陳佳菲 王麗英 張?jiān)铝?顧朝輝 肖 飛

臨床上因各種原因?qū)е戮铙w囊膜支撐不足,無法囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體時(shí),人們可以選擇的手術(shù)方式有前房植入術(shù)、虹膜固定植入術(shù)、鞏膜懸吊固定術(shù)。鞏膜懸吊固定植入的人工晶狀體更符合人體生理位置,可為患者提供更自然的視覺[1],且避免了前房植入及虹膜固定植入所產(chǎn)生的較多并發(fā)癥[2-3]。它已成為目前臨床常用的手術(shù)方式。研究顯示,傳統(tǒng)的兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)存在術(shù)后人工晶狀體傾斜及偏心、視力不理想等問題[4-5]。Akreos Adapt AO型折疊式人工晶狀體具有四個(gè)孔眼,可進(jìn)行四點(diǎn)懸吊固定,從理論上講,四點(diǎn)固定受力更均勻,可提高術(shù)后人工晶狀體的穩(wěn)定性。本研究對比分析四點(diǎn)和兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后患者人工晶狀體的傾斜和偏心情況及其與視力預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年4月于保定市第一中心醫(yī)院眼科因各種原因行人工晶狀體懸吊固定術(shù)的患者80例80眼作為研究對象。將患者隨機(jī)分為2組,試驗(yàn)組41例41眼,均行四點(diǎn)懸吊固定術(shù);其中,男33例33眼,女8例8眼,年齡45.0～64.0(57.1±4.6)歲,術(shù)前眼壓 11.0～21.0(15.9±2.5)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);41眼中,晶狀體不全脫位26眼,無晶狀體眼2眼,晶狀體全脫位9眼,人工晶狀體不全脫位2眼,人工晶狀體全脫位1眼,白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂1眼。對照組39例39眼,均行傳統(tǒng)的兩點(diǎn)懸吊固定術(shù);其中,男29例29眼,女10例10眼,年齡47.0～66.0(58.1±4.8)歲,術(shù)前眼壓10.0～21.0(15.7±2.5)mmHg;39眼中晶狀體不全脫位24眼,無晶狀體眼2眼,晶狀體全脫位9眼,人工晶狀體不全脫位2眼,人工晶狀體全脫位1眼,白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂1眼。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則,患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):各種原因?qū)е碌木铙w囊膜支撐不足,囊袋內(nèi)及睫狀溝內(nèi)不能植入人工晶狀體。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心腦血管等疾病急性期不能耐受手術(shù)者;(2)術(shù)中未植入人工晶狀體者;(3)既往開放性眼外傷者;(4)存在角膜瘢痕者;(5)青光眼、葡萄膜炎或合并其他眼底疾病者;(6)術(shù)前眼壓未降至正常水平(<21 mmHg)者;(7)隨訪期間失訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前行裸眼視力(UCVA)、眼壓、裂隙燈、最佳矯正視力(BCVA)、眼底照相等檢查,采用IOL-Master測量患者人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,排除手術(shù)禁忌;術(shù)前3 d應(yīng)用加替沙星眼用凝膠滴術(shù)眼,每天4次。

1.3.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科主任醫(yī)師完成。依據(jù)患者病情完成玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除或人工晶狀體取出。

