李琳琳 龐澤堃 陳越 汪嬌 李劍明

天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津300457

心絞痛是心肌缺血最常見的癥狀之一，其發(fā)病人數(shù)在全球范圍內(nèi)高達(dá)1 億余人[1]。自1904 年德國(guó)病理學(xué)家Marchand 提出“動(dòng)脈粥樣硬化”這一定義以來，動(dòng)脈粥樣硬化和心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄就一直被視為導(dǎo)致心絞痛的主要原因[2]。然而，近年的研究結(jié)果顯示，70%的心肌缺血患者通過冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）或冠狀動(dòng)脈CT血管造影并未發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄程度≥50%）[3]。2020 年歐洲非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血疾病專家共識(shí)[3]明確定義了缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。╥schaemia and non-obstructive coronary arteries，INOCA）。INOCA 的病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜多樣，其病因目前尚未完全明確，有研究結(jié)果表明，59%～89%的INOCA 患者病因是由于冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）引起[4-5]。傳統(tǒng)CAG 對(duì)前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈等冠狀動(dòng)脈微血管的評(píng)估價(jià)值有限[6]，因此需要尋找一種新型的功能影像檢查方法[7-9]。

SPECT 心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging, MPI）是一種被廣泛認(rèn)可的無創(chuàng)性診斷心肌缺血的功能影像手段，可以通過目測(cè)法和半定量參數(shù)反映患者心肌缺血的部位和程度。新一代碲鋅鎘（cadmium zinc telluride, CZT）心臟專用SPECT在性能方面得到了顯著提高[10]，不僅能獲得傳統(tǒng)的MPI 半定量參數(shù)用于評(píng)估可逆性心肌缺血，而且還可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心肌灌注顯像（dynamic myocardial perfusion imaging, D-MPI）及心肌血流量（myocardial blood flow, MBF）和心肌血流儲(chǔ)備（myocardial flow reserve, MFR）的定量測(cè)定，提供全面的診斷信息。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，CZT心臟專用SPECT 在冠心病的診斷中具有一定的可行性和準(zhǔn)確性[11]，與PET 測(cè)定的MFR 的一致性也已得到臨床驗(yàn)證[12]。

目前，CZT 心臟專用SPECT 提供的半定量參數(shù)在INOCA 與阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╫bstructive coronary artery disease, OCAD）患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值已被驗(yàn)證[13]。而基于CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)（以下簡(jiǎn)稱D-MPI 定量參數(shù)）的預(yù)后評(píng)估價(jià)值方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少[14-15]，尤其是關(guān)于 D-MPI 定量參數(shù)與 MPI 半定量參數(shù)的預(yù)后診斷效能的比較研究目前尚未見報(bào)道。本研究旨在探討D-MPI 定量參數(shù)在INOCA 和OCAD患者預(yù)后評(píng)估中的診斷價(jià)值，并與MPI 半定量參數(shù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2021 年7 月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院行CZT 心臟專用SPECT D-MPI、具備顯像前后3 個(gè)月內(nèi)的CAG 資料并最終完成隨訪的100 例INOCA 患者[其中，男性37 例、女性63 例，年齡62.0（55.3，66.0）歲]和同期診斷為OCAD 的203 例患者[其中，男性122 例、女性81 例，年齡63.0（57.0，69.0）歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）初診經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖等綜合分析診斷為心肌缺血；（3）具備在SPECT D-MPI 顯像前后3 個(gè)月內(nèi)的CAG資料，且二者之間未進(jìn)行血運(yùn)重建治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往有明確的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┎∈?，包括有陳舊性心肌梗死病史、接受過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療；（2）患有心肌病、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病，或有嚴(yán)重的肝病、腎病和惡性腫瘤病史，預(yù)期生存期低于1 年；（3）臨床資料不完整；（4）存在腺苷或ATP 藥物負(fù)荷禁忌證。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1） 拒絕參與電話隨訪調(diào)查；（2） 調(diào)查問卷回答不完整。

患者在檢查前均被告知ATP 或腺苷藥物負(fù)荷試驗(yàn)的試驗(yàn)過程和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書。本研究獲得泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：[2022]-0429-1）。

