蔣海軍 鐘遠(yuǎn)鳴 黃劍峰 尹保和 岑定善 眭金輝 何水文

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 賀州 542899；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣西 南寧 530200

急性腰扭傷多為腰背臀部、骶部肌肉、韌帶、筋膜附著處等突然受到外力時(shí)所致的以腰痛為主的筋傷疾病，是最常見引起腰痛的傷筋疾病，中青年等重體力勞動(dòng)者容易發(fā)病，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，則癥狀有可能遷延而成為慢性疼痛疾病[1]。中醫(yī)的各種治療方法均能緩解急性腰扭傷所致的疼痛，但哪一種治療方法更便捷、有效仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。推拿手法因有行氣通經(jīng)、活血、理筋正骨的作用，在疼痛緩解方面具有優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥少，是治療本病的常見手段[3]。棍點(diǎn)理筋正骨手法以其特定木棍作為操作者手的延伸，應(yīng)用相應(yīng)的操作方法用于治療筋骨疼痛諸病，其本質(zhì)為傳統(tǒng)推拿手法演變而來。本研究觀察棍點(diǎn)理筋正骨手法治療急性腰扭傷的臨床效果，為棍點(diǎn)理筋正骨手法治療急性腰扭傷提供科學(xué)的理論及臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院（本院）骨科及推拿科2020 年7 月至2022 年12 月收治的診斷為急性腰扭傷患者60 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組男16 例，女14 例；年齡15 ～72歲，平均（40.03±13.15）歲。對(duì)照組男12 例，女18 例；年齡20 ～71 歲，平均（44.97±13.98）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性?；颊呔橥?，本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：20200411）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有腰部扭傷史；②脊柱一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)受限，行走、站立、坐、彎腰等活動(dòng)困難，或活動(dòng)到某一部位時(shí)疼痛加劇，保持一定的姿勢(shì)可緩解疼痛；③腰臀部肌肉緊張、板狀樣改變，可捫及硬塊、隆起、條索樣改變，或有明確的壓痛點(diǎn)；④CT 或MRI 未發(fā)現(xiàn)明確引起疼痛的椎間盤突出或椎管狹窄、峽部裂等，X 線片可有脊柱側(cè)彎、骨質(zhì)增生等退行性改變，但并未發(fā)現(xiàn)腰椎失穩(wěn)；⑤年齡14 ～75 歲，病程≤1 周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②局部皮膚有感染、潰破、傷口或合并有皮膚病等不適合手法治療的患者；③合并有其他可能引起腰疼疾患者；④合并有造血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)異?；蛴芯窦膊〖皽贤ɡщy的患者；⑤有選擇治療項(xiàng)目傾向者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組給予棍點(diǎn)理筋正骨手法治療。應(yīng)用江曉兵等[5]設(shè)計(jì)的頭小尾端大的新型理筋正骨手法治療棍為輔助工具。囑患者雙手扶于治療床邊，腰微屈，裸露腰臀部皮膚，治療者位于患者后方，涂抹按摩介質(zhì)，用右手拇指指腹的前1/2 在腰骶臀部進(jìn)行觸診，做到“手摸心會(huì)”，感受肌肉形態(tài)、張力，即有無壓痛點(diǎn)、酸麻脹感，有無條索、隆起、板狀等病理狀態(tài)。應(yīng)用治療棍，先用棍體搟拉、搟旋、搟震法大范圍放松腰臀部肌肉、筋膜；再以治療棍尾端（大頭端）搓拉、搓旋法放松和激活筋膜肌肉；然后在患者能耐受程度基礎(chǔ)上，使用治療棍的頭端（小頭端）在痛點(diǎn)、條索狀等病理狀態(tài)處點(diǎn)拉、點(diǎn)旋、點(diǎn)壓，力度由輕到重，用力均勻、滲透到深部病變處，促進(jìn)深部肌肉筋膜粘連的改善，徹底松解軟組織。酌情使用斜板法。每2 日1 次，每次20 min，共治療3 ～4 次。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予傳統(tǒng)推拿治療[6]。①患者取俯臥位，囑其肢體放松，醫(yī)者于患側(cè)，先用?、按揉手法在腰椎肌往返治療3 ～5 遍，然后用拿揉腰背部肌肉，由上而下，反復(fù)拿揉2 ～4 min。以緩解肌肉痙攣，改善局部血循環(huán)。②點(diǎn)按腎俞、膈俞等足太陽膀胱經(jīng)循行于腰背部的腧穴及阿是穴，每穴點(diǎn)按30 s。在阿是穴處或肌痙攣處施彈撥手法，每處3 ～5 次。③酌情使用斜板法，后以掌根或小魚際著力，在患者腰骶部施揉按手法，從上至下，先健側(cè)后患側(cè)，邊揉按邊移動(dòng)，反復(fù)作3 ～5 次，然后用小魚際直擦腰部兩側(cè)膀胱經(jīng)，橫擦腰骶部，以透熱為度。每日1 次，7 次為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale ，VAS）評(píng)分[7]：該評(píng)分是在白紙上畫一條10 cm 的橫線，分10 段，每段1 cm，每厘米代表1 分，“0”代表無痛，劇烈疼痛以“10”表示；不同的疼痛程度以不同的分值來表示。讓患者根據(jù)疼痛的自我感覺在橫線上作一標(biāo)記或直接說出數(shù)值，該分?jǐn)?shù)表示患者當(dāng)時(shí)的疼痛程度。②使用腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]評(píng)價(jià)患者腰椎功能及對(duì)日常生活活動(dòng)的影響，該表以百分制計(jì)分來評(píng)定患者疼痛、生活能力、社交能力等10 個(gè)方面問題，分?jǐn)?shù)越低說明功能障礙越輕。③兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組治療效果比較

