彭曉磊 宜曉茸 王 瑩 楊延星 郝潔妮

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是因血管硬化、高血壓、腦血流量減少等因素引起的短暫性局灶腦缺血，臨床主要表現(xiàn)為失語、視覺障礙和偏癱等神經(jīng)功能缺失癥狀，具有發(fā)作時間短、癥狀輕和可逆性等特征[1-2］。研究[3］發(fā)現(xiàn)，部分TIA 患者短期內(nèi)可進展為腦梗死，嚴重影響其生活質(zhì)量。因此，早期準確評估TIA 后繼發(fā)腦梗死的風險極為重要，有利于改善患者預后。以往臨床多采用頸動脈超聲聯(lián)合ABCD3-Ⅰ評分評估TIA 后繼發(fā)腦梗死的發(fā)生風險[4］，其中頸動脈超聲可通過判斷動脈粥樣硬化斑塊的形成及其狹窄程度預測腦梗死的發(fā)生風險；ABCD3-Ⅰ評分則是在ABCD2評分基礎(chǔ)上增加了影像學評估內(nèi)容，以提高對TIA 后繼發(fā)腦梗死的評估準確性，但二者的預測靈敏度和準確率仍難以滿足臨床需求[5-6］。隨著分子生物學在醫(yī)學研究中的快速發(fā)展，對細胞分化、增殖和凋亡過程均具有調(diào)節(jié)作用的微小RNA在疾病進展監(jiān)測中表現(xiàn)出較好的潛能，其中參與調(diào)節(jié)動脈粥樣硬化斑塊形成的miR-146a在臨床預測腦梗死中的應(yīng)用越來越廣泛[7］。本研究旨在探討頸動脈超聲聯(lián)合ABCD3-Ⅰ評分及血清miR-146a對TIA后繼發(fā)腦梗死的預測價值，以期為臨床制定防治策略提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年12月我院收治的90例TIA 患者，其中男56 例，女34 例，年齡38～69 歲，平均（52.57±6.37）歲；臨床均表現(xiàn)為TIA后30 d內(nèi)突然出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木乏力、言語不利、頭暈、視物不清、吞咽障礙、認知功能下降，顱腦CT 可見低密度灶。根據(jù)TIA后30 d內(nèi)是否繼發(fā)腦梗死分為腦梗死組42例和非腦梗死組48例，納入標準：①均符合TIA診斷標準[8-9］，且由經(jīng)顱多普勒超聲檢查證實；②均于發(fā)病后24 h 內(nèi)入院，并由同一超聲醫(yī)師完成相關(guān)檢查；③預估生存期＞30 d；④各項檢查資料完整。排除標準：①合并偏頭痛、癲癇、周圍性眩暈、顱內(nèi)動脈瘤、惡性腫瘤或臟器功能不全；②合并心理、精神疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ CVx、S6 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3 探頭，頻率8～12 MHz。患者取仰臥位，先行雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)外動脈檢查，檢查一側(cè)頸動脈時頭偏向?qū)?cè)約45°，探頭沿頸動脈走行，自下向上作連續(xù)縱、橫切面掃查，檢測部位包括頸總動脈遠端、頸內(nèi)動脈起始部和頸動脈分叉處，仔細觀察血管內(nèi)膜和有無斑塊，以及斑塊形態(tài)、大小、性質(zhì)。然后將探頭置于患者頸部根部，應(yīng)用CDFI和頻譜多普勒觀察鎖骨下動脈近心段血流情況。根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗法的相關(guān)診斷標準[10］將頸動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄，即動脈內(nèi)徑狹窄率＜30%；②中度狹窄，即動脈內(nèi)徑狹窄率30%～70%；③重度狹窄，即動脈內(nèi)徑狹窄率＜70%～99%；④完全閉塞，即動脈內(nèi)徑狹窄率＞99%。

2.ABCD3-Ⅰ評分標準[11］：①年齡＞60歲記1分；②血壓＞140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）記1 分；③單側(cè)肢體無力且言語障礙記2 分，不伴肢體無力的言語障礙記1分；④TIA持續(xù)時間≥60 min記2分，10～60 min記1 分；⑤既往有糖尿病史記1分；⑥7 d內(nèi)TIA次數(shù)≥2次記2 分；⑦DWI 顯示高信號記2 分；⑧單側(cè)頸動脈狹窄率≥50%記2 分?？偡?3 分，以各項相加的總分作為最終結(jié)果。