試驗(yàn)組手術(shù)方法:剪開術(shù)眼上方及3：00、9：00鐘位球結(jié)膜,鞏膜表面電凝止血,于上方角膜緣后1.5 mm做一長5 mm平行角膜緣的鞏膜隧道切口,于3：00、9：00鐘位角膜緣后1.5 mm各做一長3 mm 垂直角膜緣的鞏膜隧道切口,角膜標(biāo)記器標(biāo)記2：00、4：00、8：00、10：00鐘位(圖1A),用一條8-0 聚丙烯不可吸收縫線自8：00鐘位角膜緣后2 mm 鞏膜面處穿入,30G針頭與之對接于上方鞏膜隧道切口處,引出縫線(圖1B),用另一條8-0聚丙烯縫線自4：00鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面穿入,30G針頭與之對接于上方鞏膜隧道切口處,引出縫線(圖1C),兩條縫線分別穿過四襻Akreos Adapt AO型折疊式人工晶狀體一側(cè)兩襻,30G針頭自2：00 鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面引出自4：00鐘位穿入的第2條縫線(圖1D ),30G針頭自10：00 鐘位角膜緣后2 mm 鞏膜面引出自8：00鐘位穿入的第1條縫線(圖1E),將人工晶狀體折疊后于上方鞏膜隧道切口送入后房,調(diào)整人工晶狀體位置至位正(圖1F),縫線從鞏膜層間穿行固定于3：00、9：00鐘位,采用7-0 可吸收縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口。

A:角膜標(biāo)記器標(biāo)記2：00、4：00、8：00、10：00鐘位;B:用一條8-0聚丙烯不可吸收縫線自8：00鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面處穿入,30G針頭與之對接于上方鞏膜隧道切口處,引出縫線;C:用另一條8-0聚丙烯縫線自4：00鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面穿入,30G針頭與之對接于上方鞏膜隧道切口處,引出縫線;D:30G針頭自2：00 鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面引出自4：00鐘位穿入的第2條縫線;E:30G針頭自10：00鐘位角膜緣后2 mm 鞏膜面引出自8：00鐘位穿入的第1條縫線;F:將人工晶狀體折疊后于上方鞏膜隧道切口送入后房,調(diào)整人工晶狀體位置至位正。圖1 試驗(yàn)組患者四點(diǎn)懸吊固定術(shù)的手術(shù)過程圖

對照組手術(shù)方法:剪開術(shù)眼上方及3：00、9：00鐘位球結(jié)膜,鞏膜表面電凝止血,于上方角膜緣后1.5 mm 做一長5 mm平行角膜緣的鞏膜隧道切口,于3：00、9：00鐘位角膜緣后1.5 mm各做一長3 mm 垂直角膜緣的鞏膜隧道切口,用一條8-0聚丙烯不可吸收縫線自3：00鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面處穿入,30G針頭于9：00鐘位角膜緣后2 mm鞏膜面穿入與之對接,引出縫線,于上方鞏膜隧道口處勾出縫線并剪開,分別懸吊博士倫人工晶狀體(四襻Akreos Adapt AO型折疊式人工晶狀體),將人工晶狀體折疊后于上方鞏膜隧道切口處送入后房,調(diào)整人工晶狀體位置至位正,將縫線固定于3：00、9：00鐘位,采用7-0可吸收縫線縫合鞏膜及結(jié)膜切口。

1.3.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后至少隨訪6個(gè)月,記錄兩組術(shù)眼術(shù)前及末次隨訪UCVA、BCVA,應(yīng)用全景超聲生物顯微鏡(UBM)(天津市索維電子技術(shù)有限公司)測量兩組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體傾斜角度及偏心距離,每眼測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)眼手術(shù)前后UCVA和BCVA比較

試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后隨訪(7.84±1.37)個(gè)月,術(shù)前UCVA(logMAR)為1.15±0.38,末次隨訪時(shí)為0.29±0.13,術(shù)前與末次隨訪相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.85,P=0.00);術(shù)前BCVA(logMAR)為0.36±0.14,末次隨訪時(shí)為0.20±0.11,術(shù)前與末次隨訪相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.65,P=0.00)。對照組術(shù)眼術(shù)后隨訪(7.35±0.92)個(gè)月,術(shù)前 UCVA(logMAR)為1.09±0.31,末次隨訪時(shí)為0.47±0.16,術(shù)前與末次隨訪相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.10,P=0.00);術(shù)前BCVA(logMAR)為0.34±0.10,末次隨訪時(shí)為0.24±0.15,術(shù)前與末次隨訪相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.84,P=0.00)。試驗(yàn)組與對照組術(shù)眼術(shù)后UCVA相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.20,P=0.00),試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后UCVA 優(yōu)于對照組;兩組術(shù)眼術(shù)后BCVA相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.43,P=0.16)。

