劉 釗 蔡善君

無(wú)晶狀體眼(aphakia)是指晶狀體離開(kāi)正常位置,失去原本功能,包含晶狀體缺如或晶狀體全脫位及半脫位。該病能夠引起兒童及青少年屈光參差性弱視、斜視及雙眼功能喪失等[1]。對(duì)于成年人而言,失去晶狀體可能會(huì)導(dǎo)致高度遠(yuǎn)視。目前,臨床上該疾病的主流治療方案為手術(shù)治療[2-3]。法蘭鞏膜層間人工晶狀體植入術(shù)(FIHFT)于2017年由日本學(xué)者Yamane等[4]首次提出,其特點(diǎn)在于將人工晶狀體襻植入人工建立的鞏膜隧道內(nèi),從而減少了縫合、粘連及鞏膜灼傷等操作,極大減少了組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,并且縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5-7]。鑒于以上優(yōu)勢(shì),目前FIHFT成為臨床上治療無(wú)晶狀體眼的主流手術(shù)方案。但大量研究發(fā)現(xiàn),FIHFT術(shù)后可能出現(xiàn)顯著屈光不正以及屈光預(yù)測(cè)誤差[8-10],盡管部分學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了分析[11-12],但目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有研究總結(jié)并分析FIHFT存在的可能導(dǎo)致術(shù)后屈光不正的相關(guān)因素。因此,本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究,總結(jié)并分析FIHFT術(shù)后可能導(dǎo)致屈光不正的相關(guān)因素,以期為后續(xù)臨床工作提供參考。

1 FIHFT簡(jiǎn)介

FIHFT又稱“Yamane技術(shù)”。2014年,日本橫濱市市立大學(xué)學(xué)者Yamane于美國(guó)眼科學(xué)年會(huì)上介紹了雙針鞏膜層間人工晶狀體固定,該技術(shù)通過(guò)2根27號(hào)針進(jìn)行鞏膜板層解剖并人工建立鞏膜隧道以放置人工晶狀體襻[13]。不同于其他的手術(shù)方式,該手術(shù)方式縮小了鞏膜切口,降低了出現(xiàn)切口滲漏及發(fā)生低眼壓的概率,同時(shí)縮短了手術(shù)所需時(shí)間。但該手術(shù)方法仍存在術(shù)中操作難度高以及術(shù)后人工晶狀體固定不穩(wěn)定等缺陷[14]。針對(duì)以上不足,Yamane等[4]于2017年基于其2014年的研究提出了使用2根30號(hào)套管針制作鞏膜隧道并通過(guò)燒灼人工晶體襻末端來(lái)增加人工晶狀體的固定牢固性,該技術(shù)即為FIHFT(圖1)。該術(shù)式使用的30號(hào)套管針對(duì)于鞏膜的損傷較25號(hào)及27號(hào)套管針更小,且套管針直徑越小,其所建立的鞏膜隧道提供的穩(wěn)定性越高。在該研究中,隨訪期間未出現(xiàn)脫位的案例[4]。雖然在實(shí)際臨床應(yīng)用中,FIHFT對(duì)第2個(gè)人工晶狀體襻的操作容易導(dǎo)致虹膜、睫狀體及視網(wǎng)膜損傷,并且該方法在操作第2個(gè)人工晶狀體襻時(shí)難度較高,可能出現(xiàn)人工晶狀體襻牽拉失敗等問(wèn)題,但FIHFT依舊成為目前治療無(wú)晶狀體眼的主流治療方案,并且不斷有學(xué)者以該手術(shù)方式為基礎(chǔ),進(jìn)行了操作上的修改及器械上的調(diào)整以彌補(bǔ)FIHFT的不足。

A:眼球冠狀位:人工晶狀體襻(紅色虛線)植入人工制作鞏膜隧道(黃色矩形),并通過(guò)燒灼人工晶狀體襻末端制作“法蘭”(Flange)使人工晶狀體(紅色圓圈)固定;B:眼球矢狀位:人工晶狀體(紅色矩形)通過(guò)人工晶狀體襻(紅色虛線)固定。圖1 FIHFT示意圖