1.4 療效評(píng)價(jià)

治愈：腰背部、臀部疼痛消失或殘存輕微疼痛，功能活動(dòng)無受限，腰臀部條索、隆起、肌肉緊張等病理狀態(tài)消失。顯效：腰臀部疼痛明顯減輕，活動(dòng)時(shí)疼痛較輕，腰臀部條索、隆起、肌肉緊張等病理狀態(tài)明顯縮小。有效：腰臀部疼痛癥狀減輕，仍有疼痛，活動(dòng)時(shí)明顯或加重，腰臀部條索、隆起、肌肉緊張等病理狀態(tài)有縮小。無效：腰背部、臀部疼痛及腰部功能活動(dòng)受限無改善，甚或加重[9]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；顯效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療1 周后，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

?

2.3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較

兩組治療前的ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療1 周后，觀察組ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療過程中均無因治療所致的不良反應(yīng)。

3 討論

急性腰扭傷多數(shù)致傷原因是在勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)遭受巨大暴力沖擊，或姿勢(shì)不良，精神準(zhǔn)備不足，有時(shí)雖有準(zhǔn)備，但因所搬物體過重、過遠(yuǎn)，以及意外傷滑倒踏空等；機(jī)體遭受難以承受的外力作用，使腰部肌筋膜、肌腱、韌帶發(fā)生不同程度的損傷，繼之產(chǎn)生水腫、炎癥、肌肉痙攣等而引起腰部疼痛，活動(dòng)受限[10]。

急性腰扭傷于祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)屬“傷筋”“腰痛”“痹病”“閃腰”“岔氣”范疇，傷者因外力沖擊導(dǎo)致腰背臀部肌肉扭挫傷，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛癥狀[11]。如《金匱翼》所記載的：“淤血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之……”說明腰部急性損傷，多因猝然感受暴力所致，或由于腰部活動(dòng)時(shí)姿勢(shì)不正確，用力不當(dāng)，或用力過度，或搬運(yùn)抬扛重物時(shí)，肌肉配合不協(xié)調(diào)，以及跌仆閃挫，使腰部肌肉、韌帶受到強(qiáng)烈的牽拉、扭轉(zhuǎn)而致?lián)p傷[12]。當(dāng)肌肉牽拉損傷時(shí)，筋骨相連，筋傷及骨，滑膜嵌頓，骨縫開錯(cuò)，骨節(jié)間錯(cuò)落不合縫，又或感風(fēng)寒濕等外邪，以致氣血瘀滯、諸邪聚集等于筋，筋失柔，則關(guān)節(jié)僵硬，筋出槽，筋骨失衡，便會(huì)在筋經(jīng)區(qū)形成結(jié)節(jié)、串珠樣、條索樣等病理性結(jié)節(jié)灶，以致筋肉拘攣疼痛、肢體活動(dòng)不利，不通則痛[13-14]，因此在治療中應(yīng)明確這些病灶所在處，精準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行松解，對(duì)局部異常筋肉張力進(jìn)行調(diào)整，恢復(fù)正常的骨與關(guān)節(jié)關(guān)系，而達(dá)到“骨正筋柔”的生理狀態(tài)，亦正如《素問·生氣通天論篇》[15]中指出的“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”。

