張 超,高兆旺,史卓卓,王 永,仲崇副△

(1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東臨沂 276037;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014;3.濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東濟(jì)寧 272000)

勃起功能障礙(Erectile dysfunction,ED)是指男子在性生活時陰莖不能或不能持續(xù)地保持一定的硬度來完成相對滿意的性生活,不僅影響患者身心健康,降低患者及其伴侶的幸福生活指數(shù),也是心血管疾病的早期危險信號[1]。本病類同于中醫(yī)學(xué)中“陽痿”“陰萎”“筋痿”等疾病,陰莖痿弱不起,臨房舉而不堅(jiān),或堅(jiān)而不能持久是其主要表現(xiàn),《類經(jīng)》載“陰痿者,陽不舉也”[2]11。病機(jī)與肝、腎、脾、心臟腑關(guān)系密切,因肝為氣血之臟,主宗筋主疏泄,肝經(jīng)循行環(huán)繞前陰,所以從肝論治勃起功能障礙具有較好效果?！峨y經(jīng)·四十一難》言“肝者,東方木也。木者,春也”[3],肝與五行中“木”相對應(yīng),木性宜調(diào)達(dá)、舒暢,因“木郁”而致ED,應(yīng)以“達(dá)之”為法,因此將基于“木郁達(dá)之”理論辨析勃起功能障礙辨治思路,闡述如下。

1 木郁達(dá)之釋義

“木郁達(dá)之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》中,“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”,其論述的是自然環(huán)境下五運(yùn)之氣郁閉發(fā)所致病證及總的治療法則。木主春生之氣,表現(xiàn)在人身上,則為生發(fā)之陽氣,由肝所主,與肝氣相應(yīng),張介賓注曰“凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽”[2]427。郁者,為郁而不通之意。對于“木郁”,依據(jù)天人合一、整體觀念的原則,由五運(yùn)六氣映射到人體臟腑陰陽之中,既表現(xiàn)為肝郁之意,又可引申發(fā)展為氣郁血瘀、肝經(jīng)濕熱、肝心郁結(jié)、肝郁脾虛、肝郁腎虛等病機(jī)。達(dá)之,即暢達(dá)之意,《醫(yī)學(xué)入門·雜治賦》云“木郁達(dá)之,吐也”[4]1482,疏利肝膽、理氣解郁是“達(dá)”的直接含義,《素問·六元正紀(jì)大論篇》中提出治則“然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之”。木郁致病,根據(jù)病因病機(jī)、辨證論治,在表者應(yīng)疏其經(jīng)絡(luò),在里者當(dāng)疏其臟腑氣血,只要使木氣調(diào)達(dá)舒暢,能順達(dá)人體生發(fā)的陽氣,氣血陰陽平和,都是治療木郁的方法。

2 從木郁達(dá)之辨治勃起功能障礙的理論基礎(chǔ)

2.1 肝氣血暢達(dá)為勃起功能正常之基礎(chǔ)

《素問·痿論篇》曰“筋痿者,生于肝,使內(nèi)也”。足厥陰肝經(jīng)循繞前陰,肝為筋之合,陰器為宗筋之聚,故肝統(tǒng)于陰器。肝藏血,陰莖勃起有賴于氣血正常運(yùn)行與滋養(yǎng),肝血充盛,盈滿于筋,則陰器受血而起舉。《辨證錄》云“肝氣旺而宗筋伸”[5],肝司疏泄,肝氣條達(dá)則氣血循行通暢,宗筋得以充盈有度,不至于陽強(qiáng)不倒或縮而不起?！秼D科玉尺》記“觀天地之氣始于春,則知欲火之動亦由于肝也”[6],肝體陰而用陽,主春生長、生發(fā)之氣,肝陽肝陰相對平衡則肝氣升發(fā)應(yīng)時,陰器得以振奮自如。因此,肝在調(diào)節(jié)和維持勃起正常功能具有直接且重要的作用。