3.血清miR-146a 檢測：所有患者均于TIA 后24 h內(nèi)采集靜脈血5 ml，離心取上清液。提取血清總RNA后逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，以U6（常州貝源鑫生物科技有限公司）為內(nèi)參，序列：miR-146a 上游ACACTC CAGCTGGGGAACTGAATTCCA，下 游TGTCGTGGAGT CGGCAATTC；U6 上游CTCGCTTCGGCAGCACATA，下游CTCGCTTCGGCAGCACATA。2－△△CT方 法 計 算 血 清miRNA-146a。

4.臨床資料獲?。和ㄟ^電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死家族史、心房顫動史、吸煙史、飲酒史、TIA持續(xù)時間、3 個月內(nèi)TIA 次數(shù)、D-二聚體、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等臨床資料。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析篩選TIA 后繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素，并建立其聯(lián)合應(yīng)用的方程；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分、血清miR-146a 單獨及聯(lián)合應(yīng)用預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

腦梗死組與非腦梗死組年齡、D-二聚體、Hcy、UA、hs-CRP及高血壓、心房顫動史、TIA持續(xù)時間≥60 min、3 個月內(nèi)TIA 次數(shù)≥3 次占比比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a比較

腦梗死組與非腦梗死組頸動脈狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003），兩組均未見完全閉塞患者；腦梗死組ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 均高于非腦梗死組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見圖1，2和表2。

圖1 非腦梗死組患者（男，53歲）超聲圖

圖2 腦梗死組患者（男，50歲）超聲圖

表2 兩組頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a比較

三、Logistic回歸分析

Logistic 回歸分析顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 均為TIA 后繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 TIA后繼發(fā)腦梗死的Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的曲線下面積分別為0.892、0.854 和0.889，靈敏度分別為83.9%、82.1%和82.1%，特異度分別為95.3%、89.1%和85.9%；基于Logistic 回歸分析建立聯(lián)合應(yīng)用的方程：Logit（P）=-1.329+1.032×頸動脈狹窄程度+0.986×ABCD3-Ⅰ評分+1.016×血清miR-146a，其聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積為0.925，靈敏度、特異度分別為89.3%、73.4%。見圖3和表4。

圖3 頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 單獨及聯(lián)合應(yīng)用預測TIA后繼發(fā)腦梗死的ROC曲線圖

表4 頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a單獨及聯(lián)合應(yīng)用預測TIA后繼發(fā)腦梗死的ROC曲線分析

