文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 潘 鋒 詹洪春

2024 年3 月5 日，十四屆全國人大二次會議在人民大會堂舉行開幕會，國務(wù)院總理李強作政府工作報告。今年的政府工作報告中，涉及醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域等諸多內(nèi)容，其中提到：“著眼推進分級診療，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加強縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病、常見病用藥種類?！?/p>

今年全國兩會期間，代表委員們從不同角度針對進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)進行熱議。

推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

全國人大代表、以嶺藥業(yè)董事長吳相君表示，黨的十八大以來，黨中央高度重視縣域醫(yī)共體建設(shè)，自2020 年起中央一號文件連續(xù)5 年對推進縣域醫(yī)共體建設(shè)提出明確要求。

2023 年12 月國家衛(wèi)生健康委等10 部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出到2025 年底，90% 以上的縣（縣級市，有條件的市轄區(qū)）基本建成緊密型縣域醫(yī)共體；到2027 年底，緊密型縣域醫(yī)共體能夠基本實現(xiàn)全覆蓋。推進縣域醫(yī)共體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，對優(yōu)化醫(yī)療資源布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，形成小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的分級診療格局具有重要意義。

縣域醫(yī)共體建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要在實踐中不斷創(chuàng)新完善，確保取得扎實成效。近年來經(jīng)過試點和各地的探索，縣域醫(yī)共體建設(shè)取得較大進展，在優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高縣域服務(wù)能力、改善群眾就醫(yī)等方面發(fā)揮了重要作用。2019 年國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局在全國118 個城市開展城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化建設(shè)試點，規(guī)劃建設(shè)607 個城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格，鼓勵試點地區(qū)積極探索，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

吳相君認(rèn)為，推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)還要解決好以下3個方面的問題。一是健全支持醫(yī)共體建設(shè)的聯(lián)動機制有待進一步探索。醫(yī)共體建設(shè)中，一些地方在人事編制、財政保障、醫(yī)保政策等方面的協(xié)同性還需要加強?？h級醫(yī)院的性質(zhì)為公益二類，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為公益一類，二者人事編制和財政政策的不同導(dǎo)致管理難度增大、資源流動困難。醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)共體的基金額度有限，個別地區(qū)打包支付基金占籌資總額的比例偏低，導(dǎo)致醫(yī)共體很難實現(xiàn)結(jié)余，影響其轉(zhuǎn)變服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容的積極性。

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二是健全醫(yī)共體內(nèi)部管理機制有待進一步探索。醫(yī)共體建設(shè)中，牽頭醫(yī)院需要投入大量人力、物力、財力，但由于統(tǒng)籌管理權(quán)力有限，對各成員單位缺乏約束力，致使組織結(jié)構(gòu)不緊密，難以真正做到統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財務(wù)管理、統(tǒng)一資產(chǎn)管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品耗材目錄、統(tǒng)一藥品耗材配送。一些醫(yī)共體尚未建立全面有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，缺乏系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、績效評估等制度規(guī)范。

三是健全醫(yī)共體信息化共享機制有待進一步探索。信息化建設(shè)是實現(xiàn)縣域醫(yī)共體互聯(lián)互通的重要基礎(chǔ)，是鏈接醫(yī)共體各成員單位的紐帶。一些地方醫(yī)共體信息化建設(shè)相對滯后，成員單位信息化水平參差不齊，相關(guān)信息難以做到共享，影響了服務(wù)水平的提高。

吳相君建議：一、加強政策統(tǒng)籌協(xié)同，建立健全支持醫(yī)共體建設(shè)的聯(lián)動機制。進一步明確政府、衛(wèi)生管理部門和醫(yī)共體機構(gòu)三方權(quán)責(zé)，實施各方權(quán)責(zé)清單管理，提高行政效能。加大財政對醫(yī)共體建設(shè)資金投入，加強基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。深化“放管服”改革，給予醫(yī)共體在人事編制和薪酬管理方面更多自主權(quán)，建立醫(yī)療衛(wèi)生人員縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展通道，推進“縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，促進衛(wèi)生專業(yè)人才向基層流動。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，實行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付，完善結(jié)余留用機制，結(jié)余資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，充分激發(fā)其內(nèi)生動力。

二、加強醫(yī)共體內(nèi)部資源整合，真正構(gòu)建責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體。醫(yī)共體的牽頭單位要對成員單位實行統(tǒng)一管理，健全人、財、物等方面統(tǒng)一運營管理體制。健全醫(yī)共體成員單位分工協(xié)作機制，鼓勵開展聯(lián)合門診、聯(lián)合病房，依靠縣級醫(yī)院專家的技術(shù)優(yōu)勢，將先進管理經(jīng)驗和醫(yī)療技術(shù)帶到基層，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。結(jié)合實際制定分級診療實施細則，明確各成員單位收治病種目錄和上下轉(zhuǎn)診病種目錄，暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。探索薪酬分配機制，落實“兩個允許”政策，增加醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中勞務(wù)性收入占比，增加績效分配中可分配額度，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性。