2.2 肝郁為勃起功能障礙之關(guān)鍵

《雜病源流犀燭·前陰后陰病源流》曰“失志之人,抑郁傷肝,肝木不能疏達(dá),致陰痿不起”[7]。肝郁不遂,疏泄失暢,氣機(jī)不利,氣血不運(yùn),陽氣不伸,宗筋痿弱,則病陽痿。因此肝郁為ED發(fā)生的主要和先導(dǎo)病機(jī),貫穿疾病始終,而ED的發(fā)生發(fā)展與心、脾、腎等多臟密切相關(guān)聯(lián),在病理上亦往往相互影響。根據(jù)陽痿肝郁證的數(shù)據(jù)挖掘分析顯示[8],肝郁常合并其他臟腑病變,針對病機(jī)不同可總結(jié)為氣郁血瘀、肝經(jīng)濕熱、肝郁脾虛、肝心郁結(jié)、肝郁腎虛5種證型。

2.2.1 肝郁血瘀,阻滯于筋 陰器為氣血運(yùn)行的最末端,多瘀多滯,宗筋之振起,唯血液充足方可為,血液運(yùn)行正常,則宗筋受血而振奮?！豆P花醫(yī)鏡》言“陽痿有因志意不遂所致者”[9],情志失于調(diào)暢,憂思郁怒,肝氣郁結(jié),疏泄不及,氣為血之帥,血隨氣瘀,滯于肝經(jīng),經(jīng)絡(luò)失暢,氣滯血瘀于前陰,則宗筋充養(yǎng)不能,致陰器不用。血瘀日久,宗筋不得充盈滋養(yǎng),則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛。《血證論》謂“舊血不去,則新血斷然不生”[10],瘀血不運(yùn),新血不生,宗筋不榮,則肝郁血瘀更甚。

2.2.2 肝經(jīng)濕熱,弛縱宗筋 《類證治裁》云“有濕熱下注,宗筋弛縱而致陽痿者”[11]。外感濕熱邪氣,或飲食失常,過食煙酒肥甘,內(nèi)生濕熱。或肝郁疏泄失職,水濕浸漬下焦,久而化生濕熱。或氣郁、血瘀久郁化火,與下焦?jié)裥跋嘟Y(jié)。濕熱阻遏氣血運(yùn)行,熱邪灼傷宗筋,濕邪重濁困筋,則宗筋遲緩,房室不起?！夺t(yī)碥·郁》道“蓋郁未有不為火者也,火未有不由郁者也”[12]。郁而化火,火灼筋傷,故肝經(jīng)濕熱是引起ED重要病機(jī)之一,可有勃起不堅(jiān)、急躁易怒、陰囊潮濕、小便黃熱、舌紅苔黃膩等濕熱之外象。

2.2.3 肝郁脾虛,宗筋失養(yǎng) 《素問·經(jīng)脈別論篇》云“食入于胃,散精于肝,淫氣于筋”。脾胃為后天之本,氣血生化之源,木土為相克關(guān)系,郁而不達(dá),其氣乘脾,脾虛運(yùn)化不及,氣血生化不足,精微不能下滋于莖,因而陽道不舉?！毒霸廊珪酚洝皯n思太過,抑損心脾”[13]。饑飽失調(diào),或濕濁困脾,或思郁太過,脾失健運(yùn),易生痰濕,濕邪流注下焦,阻遏氣血運(yùn)行,化生邪熱則成濕熱,浸淫宗筋。脾生血統(tǒng)血,使肝有所藏,方疏泄得當(dāng)。若肝郁不疏,血不充筋,則痿而難起;脾虛失運(yùn),氣血不生,肝疏泄無物,宗筋失榮,則發(fā)而為痿。脾主運(yùn)化需要得到肝木的疏泄而順暢,肝主疏泄有賴于脾土的潤養(yǎng)而條達(dá),木賴土培,土得木達(dá),方運(yùn)化疏泄得當(dāng),宗筋氣血充盛。