2018年,Kim[15]在第1個(gè)人工晶狀體襻與30號(hào)套管針對(duì)接后立刻將第2個(gè)人工晶狀體襻進(jìn)行對(duì)接,之后再將2個(gè)人工晶狀體襻同時(shí)引入鞏膜隧道固定。不同于以往固定了第1個(gè)人工晶狀體襻后再將第2個(gè)人工晶狀體襻對(duì)接的處理方法,Kim[15]的處理方式讓2個(gè)人工晶狀體襻的固定更為簡(jiǎn)便,同時(shí)避免了虹膜、睫狀體及視網(wǎng)膜的損傷。除此之外,針對(duì)人工晶狀體襻燒灼后的形狀對(duì)術(shù)后人工晶狀體穩(wěn)定性的影響亦有學(xué)者關(guān)注。Ucar等[16]在2020年報(bào)道了一種對(duì)人工晶狀體襻末端新的處理方式,其將人工晶狀體襻末端改為扁平狀。相較于燒灼后圓盤(pán)形狀的人工晶狀體襻,扁平形狀的人工晶狀體襻如同“錨”一樣,可以避免襻在鞏膜隧道中旋轉(zhuǎn)移動(dòng),從而避免了人工晶狀體傾斜、脫位及襻移位等并發(fā)癥。后續(xù)眾多學(xué)者也開(kāi)始效仿這一方法以提高術(shù)后人工晶狀體的穩(wěn)定性。

隨著時(shí)代的進(jìn)步及眼科學(xué)的發(fā)展,FIHFT因其手術(shù)步驟簡(jiǎn)單,眼部損傷小以及術(shù)后視力改善明顯等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療無(wú)晶狀體眼的主流方案之一。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者均總結(jié)并評(píng)價(jià)了該手術(shù)方式的治療效果[17-18],但目前FIHFT引起術(shù)后屈光不正的影響因素分析卻較為少見(jiàn)。

2 FIHFT術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差的因素

正視一般被認(rèn)為是外界物體所發(fā)出的光線經(jīng)過(guò)眼的屈光間質(zhì)后會(huì)匯聚在視網(wǎng)膜黃斑中心凹處并成像。外界光線經(jīng)過(guò)眼屈光間質(zhì)后匯聚在視網(wǎng)膜黃斑中心凹之前會(huì)出現(xiàn)近視趨向,而如果匯聚在視網(wǎng)膜黃斑中心凹之后則會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視趨向。綜合上述理論并結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究,目前引起FIHFT術(shù)后屈光不正的根本因素為人工晶狀體的有效位置與人工晶狀體的傾斜及偏心。因此,手術(shù)操作過(guò)程中的影響因素為人工晶狀體的固定部位與人工晶狀體襻進(jìn)入鞏膜隧道的長(zhǎng)度。