推拿手法具有解痙鎮(zhèn)痛、改善神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)、擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)等作用[16]，其可以是操作者的手，也可以是操作者借用一定的器具，在受治者的肢體體表上作規(guī)范性的動(dòng)作，從而達(dá)到防病治病的目的，是一種無創(chuàng)傷性的自然療法[17]。棍點(diǎn)理筋正骨手法歸納總結(jié)了嶺南民間醫(yī)師、蔡李佛治傷流派傳人徐廣堅(jiān)先生的多年臨床經(jīng)驗(yàn)而來。該方法已在腰背部肌筋膜炎及胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的治療中取得了一定的療效[18-19]。該方法在治療時(shí)，先用操作者的手指指腹去感知病變部位，如急性腰扭傷所致的肌肉緊張、出現(xiàn)條索樣、隆起、緊繃感部位、壓痛明顯的地方恰恰是治療時(shí)重點(diǎn)關(guān)照的部位，治療前與患者進(jìn)行充分的溝通，讓患者充分理解操作者的治療方法及目的，減輕患者的恐懼感，治療的時(shí)候先期應(yīng)以輕柔的手法（即應(yīng)用棍棒的長棒面進(jìn)行滾動(dòng)、輕推及輕輕敲打）讓患者適應(yīng)棍棒治療的節(jié)奏，由輕到重，再使用點(diǎn)按，點(diǎn)撥的治療對(duì)策來達(dá)到治療的目的；我們?cè)邳c(diǎn)按的時(shí)候先要將器具固定于治療處的皮膚，使用巧勁推動(dòng)皮下深部的病變組織，而不是在皮膚表面進(jìn)行搓動(dòng)摩擦而損傷皮膚。木棍點(diǎn)按時(shí)感知病變部位時(shí)，順肌肉纖維方向推動(dòng)（理筋），亦可垂直肌纖維進(jìn)撥動(dòng)（即推拿手法的彈撥），從而多方位的使得粘連分離，攣縮松解，達(dá)到氣血暢通，活血通絡(luò)目的。因此在感知扭傷病變部位后（即棍點(diǎn)前的觸摸感知）棍點(diǎn)所做的治療步驟，與常規(guī)的推拿手法相似，但是將木棍作為推拿所借助的器具，以杠桿的原理，將木棍作為手指的延伸和替代，明顯較單純的手指點(diǎn)按推拿更加省力省時(shí)，較單純的手指點(diǎn)按更能精準(zhǔn)將力量集中達(dá)到深部病變組織而進(jìn)行松解，使得僵硬攣縮的腰部肌肉軟組織快速松解。既往有研究[20-21]表明深部組織的按壓能提高患者痛閾值并降低肌肉硬度，深部組織的有效按壓，能加快病灶處血流速度，血流的加快會(huì)加快病灶周圍的炎癥因子清除加快；血流加快的同時(shí)增加了對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切力，從而使得血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮這種血管活性物質(zhì)，而這種物質(zhì)可擴(kuò)展血管平滑肌減少了血流的阻力，能進(jìn)一步加速進(jìn)炎癥因子的清除。隨著炎癥因子水平的降低、周圍軟組織炎性滲出和水腫吸收，消除了深部病變部位對(duì)血管和神經(jīng)的壓迫和刺激，同時(shí)也營養(yǎng)了肌肉，恢復(fù)了肌肉彈性[22-23]，從而降低患者的疼痛感覺。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療1 周后觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示在治療急性腰扭傷疾病中棍點(diǎn)理筋正骨手法在對(duì)深部組織的按壓效果、疼痛緩解方面較傳統(tǒng)推拿明顯。將深部條索、隆起、鈣化等病理狀態(tài)理順之后，再用棍棒進(jìn)行頂推或使用斜搬法對(duì)小關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)小關(guān)節(jié)正常的序列，重建關(guān)節(jié)與筋肉平衡，從而達(dá)到骨正筋柔的生理狀態(tài)，因此患者腰椎的功能得到改善。兩組患者治療前ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療1 周后觀察組的ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示在急性腰扭傷疾病治療中棍點(diǎn)理筋正骨手法在腰椎的功能改善方面較傳統(tǒng)推拿好。觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），說明棍點(diǎn)理筋正骨手法治療的療效更佳。在治療過程中兩組均無不良事件發(fā)生，提示棍點(diǎn)理筋正骨手法在急性腰扭傷的治療中與傳統(tǒng)推拿手法一樣是安全可行的。另外，本院醫(yī)者應(yīng)用棍點(diǎn)理筋正骨手法治療時(shí)，未發(fā)現(xiàn)有醫(yī)者手指勞損疼痛的情況發(fā)生，此法可有效避免醫(yī)者在長期推拿所致的手指關(guān)節(jié)變形肥大及肌腱損傷，這與既往的研究結(jié)果一致[24]。棍點(diǎn)理筋正骨手法治療急性腰扭傷的報(bào)道較少，本治療具有一定的臨床意義，限于納入病例數(shù)及觀察指標(biāo)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)、納入更多的觀察指標(biāo)，以期得到更全面的臨床研究數(shù)據(jù)，為急性腰扭傷的治療提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，在急性腰扭傷疾病的治療中，對(duì)患者的疼痛緩解以及腰椎功能的改善方面棍點(diǎn)理筋正骨手法要優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，且療效更佳，是一種安全可行的治療方法。