2.2.4 肝心郁結(jié),血脈不通 《素問·五臟生成篇》曰“肝藏血,心行之”。心主血脈,是全身血液運(yùn)行的總領(lǐng),脈為血之府,是血液運(yùn)行的通道,心推動血液循行全身脈管;肝主貯藏和調(diào)節(jié)血液,二者共同維持血液的運(yùn)行。全身血液充盈有賴于心氣心陽的推動,使肝有所藏。肝血充足,肝體得養(yǎng),肝之疏泄正常,氣血暢通,血流不滯,宗筋脈管得以充溢,筋肉得以濡養(yǎng),陰器得以盈滿自如?！端貑枴ゐ粽撈吩啤八枷霟o窮,所愿不得;宗筋弛縱,發(fā)為筋痿”。心為神志主宰,肝主疏泄調(diào)暢情志,當(dāng)心神調(diào)控有度,肝之疏泄有權(quán),心情舒暢,氣血條達(dá),則性欲適時合度。若心氣、心陽不振,神志淡漠,或肝氣郁結(jié),情志不舒,疏泄不及,君相火遏,導(dǎo)致欲念減退,性欲低下,故而房室不起。

2.2.5 肝郁腎虛,筋失溫煦 腎主生殖,前陰為腎之外腎,人體生殖器官的生長發(fā)育和生殖機(jī)能的成熟依賴于腎精的潤養(yǎng),肝腎同源,肝血腎精互生互化,水木相生,若肝郁血瘀,腎精無以肝血相化,木郁竭水,久則耗傷肝腎精氣,以致陰器生長遲緩,起而無力。《諸病源候論》載“腎開竅于陰,若勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故萎弱也”[14]。頻繁手淫或不節(jié)房事,精氣過度流失,以致腎氣虧損,精氣虛冷,陰莖失卻精之溫養(yǎng),故萎軟不興。肝腎同居相火,若相火妄動,擾動精室,精離其位,非時而瀉,常出現(xiàn)遺精、早泄等疾病;若腎陽虛衰,無以溫煦肝脈,累及肝陽,寒邪內(nèi)生,氣血凝滯,致陰器不用。

3 基于木郁達(dá)之辨治勃起功能障礙

《吳醫(yī)匯講》言“從其性,適其宜,而致中和,即為達(dá)道”[15]。針對木郁引起多種病機(jī)導(dǎo)致勃起功能障礙的治則在于“達(dá)”,以達(dá)立法,以達(dá)解郁,辨證論治,隨證施治,使木氣條達(dá),郁解順達(dá),氣血通暢,陰平陽秘,則陽道可興,陰陽和合。

3.1 行氣活血,解郁疏筋

氣郁血瘀型ED患者常見于青中年患者,臨床主要表現(xiàn)為勃起不堅(jiān)或難以勃起,可伴情志抑郁或情緒易于激動,胸脅部脹滿不適,善太息,陰莖或少腹部隱痛,舌質(zhì)暗可有瘀點(diǎn),苔薄白,舌下脈絡(luò)青紫,脈沉弦。治以行氣活血,解郁疏筋,方選逍遙散合桃紅四物湯加減。眠差多夢者,加首烏藤、遠(yuǎn)志;少腹、會陰部脹痛者,加以川楝子、延胡索。運(yùn)用行氣活血藥的同時要酌情配伍補(bǔ)血藥,如當(dāng)歸,《景岳全書·本草正》載其具有“行之有補(bǔ),補(bǔ)中有動”[13]之效;為防止耗氣傷陰,可佐以黨參、麥冬等養(yǎng)陰益氣之品。