2.1 人工晶狀體的固定部位

由于眼成像的原理是外界光線經(jīng)過(guò)眼的屈光間質(zhì)后匯聚在視網(wǎng)膜黃斑中心凹處,所以相同屈光度的人工晶狀體固定在不同位置則可能導(dǎo)致光線匯聚于視網(wǎng)膜黃斑中心凹之前或之后。目前FIHFT術(shù)中人工晶狀體的固定位置多選擇角膜緣后附近處,這是因?yàn)?(1)將人工晶狀體放置于玻璃體前表面,靠近眼的旋轉(zhuǎn)中心可以減少眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)的離心力,且降低虹膜炎、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生概率[19];(2)將人工晶狀體襻準(zhǔn)確放置于睫狀溝外側(cè)的鞏膜隧道內(nèi)可以最大限度減少人工晶狀體的扭轉(zhuǎn)與偏位,并可有效避免虹膜、睫狀體及視網(wǎng)膜損傷[20];(3)在無(wú)晶狀體囊膜或者晶狀體囊膜不足的情況下,經(jīng)鞏膜固定人工晶狀體是最合理的位置[21]。但目前人工晶狀體固定部位的選擇多是術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)在角膜緣后1.5～2.0 mm內(nèi)選擇。因此,即使不同眼軸長(zhǎng)度的患眼也可能選擇相同的固定部位,這樣就可能導(dǎo)致術(shù)后屈光不正。大量研究提示人工晶狀體的固定部位能較大程度上影響術(shù)后的屈光狀態(tài)[22-23]。Su等[24]的研究對(duì)比了在角膜緣后2個(gè)不同固定點(diǎn)(3 mm比2 mm)進(jìn)行鞏膜固定患者的術(shù)后屈光狀態(tài),結(jié)果顯示,角膜緣后方2 mm(睫狀溝解剖定位點(diǎn))和3 mm(晶狀體囊袋解剖定位點(diǎn))術(shù)后平均屈光預(yù)測(cè)誤差(△SEQ)分別為(-1.35±1.32)D和(-0.43±0.71)D(P=0.03),造成這一差異的原因可能是術(shù)前人工晶狀體屈光度的選擇是依據(jù)人工晶狀體固定于晶狀體囊袋進(jìn)行選擇的,但當(dāng)人工晶狀體固定在睫狀溝位置時(shí)則可能引起術(shù)后屈光狀態(tài)與術(shù)前預(yù)測(cè)值產(chǎn)生差異。除此之外,Lee等[25]對(duì)比了角膜緣后1.5 mm、2.0 mm及2.5 mm這3個(gè)固定點(diǎn)的術(shù)后屈光狀態(tài),在最后一次隨訪時(shí),3個(gè)固定點(diǎn)的△SEQ分別為(-0.57±1.04)D、(0.56±1.18)D及(1.31±1.41)D,因此認(rèn)為靠近角膜緣的固定部位(1.5 mm)容易導(dǎo)致術(shù)后近視,遠(yuǎn)離角膜緣的固定部位(2.5 mm)則更可能導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視。并且在選擇植入人工晶狀體度數(shù)時(shí),部分術(shù)者會(huì)選擇基于晶狀體囊袋位置計(jì)算出的度數(shù),但當(dāng)固定部位發(fā)生改變時(shí)則可能導(dǎo)致術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差增大從而引起術(shù)后顯著的屈光不正。

目前,國(guó)內(nèi)外大部分研究依舊選擇將人工晶狀體固定于角膜緣后1.5～2.0 mm[26-27]。雖然術(shù)后患者視力改善幅度明顯,但由于存在屈光預(yù)測(cè)誤差,部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后顯著屈光不正并需要繼續(xù)佩戴眼鏡來(lái)矯正。隨著個(gè)體化醫(yī)療觀念的不斷深入,通過(guò)分析術(shù)前患者眼部數(shù)據(jù),如眼軸、前房深度及角膜曲率等因素來(lái)個(gè)體化選擇人工晶狀體固定部位對(duì)于之后改進(jìn)手術(shù)方式并改善患者預(yù)后有著重要意義。

