胡文姝 李心怡 聶淑婷 邵袁緣 鮮 鋒 周 暢

缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的常見并發(fā)癥，持續(xù)瓣膜反流可導(dǎo)致左心容量負(fù)荷加重和功能障礙，進(jìn)而引起充血性心力衰竭或死亡[1］。左房壁、瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及左室游離壁共同參與二尖瓣正?；顒樱渲腥我唤Y(jié)構(gòu)損傷或功能障礙均會導(dǎo)致二尖瓣反流[2］。心肌缺血患者左室壁收縮功能障礙及心肌重構(gòu)均為IMR的主要原因，但左室收縮是一個包括縱向、環(huán)向、徑向應(yīng)變和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動的復(fù)雜過程，探討心肌不同方向應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)功能與IMR的關(guān)系有助于進(jìn)一步明確二尖瓣反流的機(jī)制。目前二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)已逐漸應(yīng)用于評價(jià)各種疾病亞臨床心肌功能障礙，但單純二維平面成像難以準(zhǔn)確捕捉三維空間各平面上的心肌運(yùn)動，評估IMR左室收縮功能可能不夠準(zhǔn)確?；诖耍狙芯繎?yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（three-dimensional speckle tracking echocardiography，3D-STE）測量IMR 患者心肌應(yīng)變和扭轉(zhuǎn)參數(shù)，分析其與二尖瓣反流程度的相關(guān)性，旨在探討3D-STE 評估IMR 患者左室收縮功能的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021 年7 月至2023 年7 月于我院心內(nèi)科就診的冠心病患者125 例（研究組），均符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[3］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有胸悶、胸痛等癥狀；②經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈管腔狹窄率≥50%。根據(jù)有無IMR 及其程度進(jìn)一步分為單純冠心病組50 例、輕度IMR 組35 例[有效反流口面積（EROA）＜0.2 cm2］、中重度IMR 組40 例（EROA≥0.2 cm2）。IMR 參考《中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識》[4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)構(gòu)性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心房顫動等引起的二尖瓣反流患者；②合并肺、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤患者；③圖像質(zhì)量差。另選同期年齡、性別與之匹配的健康體檢者50例為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2023-127-01），為回顧性研究故免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查及圖像分析：使用Philips EPIQ CVx彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz；配備Tomtec-4D-LV-Analysis 圖像后處理軟件。所有受檢者均于平靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，由同一具有8 年工作經(jīng)驗(yàn)的主治超聲醫(yī)師同步連接心電圖后行三維超聲心動圖檢查，調(diào)整儀器增益和探頭角度以獲取清晰顯示的心臟超聲圖像，然后切換至脈沖多普勒模式，當(dāng)顯示二尖瓣反流時(shí)調(diào)節(jié)血流動態(tài)范圍基線速度為38.5 cm/s，獲得反流信號的等速球面，測量等速球面至縮流頸半徑（r），應(yīng)用連續(xù)多普勒測量二尖瓣反流峰值流速和速度時(shí)間積分，計(jì)算二尖瓣反流容積（Rvol），公式為：Rvol=EROA×速度時(shí)間積分。于心尖四腔心切面選擇“全容積成像”，獲取連續(xù)4 個心動周期的圖像并存儲，使用Tomtec-4D-LV-Analysis 圖像后處理軟件進(jìn)行分析，自動測量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。選取清晰顯示的三維全容積圖像行3D-STE 分析，使用Tomtec-4D-LV-Analysis 圖像后處理軟件自動跟蹤勾畫心內(nèi)膜邊界，根據(jù)心動周期計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體環(huán)向應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）、整體扭轉(zhuǎn)角度峰值（Twist）、扭矩（Torsion）、心尖段扭轉(zhuǎn)角度（Apical）、基底段扭轉(zhuǎn)角度（Basel）、左室收縮不同步指數(shù)（SDI），其中GLS、GCS及Basel均取絕對值進(jìn)行分析。所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