1.2 SPECT D-MPI 方法

使用美國(guó)GE 公司Discovery NM 530c 型CZT心臟專用SPECT 儀，顯像劑為99Tcm-MIBI（天津原子高科同位素醫(yī)藥有限公司）。嚴(yán)格要求患者顯像前24 h 不飲用茶、咖啡、可樂等飲品或食用任何含咖啡因與茶堿的食物，并停止服用各種心血管病藥物（主要包括硝酸酯類、鈣拮抗劑、β 阻滯劑等）。顯像方法采用一日法，先行靜息顯像，后行藥物負(fù)荷顯像，靜息顯像注射99Tcm-MIBI 劑量為185～296 MBq，間隔1～4 h 后，行ATP 或腺苷藥物負(fù)荷試驗(yàn)，藥物負(fù)荷試驗(yàn)具體方案參見文獻(xiàn)[16]，負(fù)荷高峰時(shí)（第3 分鐘末）注射靜息顯像3 倍劑量（555～888 MBq）的顯像劑。99Tcm-MIBI SPECT 靜息顯像：預(yù)注射顯像劑劑量為18.5～37.0 MBq（預(yù)定位顯像用）；預(yù)定位后先啟動(dòng)動(dòng)態(tài)采集（表模式采集10 min），開啟程序10 s 后再經(jīng)預(yù)埋靜脈通道注射顯像劑，注射方式采用“彈丸”式注射，在5 s 內(nèi)完成，動(dòng)態(tài)采集結(jié)束后40～60 min 行常規(guī)靜息門控SPECT 斷層顯像。99Tcm-MIBI SPECT 藥物負(fù)荷顯像：心臟預(yù)定位后，在負(fù)荷高峰時(shí)注射99Tcm-MIBI顯像劑，注射要求同靜息顯像，表模式連續(xù)采集10 min，間隔15～30 min 后行常規(guī)藥物負(fù)荷門控SPECT 斷層顯像。常規(guī)門控采集參數(shù)：每個(gè)心動(dòng)周期采集8 幀圖像，心率窗寬±15%，能峰140 keV，窗寬±10%，一日法靜息和藥物負(fù)荷顯像分別采集6 min 和4 min。所有患者SPECT 顯像前均使用美國(guó)GE 公司Discovery NM 690 型CT 采集衰減校正數(shù)據(jù)，CT 圖像采集條件：電壓120 kV，電流20 mA，掃描范圍為自肺尖至肝臟中下部。

將所有動(dòng)態(tài)表模式數(shù)據(jù)傳送至MyoflowQ 工作站（北京百靈云生物醫(yī)學(xué)科技有限公司），自動(dòng)重分為系列動(dòng)態(tài)圖像：10 s×10 次+20 s×5 次+60 s×2 次+280 s×1 次；然后調(diào)用CT 衰減校正數(shù)據(jù)進(jìn)行完整的CT 與SPECT 圖像的融合對(duì)位、軸位調(diào)整、衰減和散射校正；自動(dòng)或手動(dòng)調(diào)整心血池曲線輸入函數(shù)的ROI 和心肌基底部位置，生成左心室心血池、左心室心肌的動(dòng)態(tài)曲線和擬合曲線，獲得左心室三支血管區(qū)域的靜息心肌血流量（rest myocardial blood flow, r-MBF）和負(fù)荷心肌血流量（stress myocardial blood flow, s-MBF），進(jìn)而獲得左心室三支血管區(qū)域的MFR，即s-MBF 與r-MBF 的比值，并采用靜息收縮期血壓與心率的乘積對(duì)r-MBF 進(jìn)行校正。按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）17 節(jié)段法[17]對(duì)左心室壁心肌進(jìn)行區(qū)域劃分，心肌節(jié)段放射性分布按5 分法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0 分為顯像劑攝取正常；1 分為顯像劑攝取輕度減低；2 分為顯像劑攝取中度減低；3 分為顯像劑攝取重度減低；4 分為顯像劑攝取缺失。通過QGS+QPS 軟件（美國(guó)Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心）獲得相應(yīng)的半定量參數(shù)：總灌注缺損（total perfusion defect, TPD）、靜息總積分（summed rest score, SRS）、負(fù)荷總積分（summed stress score,SSS）、差值總積分（summed different score, SDS）。MPI 半定量參數(shù)異常定義為SSS≥4 分且SDS≥2 分。

