處，VR 圖像立體直觀，診斷時間短，有利于同時發(fā)現(xiàn)患者其他部位骨折，MPR 對肋骨無錯位骨折診斷價值更高。合理利用兩種后處理技術(shù)，在提高工作效率的同時，能明顯地提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率，為肋骨骨折的診斷和治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。