2.2 兩組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體傾斜角度及偏心距離

試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平傾斜度為0.70°±0.24°,垂直傾斜度為0.60°±0.16°;對照組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平傾斜度為2.66°±1.40°,垂直傾斜度為3.76°±0.67°,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.51、-29.42,P=0.00、0.00)。試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平偏心距離為(0.24±0.10)mm,垂直偏心距離為(0.25±0.10)mm,對照組術(shù)后人工晶狀體水平偏心距離為(0.85±0.77)mm,垂直偏心距離為(2.14±0.50)mm,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.82、-21.68,P=0.00、0.00)。

2.3 人工晶狀體傾斜角度及偏心距離與術(shù)后UCVA、BCVA的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,試驗(yàn)組術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜度及垂直傾斜度與術(shù)后UCVA不相關(guān)(r=0.18、-0.22,P=0.25、0.16),與術(shù)后BCVA也不相關(guān)(r=0.11、-0.22,P=0.49、0.15);試驗(yàn)組術(shù)眼人工晶狀體水平偏心距離及垂直偏心距離與術(shù)后UCVA不相關(guān)(r=0.18、0.01,P=0.25、0.93),與術(shù)后BCVA也不相關(guān)(r=0.11、0.16,P=0.48、0.31);對照組術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜度與術(shù)后UCVA呈正相關(guān)(r=0.43,P=0.00),與術(shù)后BCVA也呈正相關(guān)(r=0.57,P=0.00);垂直傾斜度與術(shù)后UCVA不相關(guān)(r=0.22,P=0.16),與術(shù)后BCVA也不相關(guān)(r=0.14,P=0.37);對照組術(shù)眼人工晶狀體水平偏心距離與術(shù)后UCVA呈正相關(guān)(r=0.45,P=0.00),與術(shù)后BCVA也呈正相關(guān)(r=0.60,P=0.00),垂直偏心距離與術(shù)后UCVA不相關(guān)(r=-0.06,P=0.69),與術(shù)后BCVA也不相關(guān)(r=-0.08,P=0.60)。

3 討論

晶狀體手術(shù)后的人工晶狀體傾斜與偏心可使患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降,導(dǎo)致眩光、散光、視覺光暈和單眼復(fù)視。研究表明,人工晶狀體傾斜超過5°即可引起無法矯正的高階像差[6],人工晶狀體傾斜超過5°或偏心距離超過0.5 mm可導(dǎo)致明顯的視覺不適癥狀[7-8]。因此,盡可能減少人工晶狀體的傾斜與偏心是眼科手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。

Teichmann等[9]研究顯示,人工晶狀體的傾斜無法完全避免。近年來,有關(guān)白內(nèi)障術(shù)后囊袋內(nèi)人工晶狀體傾斜與偏心的研究很多[10-11]。Hayashi等[12]通過比較兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)與囊袋內(nèi)植入術(shù)發(fā)現(xiàn),術(shù)后人工晶狀體的傾斜角度平均增加了2倍。與兩點(diǎn)懸吊固定比較,四點(diǎn)懸吊固定受力均勻,理論上更穩(wěn)定,可降低人工晶狀體傾斜與偏心的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用可折疊四襻人工晶狀體進(jìn)行四點(diǎn)懸吊固定,取得了較為理想的效果。