三、加強信息化建設(shè)，統(tǒng)一縣域醫(yī)療平臺。加強基層信息平臺和應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，推進衛(wèi)生健康信息共享。以牽頭醫(yī)療機構(gòu)為樞紐，向上與城市醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)對接，向下輻射鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)。加快推進醫(yī)共體檢驗中心、影像中心、心電中心、病理中心等各種資源共享中心建設(shè),實現(xiàn)基層檢查、縣級診斷、結(jié)果互認(rèn)，提高醫(yī)療資源配置和使用效率。推進醫(yī)療保障數(shù)據(jù)與相關(guān)部門數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，逐步拓展在線支付功能，為參保人員提供更加便利的服務(wù)。

加快基層衛(wèi)生體系智慧化發(fā)展

全國政協(xié)委員，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院黨委書記、副院校長姚建紅教授認(rèn)為，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的不斷推廣，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等創(chuàng)新模式為基層衛(wèi)生體系智慧化發(fā)展注入新的活力。因此，著眼于新時代基層衛(wèi)生改革發(fā)展需求，要不斷提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地保障人民健康。

姚建紅建議，一、加快完善智慧基層衛(wèi)生體系技術(shù)支撐。搭建智慧基層衛(wèi)生體系頂層架構(gòu)，完善數(shù)據(jù)架構(gòu)、應(yīng)用系統(tǒng)架構(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施架構(gòu)等業(yè)務(wù)架構(gòu)。優(yōu)化智慧基層衛(wèi)生體系實施路徑，通過規(guī)劃指導(dǎo)、典型引路、重點建設(shè)、保障實施、測評驗收、示范帶動、全面推廣等，推動基層衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展。明確數(shù)據(jù)交互方式，從數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)命名、語義標(biāo)準(zhǔn)、疾病代碼標(biāo)準(zhǔn)等方面制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，強化數(shù)據(jù)共享。加強多源異構(gòu)數(shù)據(jù)整合匯聚，實現(xiàn)基層衛(wèi)生系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)融合。

二、加快搭建一體化基層衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)中心。強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，推動電子健康檔案、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立整合式基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，搭建區(qū)域數(shù)字家庭醫(yī)生服務(wù)平臺，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互通共享。構(gòu)建智慧基層衛(wèi)生服務(wù)知識體系，其中包括常見病知識庫、傳染病知識庫、雙向轉(zhuǎn)診知識庫等。利用人工智能等技術(shù)深度挖掘基層衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，開發(fā)面向基層衛(wèi)生的輔助決策工具和健康管理模型。

三、加快應(yīng)用智慧基層衛(wèi)生服務(wù)。整合個人健康、疾病、運動、飲食等全生命周期的各類健康數(shù)據(jù)，完成更加全面的居民電子健康“畫像”；在保障安全的前提下，推動個人健康數(shù)據(jù)開放，形成更加全面的健康數(shù)據(jù)維護和應(yīng)用場景。建設(shè)個人健康管理“虛擬”服務(wù)窗口，開設(shè)慢性病門診、預(yù)約檢查檢驗等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項目，推動線上線下一體化服務(wù)。面向老年人、殘疾人、亞健康人群和高危人群等，開展智慧家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、線上隨訪、復(fù)檢預(yù)約等數(shù)字化服務(wù)；依托可穿戴健康設(shè)備，提供健康監(jiān)測和疾病風(fēng)險預(yù)警等服務(wù)。

四、加快智慧賦能基層醫(yī)務(wù)人員?；跀?shù)據(jù)融合模型，自動匹配業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，自動生成各類報表，簡化基層醫(yī)務(wù)人員填報數(shù)據(jù)的工作量。推廣臨床輔助決策支持模型，為基層醫(yī)務(wù)人員提供疑似疾病提示、異常指標(biāo)預(yù)警等臨床智慧化服務(wù)。借助信息化手段，幫助基層醫(yī)務(wù)人員開展精準(zhǔn)化、個性化的智慧健康教育服務(wù)，其中包括營養(yǎng)膳食、心理減壓、健康運動、中醫(yī)保健調(diào)攝、合理用藥、疾病照護、康復(fù)管理以及健康教育處方等。

五、加快完善智慧基層衛(wèi)生服務(wù)績效管理。建立完善基層衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核智慧化、日常化?；谌丝谀Ｐ秃涂臻g資源等，利用區(qū)域人群就診數(shù)據(jù)、健康數(shù)據(jù)等，監(jiān)測人群健康風(fēng)險變化，提升基層衛(wèi)生治理能力和科學(xué)決策水平。強化基層衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)測，動態(tài)掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員、服務(wù)、運行等基本情況，提升基層衛(wèi)生資源動態(tài)調(diào)配和精準(zhǔn)布局能力。

實現(xiàn)上述任務(wù)，必須加強組織保障。需推進部門、資源、政策間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立智慧基層衛(wèi)生服務(wù)推進機制。需抓實任務(wù)落實，制定符合實際、適應(yīng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的智慧基層衛(wèi)生服務(wù)評價機制。需嚴(yán)格執(zhí)行信息安全、個人信息保護等法律法規(guī)，建立完善個人信息保護制度。需積極鼓勵試點，堅持頂層設(shè)計與基層探索相結(jié)合，支持有條件的地方以及條件成熟的機構(gòu)先行先試，以點帶面促進智慧基層衛(wèi)生服務(wù)推廣應(yīng)用。