3.2 疏肝理筋,清熱化濕

《明醫(yī)雜著》述“陰莖屬肝,木也,遇酷熱則萎悴”[16]。濕熱下注型ED常見于嗜食煙酒辛辣、肥甘厚味患者,臨床主要表現(xiàn)為勃起中途疲軟,可伴有陰囊潮濕,龜頭炎癥,脘腹脹悶,口臭口苦,肢體困乏,皮膚油膩,尿黃、尿痛,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治以疏肝理筋,清熱化濕,方選龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。積食不消者,加萊菔子、山楂;自汗者,加浮小麥;疲乏少氣者,加黃芪、茯苓。

3.3 疏肝健脾,榮養(yǎng)宗筋

肝郁脾虛型ED常見于中年患者,臨床主要表現(xiàn)為宗筋充血痿軟無力,可伴有納差食少、脘腹脹滿、疲乏倦怠、情志郁悶、面色萎黃、大便溏泄、舌淡苔薄白、脈沉弦。治以疏肝健脾、榮養(yǎng)宗筋,方選逍遙散合歸脾湯加減。大便泄瀉,瀉前腹痛者,加白芍、防風(fēng);咳嗽有痰者,加半夏、陳皮;脾虛濕盛者,加山藥、薏苡仁?！夺t(yī)宗金鑒》曰“肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉”[17]。若土氣稀薄,則木之枝葉枯萎,所以培其土,根其本,木葉欣欣向榮,宗筋受養(yǎng)而伸縮自如也。

3.4 調(diào)心疏肝,通脈活血

肝心郁結(jié)型ED常見于青中年患者,臨床主要表現(xiàn)為意欲起而筋自痿,分散注意力時易疲軟,可伴有精神焦慮、神志不振、心煩易怒、失眠多夢、遺精滑精、苔薄舌紅、脈弦?！恶T氏錦囊秘錄》說“宣其抑郁,通其志意,則陽氣舒而痿自起”[18],對其精神疏導(dǎo)、心理治療也是重要的輔助治療方法。治以調(diào)心疏肝,通脈活血,方選柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。心火盛者,加竹葉、淡豆豉;欲望低下者,加淫羊藿;欲望亢盛者,加遠(yuǎn)志、茯苓、麥冬。

3.5 補(bǔ)腎益精,解郁活血

肝郁腎虛型ED常見于中老年患者,臨床主要表現(xiàn)為性欲衰退,痿而不起,難以完成性交過程,可伴有形寒肢冷、畏寒、神疲乏力、五更泄瀉、小便清長、舌淡苔白等腎陽虛表現(xiàn),或腰膝酸軟、眩暈耳鳴、五心煩熱、盜汗、形體消瘦、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等腎陰虛表現(xiàn)。治以補(bǔ)腎益精,解郁活血,方選金匱腎氣丸或六味地黃丸加減。耳鳴耳聾者,加以磁石、蔓荊子;陰虛有熱者,加以知母、黃柏;大便干結(jié)者,加以麥冬、火麻仁。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,38歲。2021年3月25日初診。主訴:性生活時陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)3月余?；颊呋楹笈c妻子同房陰莖可正常勃起并完成性生活,4月前外出工作1月,工作壓力較大,返家后與妻子同房,時有不能勃起,或中途易疲軟,為此時起爭吵,患者精神壓力較大,情志較抑郁,常感胸中及兩脅脹悶?；颊?月前于藥店購買他達(dá)拉非片、金匱腎氣丸服用14天,未有明顯緩解。平日工作時久坐,既往煙酒史,近一月吸煙飲酒次數(shù)較多,感小腹、會陰部時有隱痛,偶有熬夜,偶感口干口渴,有晨勃,納可,眠差,小便調(diào),大便1～2日1行,不干,但難排出。舌紅伴兩側(cè)瘀點(diǎn),苔薄黃,脈弦澀。?？撇轶w:陰莖外生殖器大小發(fā)育正常,雙側(cè)睪丸大小正常,包皮略長。于本院行血清性激素檢查,結(jié)果均正常。男性生殖系彩超結(jié)果均正常,泌尿系彩超結(jié)果示:前列腺鈣化灶。予視聽性刺激勃起檢測(AVSS)[19],結(jié)果示:陰莖頭部硬度≥60%的時間為8 min,根部硬度≥60%的時間為15 min;予國際勃起功能評分表(IIEF-5)自評,分?jǐn)?shù)15分。西醫(yī)診斷:輕度勃起功能障礙(心理性);中醫(yī)診斷:房事陽痿(氣郁血瘀證)。治以行氣活血,解郁疏筋。予逍遙散合桃紅四物湯加減:柴胡12 g,白芍12 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,桃仁12 g,炒白蒺藜9 g,郁金15 g,白芷9 g,枳實(shí)9 g,石膏15 g,首烏藤15 g,遠(yuǎn)志15 g,延胡索9 g,淫羊藿15 g,炙甘草9 g。共14劑,于本院水煎煎成,每日1劑,早晚分服。囑其妻子房事時與丈夫相互配合,減輕對患者壓力;囑患者服藥期間規(guī)律性生活,調(diào)暢情志,忌辛辣及煙酒,加強(qiáng)身體鍛煉,減少熬夜。