1.3 隨訪方案

依據(jù)患者行SPECT D-MPI 檢查的時(shí)間確定入組時(shí)間，電話隨訪在患者行SPECT D-MPI 檢查后每6 個(gè)月進(jìn)行一次，隨訪截止日期為2022 年8 月1 日。生存期定義為從患者入組至主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生或隨訪結(jié)束的時(shí)間。MACE 定義為心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心力衰竭、非計(jì)劃性的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和心絞痛再住院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS 26.0 軟件、MedCalc 20.0 軟件及RStudio 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（方差齊）；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1,Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評(píng)估D-MPI 定量參數(shù)與 MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)INOCA 和OCAD 患者發(fā)生MACE 的診斷效能。AUC＞0.5 提示具有診斷效能，AUC 為0.7～0.9 提示具有較高的診斷效能，數(shù)值越大提示診斷效能越高。根據(jù)Youden 指數(shù)確定D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的最佳臨界值。采用Delong 檢驗(yàn)和凈重新分類指數(shù)（net reclassification index，NRI）對(duì)D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)的診斷效能進(jìn)行對(duì)比分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 INOCA 和OCAD 患者的MACE 發(fā)生情況

患者中位隨訪時(shí)間為16 個(gè)月。100 例INOCA患者中，無MACE 組89 例[男性29 例、女性60例，年齡54.0（49.0，56.0）歲]，有MACE 組11 例[男性8 例、女性3 例，年齡52.0（46.0，58.0）歲]。發(fā)生MACE 的具體情況為心絞痛再住院10 例（10.0%）、非致死性卒中1 例（1.0%）。有MACE組男性患者比例高于無MACE 組（χ2=6.768,P=0.009），但2 組患者年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.011,P=0.991）。

203 例OCAD 患者中，無MACE 組187 例[男性112 例、女性75 例，年齡66.0 （63.0，70.0）歲]，有MACE 組16 例[男性10 例、女性6 例，年齡67.0 （65.0，70.8）歲]。發(fā)生MACE 的具體情況為心絞痛再住院11 例（5.4%）、非計(jì)劃性的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建2 例（1.0%）、心力衰竭1 例（0.5%）、非致死性卒中2 例（1.0%）。有MACE 組和無MACE組患者的性別（χ2=0.042，P=0.838）、年齡（Z=-1.249,P=0.212）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 INOCA 患者無MACE 組與有MACE 組D-MPI定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)的比較

由表1 可知，INOCA 患者中有MACE 組的s-MBF 和MFR 均顯著低于無MACE 組[1.27（1.03，1.88）ml/（min·g）對(duì)2.25（1.59，3.13）ml/（min·g）、1.65（1.35，2.04）對(duì)2.52（1.75，3.39）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.986、-2.859，均P＜0.05）。2 組的r-MBF 及MPI 半定量參數(shù)[包括SSS、SRS、SDS、負(fù)荷TPD（stress TPD, s-TPD）、靜息TPD（rest TPD，r-TPD）]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。典型病例見圖1。

表1 INOCA 患者中無MACE 組與有MACE 組的D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)的比較Table 1 Comparison of quantitative parameters of dynamic myocardial perfusion imaging (D-MPI) and semi-quantitative parameters of myocardial perfusion imaging (MPI) between non-major adverse cardiovascular events (MACE) group and MACE group in ischaemia and nonobstructive coronary arteries (INOCA) patients

2.3 OCAD 患者無MACE 組與有MACE 組D-MPI定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)的比較

由表2 可知，OCAD 患者中有MACE 組的s-MBF 和MFR 均顯著低于無MACE 組[1.21（0.61,1.51） ml/（min·g） 對(duì)1.76（1.14, 2.56） ml/（min·g）、1.51（0.81, 1.91）對(duì)2.02（1.50, 2.86）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.891、-2.984，均P＜0.05）。而2 組間的r-MBF 和 MPI半定量參數(shù)（包括SSS、SRS、SDS、s-TPD、r-TPD）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 D-MPI 定量參數(shù)與MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)INOCA患者發(fā)生MACE 的診斷效能和臨界值

