姚紅軍，胡靜，袁燦亮

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科，西安 710038

肝癌是較為常見的一種惡性疾病，該病早期無明顯表現(xiàn)，大部分患者確診時已為中晚期，錯過了最佳的手術(shù)治療時機(jī)[1]。臨床治療中晚期肝癌多采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），但TACE因殘存腫瘤細(xì)胞、側(cè)支循環(huán)等因素，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近年來發(fā)展起來的一種新放療技術(shù)，一定程度上提高了治療增益，可有效提高腫瘤放射劑量，使正常肝組織受照劑量降低，從而有效保護(hù)周圍正常組織[2]。為研究TACE聯(lián)合IMRT治療中晚期肝癌的療效，本研究對此進(jìn)行了臨床觀察，旨在為臨床治療中晚期肝癌提供可靠參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2019年3月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的中晚期肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為肝癌；②病歷資料完整；③TACE術(shù)前外周血白細(xì)胞≥4.0×109/L，血紅蛋白≥8.0 g/L；④無肝臟放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他惡性腫瘤；②不耐受放療；③凝血功能障礙；④配合度不高。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例中晚期肝癌患者，按治療方法不同分為聯(lián)合組（n=43）與單一組（n=39）。聯(lián)合組中，男性29例，女性14例；年齡36～63歲，平均（48.04±3.63）歲；臨床分期[3]：Ⅱ期29例，Ⅲ期14例；肝功能Child-Pugh分級：A級35例，B級8例。單一組中，男性28例，女性11例；年齡36～64歲，平均（49.39±4.02）歲；臨床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期13例；肝功能Child-Pugh分級：A級30例，B級9例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

單一組患者給予TACE治療：常規(guī)股動脈穿刺，進(jìn)行肝動脈造影。注入藥物及劑量：40～60 mg/m2順鉑+6～10 mg/m2絲裂霉素C+1000 mg氟尿嘧啶，隨后灌注40%碘化油8～20 ml+30 mg/m2多柔比星或吡柔比星混合物，利用明膠海綿栓塞肝動脈。每4～6周1次。

聯(lián)合組患者在單一組的基礎(chǔ)上聯(lián)合IMRT治療：采用CT掃描定位，隨后將圖像傳入計劃系統(tǒng)，由放射診斷科、放療科醫(yī)師共同勾畫大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV），臨床靶體積（clinical target volume，CTV）在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)1.0 cm，計劃靶體積（planning target volume，PTV）在CTV基礎(chǔ)上向上下各外擴(kuò)1.5 cm，前后左右各外擴(kuò)0.5 cm。通過劑量-體積直方圖評估、優(yōu)化治療方案。采用6MV X線直線加速器執(zhí)行治療計劃，98%PTV 50～70 Gy/25～35 f，每次2 Gy，每天1次，每周5天。肝臟平均劑量﹤23 Gy，V30﹤40%，正常器官受照劑量在規(guī)定范圍內(nèi)，雙腎V20﹤20%，脊髓﹤4000 cGy。經(jīng)CT掃描確定與計劃中心層面無誤后進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 根據(jù)腫瘤大小評價療效[4]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）?？傆行?（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 近、遠(yuǎn)期生存率 從TACE術(shù)后開始記錄患者生存情況，進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪3年，記錄兩組患者生存情況。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組患者骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效的比較

聯(lián)合組患者總有效率為86.05%（37/43），高于單一組的66.67%（26/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.315，P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的療效[n（%）]*

2.2 生存情況的比較

兩組患者均完成隨訪，隨訪率為100%。聯(lián)合組患者術(shù)后1、3年生存率均高于單一組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后1、3年生存情況的比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.26%（10/43），與單一組的15.38%（6/39）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國每年確診肝癌約有137 000例，約占全國肝癌總數(shù)的40%，有關(guān)其具體發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎等可能有關(guān)[5]。臨床治療肝癌包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、TACE、化療及放療等，其中TACE是治療已失去手術(shù)切除機(jī)會肝癌患者的一線治療方法[6]。TACE可有效阻斷病灶供應(yīng)血管、改善臨床癥狀等，但該治療方法無法徹底將腫瘤細(xì)胞殺死，存在一定局限性[7]。

放療可殺死門靜脈小分支內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，但正常肝臟對放射線較為敏感，且大面積放療易產(chǎn)生放射性損失，故放療只能作為一種姑息性治療方法[8]。近年來，隨著計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，以IMRT為代表的精細(xì)放療在臨床中的應(yīng)用逐步增多[9]。隨著IMRT的應(yīng)用，高劑量區(qū)域與臨床靶區(qū)形狀高度一致，可有效改善腫瘤靶區(qū)域正常組織、臟器間的劑量關(guān)系，提高了腫瘤靶區(qū)劑量，使正常組織受照劑量大大降低[10-11]。本研究中，單一組患者進(jìn)行TACE治療后，總有效率、1年生存率及3年生存率僅為66.67%、56.41%、20.51%。由此可見，單純TACE治療中晚期肝癌病灶的完全壞死率較低，患者遠(yuǎn)期療效較差。聯(lián)合組患者治療后總有效率、1年生存率及3年生存率均高于單一組。說明TACE聯(lián)合IMRT治療可明顯提高患者近期療效、遠(yuǎn)期生存率?？紤]其原因可能是由于IMRT可阻斷代償性供血、門靜脈供血，從而降低TACE后腫瘤復(fù)發(fā)率[12]。

國內(nèi)外有相關(guān)報道顯示，介入治療、放療由于血管栓塞及放療藥物、碘油栓塞劑等多種因素的影響，患者術(shù)后短期內(nèi)可能會出現(xiàn)肝功能減退，且出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)[13-14]。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異。說明TACE聯(lián)合IMRT治療肝癌可提高療效，且不會增加不良反應(yīng)。但劉寬奇等[15]發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合放療會增加患者不良反應(yīng)，與本研究報道不符。推測其原因可能與納入樣本量、患者自身體質(zhì)等因素有關(guān)。針對整個介入治療、放療期間出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng)，臨床可指導(dǎo)患者攝入充足營養(yǎng)、治療前空腹以減少胃腸道受累面積與負(fù)荷、嚴(yán)密觀察血小板指數(shù)、監(jiān)測大便潛血結(jié)果等預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。在不良反應(yīng)治療方面，針對胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、白細(xì)胞減少、上消化道出血等可通過止吐、止血、重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等進(jìn)行對癥處理。

綜上所述，TACE聯(lián)合IMRT治療中晚期肝癌患者可提高近期療效及遠(yuǎn)期生存率，且具有一定安全性。