2021年4月8日復(fù)診,患者期間與其妻子配合規(guī)律同房,初始勃起情況好轉(zhuǎn),仍有中途易疲軟癥狀。精神較前開朗,胸前及兩脅脹悶減輕,時感口干口渴,眠淺,大便1～2日1行,較通暢,舌紅瘀點(diǎn)變淡,苔薄黃,脈弦數(shù)。予初診方基礎(chǔ)上加烏梅9 g,繼予14劑。

2021年4月25日三診,患者基本上可每次完成性生活,小腹、會陰部隱痛減輕,胸前及兩脅脹悶感只有在情緒激動后才會出現(xiàn),只有晨起感口干口渴,夜間蘇醒次數(shù)降低,大便約1日1行,舌紅苔薄白,脈弦浮?；颊哐a(bǔ)充述因包皮略長,時感龜頭瘙癢,同時分泌物較多。予二診方基礎(chǔ)上去延胡索、石膏、烏梅,加防風(fēng)9 g、枸杞子15 g、黨參9 g,繼予14劑,予金歸洗液稀釋外洗龜頭及包皮。

按:本案患者為中年男性,ED發(fā)生前陰莖可適時勃起并完成性生活,因工作、家庭壓力較大,加之與妻子因此發(fā)生爭吵,精神較為抑郁、低落,對房事產(chǎn)生焦慮心理,因而肝氣郁滯,日久血行不暢,導(dǎo)致肝郁血瘀,宗筋氣血不行,郁而不起。是以“木郁”內(nèi)生,須“達(dá)之”而解。情志抑郁,肝氣被遏,氣滯血停,肝失疏泄,氣血無以流注宗筋,因而起舉不行;氣滯不疏,抑于胸脅,故見胸中及兩脅脹悶;瘀血循肝經(jīng)阻于下焦,則有小腹、會陰部隱痛癥狀;肝氣郁結(jié),思慮過多,心神不寧,則眠差而易醒;氣滯內(nèi)結(jié),氣的推動力量減弱,故排便雖不干結(jié),但仍感費(fèi)力;氣血瘀滯,郁而生熱,加之熬夜傷陰,因而有口干口渴、舌紅瘀點(diǎn)、苔薄黃之象;脈弦澀也示體內(nèi)氣郁血瘀內(nèi)生;平日久坐缺乏鍛煉,熬夜、煙酒飲食則更加重氣滯血瘀之象。綜上,根據(jù)“木郁”表現(xiàn),辨證為肝郁血瘀證,以行氣活血、解郁疏筋為“達(dá)之”治法,方選逍遙散合桃紅四物湯加減。方中柴胡疏肝解郁,條達(dá)肝氣,以復(fù)肝用;白芍養(yǎng)陰以柔肝,當(dāng)歸活血以助疏肝,二者合用滋肝陰養(yǎng)肝體;茯苓健脾寧心,同時防肝病傳脾,實(shí)土以御木侮;郁金活血行氣解郁,《本草備要》載“行氣,解郁;泄血,破瘀,散肝郁”[20],川芎行氣活血,為血中之氣藥,桃仁活血化瘀,且有通便之效,三者皆入肝經(jīng),共奏活血行氣之功;枳實(shí)破氣散痞,延胡索活血行氣止痛,《本草綱目》記“活血,利氣,止痛”[21],二者與柴胡合用行氣消痞除脹;炒白蒺藜長于平肝活血、疏肝解郁,主入肝經(