由圖2 可見，ROC 曲線分析結(jié)果顯示，s-MBF和MFR 對(duì)于預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 具有較高的診斷效能（AUC=0.777、0.765，均P＜0.001）。由表3 可知， 當(dāng)MFR 臨界值為2.04 時(shí)，預(yù)測(cè)INOCA患者發(fā)生MACE 的靈敏度為81.8%、特異度為66.3%；當(dāng)s-MBF 臨界值為1.57 ml/（min·g）時(shí)，預(yù)測(cè)INOCA患者發(fā)生MACE 的靈敏度為72.7%、特異度為75.3%。r-MBF 和MPI 半定量參數(shù)（ 包括SSS、SRS、SDS、s-TPD、r-TPD）的診斷效能相對(duì)較弱（AUC=0.617、0.591、0.509、0.586、0.640、0.509，均P＞0.05）。Delong 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MFR 和s-MBF均較SRS 有更好的診斷效能，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.244，P=0.001；Z=3.122，P=0.002）。其余D-MPI 定量參數(shù)與 MPI 半定量參數(shù)（包括SSS、SDS、s-TPD、r-TPD）間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。采用NRI 進(jìn)一步驗(yàn)證s-MBF及MFR 預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 的診斷效能，以s-MBF≤1.57 ml/（min·g）及MFR≤2.04 對(duì)INOCA 患者預(yù)后進(jìn)行分類，NRI結(jié)果顯示，與MPI半定量參數(shù)異常（SSS≥4 分且SDS≥2 分）比較，s-MBF≤1.57 ml/（min·g）對(duì)INOCA患者預(yù)后進(jìn)行分類時(shí)NRI=0.444，正確分類比例提高了44.4%；MFR≤2.04 對(duì)INOCA 患者預(yù)后進(jìn)行分類時(shí)NRI=0.445，正確分類比例提高了44.5%。

圖2 CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線 CZT 為碲鋅鎘；SPECT 為單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；D-MPI 為動(dòng)態(tài)心肌灌注顯像；MPI 為心肌灌注顯像；INOCA 為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。籑ACE 為主要不良心血管事件；ROC 為受試者工作特征；MFR 為心肌血流儲(chǔ)備；s-MBF 為負(fù)荷心肌血流量；r-MBF 為靜息心肌血流量；SSS 為負(fù)荷總積分；SRS 為靜息總積分；SDS 為差值總積分Figure 2 Receiver operating characteristic (ROC) curves between quantitative parameters of cadmium zinc telluride (CZT)cardiac SPECT dynamic myocardial perfusion imaging (D-MPI)and semi-quantitative parameters of myocardial perfusion imaging (MPI) for predicting major adverse cardiovascular events(MACE) in ischaemia and non-obstructive coronary arteries(INOCA) patients

表3 CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 的診斷效能Table 3 Comparison of quantitative parameters of cadmium zinc telluride (CZT) cardiac SPECT dynamic myocardial perfusion imaging (DMPI) and semi-quantitative parameters of myocardial perfusion imaging (MPI) for predicting major adverse cardiovascular events (MACE) in ischaemia and non-obstructive coronary arteries (INOCA) patients