持續(xù)提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

全國人大代表、傳化集團有限公司董事長徐冠巨經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，缺少公辦衛(wèi)生室、醫(yī)療設(shè)施硬件缺乏是村民居民因病致貧、返貧的主要因素之一。徐冠巨認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)主要來自：一、在鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中偏重硬件設(shè)施，相應(yīng)的軟件配套投入不足，設(shè)施運行與鄉(xiāng)村醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力亟待進一步加強；二、鄉(xiāng)村醫(yī)師承擔(dān)了農(nóng)村的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和診療服務(wù)兩項工作，工作量大任務(wù)重；三、隨著人口老齡化以及進一步城鎮(zhèn)化，老年人與少兒成為農(nóng)村人口主力，他們最需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障，持續(xù)提升鄉(xiāng)村醫(yī)師業(yè)務(wù)能力面臨新挑戰(zhàn)。為此，傳化集團在深度貧困地區(qū)開始援建千所衛(wèi)生室，之后投身鄉(xiāng)村振興，以援建的千所鄉(xiāng)村衛(wèi)生室為陣地，幫扶鄉(xiāng)村醫(yī)生，更好守護村民健康。現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)療的硬件已得到改善，但軟件仍有較大提升空間，仍需防止因病返貧。

徐冠巨建議，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)重點轉(zhuǎn)向設(shè)施運行與隊伍建設(shè)。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的硬件建設(shè)已取得相應(yīng)成果，現(xiàn)在的主要任務(wù)是加強村鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生站與衛(wèi)生院的運行，增強基層鄉(xiāng)村醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力，以就近及時響應(yīng)農(nóng)村居民的健康需求。要面向鄉(xiāng)村醫(yī)師，全面開展全科診療（包括中醫(yī)診療技術(shù)）與急診急救業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更多的是常見輕微疾病及急診急救，這兩方面的培訓(xùn)是重中之重。同時，加大對鄉(xiāng)村醫(yī)師的投入，穩(wěn)定農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍的排頭兵。提升鄉(xiāng)村醫(yī)師收入，為鄉(xiāng)村醫(yī)師提供社會保險。加強職業(yè)培訓(xùn)，讓他們有獲得感與幸福感。

提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力

全國政協(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院甘華田教授調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層中醫(yī)藥發(fā)展不平衡、不充分問題仍較突出。基層中醫(yī)藥服務(wù)能力尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)仍較薄弱，能體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的服務(wù)項目在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用較少；基層中醫(yī)藥從業(yè)人員總量不足、結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化；中藥飲片配置不全，中醫(yī)藥服務(wù)手段單一，有些村衛(wèi)生室僅能提供中成藥銷售服務(wù)，基層中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用能力不強的現(xiàn)象較為普遍。同時，中醫(yī)的宣傳和普及還遠遠不夠，對于常見病、季節(jié)性流行病等依舊缺乏中醫(yī)的預(yù)防思維，中醫(yī)藥服務(wù)能力與人民群眾對中醫(yī)藥健康服務(wù)需求還有較大差距。

為此，甘華田建議：加快提高基層中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)特色?？疲▽２。┙ㄔO(shè)，推動“名醫(yī)館”“中醫(yī)館”“中醫(yī)角”提檔升級。加強基層中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，推動實現(xiàn)全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室都能夠提供多種形式的中醫(yī)藥服務(wù)，滿足居民中醫(yī)藥服務(wù)的便捷性和可及性。建設(shè)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，發(fā)展中醫(yī)遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療，實施基層中醫(yī)藥服務(wù)便民惠民行動，持續(xù)推進中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源下沉，完善名醫(yī)下基層、基層中醫(yī)師承和醫(yī)院對口幫扶等機制。

完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設(shè)，支持縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，打造一批具有中醫(yī)特色優(yōu)勢的專科專病和名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（站）。

提升基層中醫(yī)治未病、康復(fù)治療能力實施中醫(yī)治未病健康促進專項行動，不斷提高基層治未病服務(wù)能力和水平；加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治未病服務(wù)指導(dǎo)，鼓勵有條件的村衛(wèi)生室提供治未病服務(wù)；支持社會力量舉辦以中醫(yī)特色為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合、護養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)。

持續(xù)培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才，以縣區(qū)為單位，統(tǒng)籌用好各級衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)資金，支持基層中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才引進和人才定向培養(yǎng)，招聘大學(xué)生中醫(yī)村醫(yī)；健全定期向鄉(xiāng)村輪轉(zhuǎn)派駐中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員工作機制，進一步完善“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”舉措。開展中醫(yī)醫(yī)療人才組團式幫扶，形成基層中醫(yī)臨床技術(shù)骨干到城市三級醫(yī)院定期進修學(xué)習(xí)機制，擴大基層中醫(yī)藥人才規(guī)模，提升崗位能力。