jīng),增強(qiáng)疏肝活絡(luò)之功,配合陽明經(jīng)引經(jīng)藥白芷,“治痿獨(dú)取陽明”,直入宗筋,通其郁滯,活其經(jīng)絡(luò);患者眠差、思慮過多,加以首烏藤、遠(yuǎn)志,安神寧心,助其解郁寬胸;因氣郁而生熱,遂有口干口渴表現(xiàn),予石膏清熱除煩止渴,以瀉胃熱,復(fù)陽明之健運(yùn),氣血充足,以潤宗筋;淫羊藿助陽補(bǔ)腎,《醫(yī)學(xué)入門》言其“補(bǔ)腎虛,助陽”[4]455,現(xiàn)代藥理研究示其具有擴(kuò)張血管和提高欲望的作用[22],配伍方中更有肝腎同調(diào)之效;炙甘草調(diào)和諸藥藥性,共奏疏肝解郁、活血通絡(luò)之功。同時囑患者調(diào)暢情志,調(diào)整飲食作息,加強(qiáng)身體鍛煉,妻子應(yīng)與患者相互配合,減輕患者精神壓力,樹立患者的自信心,“精神內(nèi)守,病安從來”。二診時患者在受性刺激時多數(shù)情況下可勃起,仍中途易疲軟,夫妻間感情趨于穩(wěn)定,胸脅脹悶感減輕,仍偶感口干口渴,加烏梅與石膏相伍,清熱生津。三診時,患者性生活時陰莖勃起可持久于結(jié)束,欲望較前提高,睡眠質(zhì)量提高,對工作、家庭較為積極樂觀,之前諸癥皆輕,遂去延胡索、石膏、烏梅,加枸杞子、黨參,二者合用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎,現(xiàn)氣郁血瘀已去,需補(bǔ)益氣血,灌充宗筋;對于其包皮龜頭炎癥狀,加防風(fēng)祛風(fēng)勝濕,同時加以清熱祛濕的金歸洗液外洗,內(nèi)外結(jié)合,去其下濕。

5 結(jié)語

近年來隨著社會快速發(fā)展,勃起功能障礙在青中年人群中發(fā)生概率有所上升,因工作壓力、家庭關(guān)系、精神抑郁、飲食失節(jié)、作息失調(diào)、缺乏鍛煉等原因,導(dǎo)致情志失暢,木性郁遏,肝氣失疏,氣血瘀滯,是本病的直接病機(jī),“木郁”可繼而發(fā)展成肝經(jīng)濕熱、肝郁脾虛、肝心郁結(jié)、肝郁腎虛等證型。治療上則“從其性,適其宜”,根據(jù)不同的證候類型,陰陽同調(diào),氣血并重,注重肝與臟腑間的聯(lián)系,隨證治之,即是“達(dá)之”含義,使木性順暢,氣機(jī)升降適宜,血脈得以通暢,陰器充盈合度,則陽事可興。同時應(yīng)注重患者的心理疏導(dǎo),宜夫妻同治,身心同調(diào),以達(dá)事半功倍之效。