2.5 D-MPI 定量參數(shù)與MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)OCAD患者發(fā)生MACE 的診斷效能和臨界值

由圖3 可見，ROC 曲線分析結(jié)果顯示，MFR和s-MBF 對(duì)于預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 具有較高的診斷效能（AUC=0.725、0.718，均P＜0.001）。由表4 可知，當(dāng)MFR 臨界值為1.71 時(shí)，預(yù)測(cè)OCAD患者發(fā)生MACE 的靈敏度為75.0%、特異度為63.6%；當(dāng)s-MBF 臨界值為1.49 ml/（min·g）時(shí)，預(yù)測(cè)OCAD患者發(fā)生MACE 的靈敏度為81.3%、特異度為61.5%。r-MBF 和MPI 半定量參數(shù)（包括SSS、SRS、SDS、s-TPD、r-TPD）的診斷效能相對(duì)較弱（AUC=0.603、0.633、0.606、0.550、0.597、0.613，均P＞0.05）。Delong 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MFR 和s-MBF均較SDS 有更好的診斷效能，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.639，P=0.008；Z=2.492，P=0.013）。其余D-MPI 定量參數(shù)與 MPI 半定量參數(shù)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。采用NRI 進(jìn)一步驗(yàn)證s-MBF 及MFR 預(yù)測(cè)OCAD 患者發(fā)生MACE 的診斷效能，以s-MBF≤1.49 ml/（min·g）及MFR≤1.71對(duì)OCAD 患者預(yù)后進(jìn)行分類，NRI 結(jié)果顯示，與MPI 半定量參數(shù)異常（SSS≥4 分且SDS≥2 分）比較，s-MBF≤1.49 ml/（min·g）對(duì)OCAD 患者預(yù)后進(jìn)行分類時(shí)NRI=0.329，正確分類比例提高了32.9%；MFR≤1.71對(duì)OCAD 患者預(yù)后進(jìn)行分類時(shí)NRI=0.287，正確分類比例提高了28.7%。

圖3 CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)OCAD 患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線 CZT 為碲鋅鎘；SPECT 為單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；D-MPI 為動(dòng)態(tài)心肌灌注顯像；MPI 為心肌灌注顯像；OCAD 為阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；MACE 為主要不良心血管事件；ROC 為受試者工作特征；MFR 為心肌血流儲(chǔ)備；s-MBF 為負(fù)荷心肌血流量；r-MBF 為靜息心肌血流量；SSS 為負(fù)荷總積分；SRS 為靜息總積分；SDS 為差值總積分Figure 3 Receiver operating characteristic (ROC) curves between quantitative parameters of cadmium zinc telluride (CZT)cardiac SPECT dynamic dynamic myocardial perfusion imaging(D-MPI) and semi-quantitative parameters of myocardial perfusion imaging (MPI) for predicting major adverse cardiovascular events (MACE) in obstructive coronary artery disease (OCAD) patients

表4 CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)和SPECT MPI 半定量參數(shù)預(yù)測(cè)OCAD 患者發(fā)生MACE 的診斷效能Table 4 Comparison of quantitative parameters of cadmium zinc telluride (CZT) cardiac SPECT dynamic myocardial perfusion imaging (DMPI) and semi-quantitative parameters of myocardial perfusion imaging (MPI) for predicting major adverse cardiovascular events (MACE) in obstructive coronary artery disease (OCAD) patients

3 討論

近年來的研究結(jié)果顯示，因心肌缺血癥狀接受CAG 的心絞痛患者中，INOCA 的發(fā)病率可高達(dá)70%[3]，多項(xiàng)研究結(jié)果表明INOCA 患者的預(yù)后不良[13,18]。INOCA 的發(fā)病機(jī)制多樣、異質(zhì)性很高，各種定量方法獲得的MFR 減低可提示CMD，從而使部分INOCA 患者受益于CMD 的早期診斷、分層治療和管理[19]。

SPECT MPI 是評(píng)估心肌灌注的經(jīng)典方法，在過去的幾十年里，SPECT MPI 在冠心病的診斷和預(yù)后評(píng)估中的作用不斷被證實(shí)。1998 年，Iskander和Iskandrian[20]納入12 000 例患者的Meta 分析結(jié)果顯示，MPI 結(jié)果正常的患者發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)為0.6%，MPI 結(jié)果異常的患者為7.4%。但是由于傳統(tǒng)MPI 是通過專門的軟件將患者的心肌核素放射性分布圖像與“正常參考段”或“正常數(shù)據(jù)庫(kù)”進(jìn)行比較，從而獲得相應(yīng)的MPI 半定量參數(shù)（SSS、SDS、SRS 和TPD 等）用于判斷冠心病患者心肌缺血的程度，對(duì)于左主干病變、三支病變或CMD 造成的多支區(qū)域缺血和（或）均衡性缺血等容易出現(xiàn)低估和（或）假陰性結(jié)果[21]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CZT 心臟專用SPECT 由于能量分辨率、系統(tǒng)靈敏度和空間分辨率等方面的性能大幅提升，能夠?qū)崿F(xiàn)D-MPI，獲得心肌血流的定量參數(shù)MFR和MBF[22-23]。CZT 心臟專用SPECT D-MPI 測(cè)定的MFR 與公認(rèn)的無創(chuàng)測(cè)定“金標(biāo)準(zhǔn)”PET D-MPI 測(cè)定的MFR 的一致性也得到了驗(yàn)證[12]，且成本較PET更低。