人工晶狀體傾斜與偏心的測量方法有Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)、UBM、前節(jié)OCT。Luo等[13]應(yīng)用UBM對39眼術(shù)后1～3個(gè)月人工晶狀體的傾斜與偏心進(jìn)行測量,發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后人工晶狀體水平傾斜度為2.27°±2.15°;Yamane等[14]對100眼應(yīng)用無縫線鞏膜兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后隨訪24個(gè)月,術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜度為3.4°±2.5°;章征等[15]檢測到無縫線鞏膜層間兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜度為2.21°±1.47°,垂直傾斜度為5.61°±4.21°,水平偏心距離為(1.76±1.45)mm,垂直偏心距離為(2.47±1.33)mm,傳統(tǒng)睫狀溝縫線兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜度為2.34°±2.30°,垂直傾斜度為3.03°±4.77°,水平偏心距離為(1.37±0.97)mm,垂直偏心距離為(1.16±1.30)mm;Raina等[16]應(yīng)用新型縫合材料Gore-Tex進(jìn)行四點(diǎn)分別懸吊固定,使用UBM觀察術(shù)后人工晶狀體的傾斜,使用裂隙燈觀察術(shù)后人工晶狀體的偏心,但未進(jìn)行量化研究。本研究采用Yamane等[14]的測量方法,使用UBM進(jìn)行水平位及垂直位測量,取3：00至9：00鐘位兩端前房角連線作為水平參考線,角膜頂點(diǎn)至水平參考線中點(diǎn)作為視軸線。研究顯示,對照組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平傾斜度為2.66°±1.40°,垂直傾斜度為3.76°±0.67°,與以往研究結(jié)果大致相同;試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平傾斜度為0.70°±0.24°,垂直傾斜度為0.60°±0.16°,兩組差異明顯。我們認(rèn)為這與四點(diǎn)受力均勻,術(shù)后人工晶狀體更穩(wěn)定相關(guān);對照組術(shù)后人工晶狀體水平偏心距離為(0.85±0.77)mm,垂直偏心距離為(2.14±0.50)mm,低于以往研究,考慮這與縫線的選擇有關(guān),以往多應(yīng)用10-0聚丙烯縫線進(jìn)行懸吊,本研究應(yīng)用8-0聚丙烯縫線進(jìn)行懸吊,此縫線具有高抗拉及低降解率的優(yōu)勢[17-18],術(shù)后人工晶狀體狀體更穩(wěn)定;試驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后人工晶狀體水平偏心距離為(0.24±0.10)mm,垂直偏心距離為(0.25±0.10)mm,與兩點(diǎn)固定組相比差異明顯,這也與四點(diǎn)受力均勻,術(shù)后人工晶狀體更穩(wěn)定相關(guān)。此外,我們還發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后垂直傾斜較水平傾斜角度更大,術(shù)后垂直偏心距離較水平偏心距離更大,考慮與人工晶狀體受重力作用相關(guān),四點(diǎn)懸吊固定術(shù)后垂直傾斜與水平傾斜角度、垂直偏心與水平偏心距離大致相同,考慮四點(diǎn)平均受力,受重力作用影響較小。因此,我們得出四點(diǎn)懸吊固定術(shù)后人工晶狀體傾斜角度更小,偏心距離更小,這與四點(diǎn)受力更均勻有關(guān),患者術(shù)后視力更佳。

另外,經(jīng)相關(guān)性分析研究顯示,四點(diǎn)懸吊固定術(shù)后術(shù)眼人工晶狀體傾斜及偏心與術(shù)后UCVA及BCVA 無相關(guān)性,分析原因與四點(diǎn)懸吊固定術(shù)后傾斜角度和偏心距離較小有關(guān),兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)后術(shù)眼人工晶狀體水平傾斜及水平偏心與術(shù)后UCVA 及BCVA呈顯著相關(guān),而垂直傾斜及垂直偏心與術(shù)后UCVA及BCVA不相關(guān)。因此,我們得出相較于垂直位,水平位的傾斜與偏心對患者視力預(yù)后影響更大。

4 結(jié)論

四點(diǎn)懸吊固定術(shù)與傳統(tǒng)兩點(diǎn)懸吊固定術(shù)均可有效提高患者術(shù)后視力,但四點(diǎn)懸吊固定術(shù)后術(shù)眼人工晶狀體傾斜和偏心程度更小。