討 論

TIA 是因腦和脊髓局灶性缺血引起的具有腦梗死預警性的短暫神經(jīng)功能障礙，如能在發(fā)病早期判斷繼發(fā)腦梗死的高危因素并進行積極干預，對患者遠期預后和生活質(zhì)量有積極影響[12］。因此，早期準確評估TIA 后繼發(fā)腦梗死的高危人群，并予以有效干預，對降低腦梗死的發(fā)病率和病死率均有重要意義。目前臨床預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的方法以影像學檢查結(jié)合相關(guān)評分系統(tǒng)為主，盡管其預測價值已得到相關(guān)研究[13］證實，但仍存在靈敏度和準確率不足等缺陷。血清miR-146a 是參與調(diào)節(jié)動脈粥樣硬化斑塊形成的微小RNA，其在腦梗死臨床輔助預測中的應(yīng)用越來越廣泛?；诖耍狙芯恐荚谔接戭i動脈超聲聯(lián)合ABCD3-Ⅰ評分及血清miR-146a對TIA 后繼發(fā)腦梗死的預測價值。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死組與非腦梗死組頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示TIA 后繼發(fā)腦梗死患者重度狹窄率、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a均呈增高趨勢。究其原因：重度頸動脈狹窄TIA 患者血流速度明顯減慢，易造成動脈內(nèi)膜下脂肪沉積，導致內(nèi)膜下形成脂肪線，引起血栓和肌層內(nèi)膜增生，使繼發(fā)腦梗死的風險增高。TIA 后繼發(fā)腦梗死與頸動脈窄程度和是否充分建立側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，頸動脈嚴重狹窄更易引起因腦部缺血、缺氧造成的局限性腦組織缺血性壞死和軟化，進而發(fā)生腦梗死。因此，應(yīng)用超聲可觀察是否存在斑塊及斑塊形態(tài)、大小、性質(zhì)及內(nèi)部回聲，通過狹窄段與遠端的比值評估腦梗死患者遠端狹窄情況[14］。ABCD3-Ⅰ評分是臨床預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的初篩方法，通常情況下ABCD3-Ⅰ評分越高表示發(fā)生心腦血管病變的風險越大[15］。劉海燕[16］研究顯示，ABCD3-I評分高危組TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率高于中危組和低危組，腦供血動脈重度狹窄TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率高于輕、中度狹窄和正常人群，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。本研究結(jié)果與其基本一致。miR-146a 是參與組成表觀遺傳調(diào)控模式及多種病理損傷、修復的微小RNA，通過持續(xù)激活免疫炎癥細胞參與調(diào)控炎癥信號通路，其在腦血管疾病中呈異常表達，有望成為判定腦梗死的生物學標志物[17］。杜麗和耿德勤[18］研究顯示，缺血性腦卒中患者血清miR-146a 異常升高，本研究結(jié)果與其相似，提示臨床或可將血清miR-146a 作為評估TIA 后繼發(fā)腦梗死的可靠指標。

本研究兩組臨床資料比較顯示，腦梗死組與非腦梗死組年齡、D-二聚體、Hcy、UA、hs-CRP及高血壓、心房顫動史、TIA持續(xù)時間≥60 min、3個月內(nèi)TIA次數(shù)≥3次占比比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明TIA患者繼發(fā)腦梗死可能與上述指標有關(guān)，分析原因為：高齡TIA 患者機體生理及器官功能均出現(xiàn)退化，表現(xiàn)為血管壁硬化和彈性減弱，發(fā)生動脈狹窄的概率較高，增加了繼發(fā)腦梗死的發(fā)生風險；合并高血壓或既往有心房顫動史的TIA 患者存在腦小動脈玻璃樣改變和粥樣硬化，易引發(fā)內(nèi)膜破裂，導致動脈供血區(qū)發(fā)生腦梗死；TIA 持續(xù)時間≥60 min 和3 個月內(nèi)TIA 次數(shù)≥3 次的TIA 患者出現(xiàn)腦血管永久性損害的風險顯著升高，發(fā)作持續(xù)時間越長、發(fā)作頻率越高，患者臨床恢復越差，繼發(fā)腦梗死的發(fā)生風險越高[19］；Hcy升高可導致內(nèi)皮細胞損傷和纖維蛋白原聚集，造成異常凝血；高UA和hs-CRP 則通過誘導氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能障礙對心腦血管疾病的進展發(fā)揮干預作用[20］。本研究Logistic 回歸分析顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a 均為TIA 后繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素（均P＜0.05），提示臨床應(yīng)重點關(guān)注具有上述繼發(fā)腦梗死高危因素的TIA 患者，并及時給予有效干預，以降低繼發(fā)腦梗死的發(fā)生風險。

本研究ROC 曲線分析顯示，頸動脈狹窄程度、ABCD3-Ⅰ評分和血清miR-146a預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的曲線下面積分別為0.892、0.854 和0.889，三者聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積為0.925，高于各指標單獨應(yīng)用，提示臨床可將3 項指標聯(lián)合應(yīng)用作為預測TIA 后繼發(fā)腦梗死的可靠方式。超聲檢查具有簡便、實時動態(tài)成像和安全性高等優(yōu)勢，今后有望作為評估TIA 后繼發(fā)腦梗死的可靠手段。

綜上所述，頸動脈超聲聯(lián)合ABCD3-Ⅰ評分及血清miR-146a 對TIA 后繼發(fā)腦梗死具有較好的預測價值。但本研究樣本量小，隨訪時間短，可能導致結(jié)果存在偏倚，今后需擴大樣本量、延長隨訪時間進行多中心、大樣本研究深入分析。