Panjer 等[24]通過將CZT 心臟專用SPECT D-MPI與CAG、PET 等“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對(duì)比，證明了其在診斷冠心病方面具有良好的靈敏度和特異度。Liu等[13]對(duì)232 例INOCA 患者和274 例OCAD 患者的隨訪研究結(jié)果顯示，CZT 心臟專用SPECT MPI半定量參數(shù)在INOCA 和OCAD 患者中都表現(xiàn)出了較好的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，有關(guān)CZT 心臟專用SPECT D-MPI 定量參數(shù)對(duì)INOCA 患者的預(yù)后價(jià)值評(píng)估方面的研究較少，D-MPI 定量參數(shù)與MPI 半定量參數(shù)對(duì)INOCA 患者的預(yù)后預(yù)測(cè)效能比較的研究尚未見報(bào)道。Zhang 等[15]對(duì)118 例INOCA 患者進(jìn)行的隨訪研究結(jié)果表明，有MACE 組患者的s-MBF 和MFR 較無MACE 組患者顯著減低。本研究結(jié)果與該文獻(xiàn)結(jié)果一致。本研究中，ROC曲線分析結(jié)果表明，CZT 心臟專用SPECT D-MPI定量參數(shù)MFR 和s-MBF 對(duì)預(yù)測(cè)INOCA 及OCAD患者的預(yù)后均具有較高的診斷效能（AUC 為0.7～0.9），而MPI 半定量參數(shù)的診斷效能相對(duì)較低（AUC＜0.7）。為了進(jìn)一步對(duì)比D-MPI 定量參數(shù)和MPI 半定量參數(shù)的診斷效能，我們通過Delong 檢驗(yàn)和NRI 對(duì)INOCA 患者發(fā)生MACE 進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示s-MBF 和MFR 對(duì)于預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 均較SRS 有更高的診斷效能；MFR≤2.04和s-MBF≤1.57 ml/（min·g）較MPI 半定量參數(shù)異常對(duì)于預(yù)測(cè)INOCA 患者發(fā)生MACE 有更高的診斷效能。通過Delong 檢驗(yàn)和NRI 對(duì)OCAD 患者發(fā)生MACE 進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示s-MBF 和MFR 對(duì)于預(yù)測(cè)OCAD 患者發(fā)生MACE 均較SDS 有更高的診斷效能；MFR≤1.71 和s-MBF≤1.49 ml/（min·g）較MPI 半定量參數(shù)異常對(duì)于預(yù)測(cè)OCAD 患者發(fā)生MACE 有更高的診斷效能。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為單中心研究、樣本量有限，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究尋找更為精確的臨界值用于INOCA 和OCAD 患者的預(yù)后評(píng)估；（2）本研究的中位隨訪時(shí)間為16 個(gè)月，相對(duì)較短，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述， CZT 心臟專用SPECT D-MPI 提供的定量參數(shù)MFR 和s-MBF 對(duì)INOCA 和OCAD 患者發(fā)生MACE 均表現(xiàn)出較高的診斷效能，尤其對(duì)于INOCA 患者而言，MPI 半定量參數(shù)的預(yù)后診斷價(jià)值十分有限，難以對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層，而D-MPI 提供的定量參數(shù)MFR 和s-MBF 則表現(xiàn)出更高的增益診斷價(jià)值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 李琳琳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)分析、論文的撰寫與修改；龐澤堃、陳越、汪嬌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析；李劍明負(fù)責(zé)命題的提出與設(shè)計(jì)、論文的修改與審閱