2.一般資料獲?。翰殚啿v獲取受檢者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及血壓，實(shí)驗(yàn)室檢查獲取高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯，冠狀動脈造影獲取冠狀動脈病變血管支數(shù)及狹窄程度。

3.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)抽取30 例患者（研究組、對照組各15例）進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，由同一操作者在間隔1個月后再次對圖像進(jìn)行分析，測量三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE參數(shù)，進(jìn)行觀察者內(nèi)的重復(fù)性檢驗(yàn)；再由另一具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的主治超聲醫(yī)師對相同圖像進(jìn)行分析并測量以上參數(shù)，進(jìn)行觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，方差齊者多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)；方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析各超聲心動圖參數(shù)與Rvol 的相關(guān)性。重復(fù)性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）進(jìn)行評價(jià)，ICC＜0.4 為 重 復(fù) 性 較 差，ICC＞0.75 為 重 復(fù) 性 較 好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

與對照組比較，單純冠心病組、輕度IMR 組、中重度IMR 組甘油三酯均更高，輕度IMR 組和中重度IMR組低密度脂蛋白，以及病變血管支數(shù)＞2支、狹窄程度≥70%占比均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各組其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE參數(shù)比較

與對照組比較，單純冠心病組、輕度IMR 組、中重度IMR 組LVEDV、LVESV、SDI 均增大，LVEF、GLS、GCS、GRS、Twist、Torsion、Apical、Basel 均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與單純冠心病組比較，輕度IMR 組、中重度IMR 組LVEDV、SDI 均增大，LVEF、GLS、Twist、Torsion、Apical、Basel均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與輕度IMR 組比較，中重度IMR組LVEDV、Rvol、SDI 均 增 大，LVEF、GLS、Twist、Torsion、Apical、Basel均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 各組心尖四腔心切面三維超聲心動圖和3D-STE圖

表2 各組三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE參數(shù)比較（±s）

表2 各組三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE參數(shù)比較（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與單純冠心病組比較，bP＜0.05；與輕度IMR 組比較，cP＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；GRS：左室整體徑向應(yīng)變；GLS：左室整體縱向應(yīng)變；GCS：左室整體環(huán)向應(yīng)變；Twist：整體扭轉(zhuǎn)角度峰值；Torsion：扭矩；Apical：心尖段扭轉(zhuǎn)角度；Basel：基底段扭轉(zhuǎn)角度；SDI：左室收縮不同步指數(shù)；Rvol：二尖瓣反流容積

組別對照組單純冠心病組輕度IMR組中重度IMR組F/t值P值LVEF（%）63.74±3.02 62.90±1.49a 59.06±4.12ab 52.42±4.86abc 68.437＜0.001 LVEDV（ml）78.43±11.34 86.47±5.23a 105.34±12.43ab 115.92±13.01abc 93.743＜0.001 LVESV（ml）33.23±4.17 35.49±3.49a 43.54±4.84a 45.22±9.34a 47.176＜0.001 GRS（%）43.28±3.21 42.21±3.66a 38.48±5.75a 39.72±8.68a 7.699＜0.001 GLS（%）20.83±1.25 19.66±2.00a 17.33±4.54ab 14.85±3.51abc 39.934＜0.001 GCS（%）24.43±2.27 20.27±2.80a 20.51±3.51a 19.41±3.08a 36.281＜0.001 Twist（°）7.73±0.92 6.97±1.94a 6.67±2.28ab 3.42±1.95abc 54.522＜0.001 Torsion（°/cm）1.07±0.18 1.03±0.28a 0.91±0.26ab 0.70±0.24abc 22.502＜0.001 Apical（°）3.82±0.98 2.91±0.58a 2.24±0.84ab 1.67±0.77abc 50.490＜0.001 Basel（°）4.12±0.98 2.95±0.41a 2.49±1.16ab 2.28±0.96abc 31.231＜0.001 SDI（%）5.42±0.92 5.92±0.82a 6.84±2.11ab 7.00±0.96ab 22.621＜0.001 Rvol（ml）--20.42±5.12 39.65±8.03-12.506＜0.001