2.2 人工晶狀體襻長(zhǎng)度

目前,臨床上用于FIHFT的人工晶狀體類(lèi)型主要是三片折疊式人工晶狀體,但該類(lèi)型人工晶狀體并非專(zhuān)為FIHFT所設(shè)計(jì)[28-30]。在人工晶狀體的固定過(guò)程中,人工晶狀體襻需要固定在睫狀溝外側(cè)的鞏膜隧道內(nèi),此時(shí)過(guò)長(zhǎng)的人工晶狀體襻便會(huì)受到牽拉從而導(dǎo)致雙側(cè)人工晶狀體襻受力不均并發(fā)生前移,從而引起人工晶狀體的傾斜并導(dǎo)致術(shù)后顯著屈光不正與屈光預(yù)測(cè)誤差[31]。結(jié)合Snell定律,Tokuhisa等[31]認(rèn)為術(shù)后人工晶狀體的傾斜可能影響房水到人工晶狀體的入射角從而導(dǎo)致術(shù)后屈光不正,其在研究中發(fā)現(xiàn)4例人工晶狀體過(guò)度傾斜,分別為35.8°、34.2°、28.8° 及24.2°,患者的屈光預(yù)測(cè)誤差分別為-10.42 D、-4.70 D、-5.82 D及-2.03 D;傾斜角度<10°的61例患者中,平均傾斜為(5.6±1.6)°,△SEQ為(-0.46±0.49)D;傾斜角度<5°的25例患者中,平均傾斜為(3.0±1.2)°,△SEQ為(-0.29±0.52)D;該研究認(rèn)為,當(dāng)人工晶狀體傾斜角度<10°時(shí),屈光預(yù)測(cè)誤差相對(duì)較小,而當(dāng)人工晶狀體傾斜角度>10°時(shí),則可能導(dǎo)致顯著的屈光不正。Kurimori等[32]在手術(shù)時(shí)將人工晶狀體襻剪短2～3 mm,發(fā)現(xiàn)縮短人工晶狀體襻長(zhǎng)度可以有效減小人工晶狀體的傾斜度(2組人工晶狀體傾斜度一組由25.3°改善到7.7°;另一組從38.1°減少到5.7°),從而減小了屈光預(yù)測(cè)誤差;并且,該團(tuán)隊(duì)還通過(guò)眼前節(jié)OCT檢測(cè)結(jié)果推測(cè)出傾斜的人工晶狀體可能通過(guò)增加散光像差引起術(shù)后近視。除此之外,Lin等[33]對(duì)比了人工晶狀體襻剪短2 mm的修剪組與人工晶狀體襻不剪短的非修剪組的術(shù)后人工晶狀體傾斜情況,發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個(gè)月非修剪組的人工晶狀體傾斜度為(4.47±2.22)°,偏移度為(388.11±201.67)μm;修剪組的人工晶狀體傾斜度為(3.54±1.05)°,偏移度為(264.20±56.09)μm,2組的人工晶狀體偏移度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這證明了縮短人工晶狀體襻的長(zhǎng)度對(duì)于維持術(shù)后人工晶狀體的穩(wěn)定以及減小術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差有著重要作用。但目前對(duì)于術(shù)中人工晶狀體襻是否需要縮短以及如果需要縮短則需要縮短的長(zhǎng)度是多少等問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。

眼球并不是一個(gè)完全的球體,其不同部位的橫徑并不相同,當(dāng)選擇距離角膜緣較近的人工晶狀體固定部位時(shí),眼球橫徑較短,則可能導(dǎo)致人工晶狀體襻在眼內(nèi)不能被拉伸并保持彎曲狀態(tài),這就可能導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)人工晶狀體受力不均以及人工晶狀體襻在彎曲狀態(tài)下扭動(dòng)從而引起術(shù)后人工晶狀體傾斜,從而導(dǎo)致術(shù)后屈光不正。然而,當(dāng)選擇距離角膜緣較遠(yuǎn)的人工晶狀體固定部位時(shí),眼球橫徑變長(zhǎng),人工晶狀體襻在眼內(nèi)就可能被拉伸并固定,如果此時(shí)縮短人工晶狀體襻的長(zhǎng)度則可能引起術(shù)后人工晶狀體脫位等并發(fā)癥(圖2)。因此,人工晶狀體固定部位與人工晶體襻長(zhǎng)度2個(gè)因素雖然均可能導(dǎo)致術(shù)后屈光不正,但這2個(gè)因素并非獨(dú)立因素,將兩者共同考慮才可能得出可能的手術(shù)改進(jìn)方式。

3 結(jié)束語(yǔ)

由于FIHFT手術(shù)器械的不斷革新與術(shù)中流程的不斷調(diào)整,使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率在不斷下降,術(shù)后視力的恢復(fù)程度也在不斷提高。然而,隨著舊的缺陷不斷被修補(bǔ),新的問(wèn)題也在接踵而來(lái),如對(duì)FIHFT術(shù)后屈光不正因素的不斷探索及細(xì)化,以及如何有效控制這些因素對(duì)術(shù)后屈光狀態(tài)的影響從而使屈光狀態(tài)預(yù)測(cè)誤差減小幫助患者提升術(shù)后生活質(zhì)量,仍是這一領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。隨著大數(shù)據(jù)信息的不斷完善,人工智能領(lǐng)域在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐上的不斷應(yīng)用及機(jī)器學(xué)習(xí)方法的廣泛介入,患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)測(cè)量的精度在不斷提升,方便術(shù)者制定出更能切合患者眼部實(shí)際狀況的手術(shù)方案,達(dá)到減小因?yàn)閭€(gè)體差異帶來(lái)的不確定風(fēng)險(xiǎn)。因此,筆者認(rèn)為,未來(lái)通過(guò)大數(shù)據(jù)的收集與分析,是解決FIHFT術(shù)后屈光不正的一種可能行之有效的方案。