三、相關(guān)性分析

IMR 患 者LVEDV 與Rvol 呈 正 相 關(guān)（r=0.607，P＜0.001），GLS、Twist、Apical、Torsion、Basel與Rvol均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.547、-0.617、-0.495、-0.483、-0.269，均P＜0.05）；其余超聲心動圖參數(shù)與Rvol均無相關(guān)性。見圖2。

圖2 IMR患者超聲心動圖參數(shù)與Rvol的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

四、重復(fù)性檢驗(yàn)

三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE 參數(shù)在觀察者內(nèi)和觀察者間的重復(fù)性均較好（均ICC＞0.75）。見表3。

表3 觀察者內(nèi)及觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)

討 論

IMR 是冠心病的常見并發(fā)癥之一，左室重構(gòu)引起二尖瓣瓣葉過度牽拉、瓣環(huán)擴(kuò)張及乳頭肌功能障礙等導(dǎo)致了二尖瓣反流的發(fā)生。與原發(fā)性二尖瓣反流相比，IMR患者預(yù)后更差，即使輕微反流也會導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[5］。IMR 與左室壁收縮功能障礙及心肌重構(gòu)關(guān)系密切，長期冠狀動脈病變會引起心肌缺血壞死、左室擴(kuò)大、乳頭肌移位，使正常的二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)二尖瓣反流[6］。持續(xù)二尖瓣反流會加速左室重構(gòu)，并形成“左室重構(gòu)-二尖瓣反流-左室重構(gòu)”的惡性循環(huán)，使患者心功能急劇下降，最終導(dǎo)致心力衰竭[7］。目前臨床常用的LVEF僅能通過分析左室容量變化反映左室收縮功能，所得結(jié)果往往不夠準(zhǔn)確。在心動周期中，左室內(nèi)、中、外3 層心肌纖維共同實(shí)現(xiàn)了縱向、環(huán)向、徑向及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動，3D-STE 通過斑點(diǎn)追蹤心肌運(yùn)動可以獲得心肌節(jié)段縱向、環(huán)向、徑向峰值應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)相關(guān)參數(shù)，準(zhǔn)確評估左室收縮功能[8］。扭轉(zhuǎn)運(yùn)動是指左室心尖段相對于基底段的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，心臟收縮時(shí)心尖段旋轉(zhuǎn)角度大于基底段，且方向相反，會產(chǎn)生“擰毛巾”樣的運(yùn)動，心肌收縮力越大，旋轉(zhuǎn)角度越大，這種運(yùn)動在射血過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9］。本研究應(yīng)用3D-STE 測量IMR 患者左室應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)參數(shù)，分析其與二尖瓣反流程度的相關(guān)性，旨在為臨床評估IMR患者左室收縮功能提供參考。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，單純冠心病組、輕度IMR 組、中重度IMR 組甘油三酯均更高，輕度IMR 組和中重度IMR 組低密度脂蛋白，以及病變血管支數(shù)＞2 支、狹窄程度≥70%占比均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。表明冠心病患者更容易出現(xiàn)血脂異常，甘油三酯及低密度脂蛋白升高可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。因此此類人群應(yīng)按個體化防治的需求定期進(jìn)行血脂檢測，并嚴(yán)格控制血脂水平。本研究三維超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，與對照組比較，冠心病患者LVEF 減小，LVEDV 增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且二尖瓣反流程度越重該趨勢越明顯，提示IMR 加重了左室收縮功能障礙和左室重構(gòu)，與既往研究[10］結(jié)果一致。本研究3D-STE 檢查結(jié)果顯示，與對照組比較，輕度IMR 組和中重度IMR 組GLS、GCS、GRS 均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因可能為冠心病患者心肌缺血導(dǎo)致室壁運(yùn)動異常，心肌收縮能力減弱。在反映左室心肌應(yīng)變的參數(shù)中，GLS隨著二尖瓣反流加重減小更加明顯，分析原因可能為冠心病患者心內(nèi)膜最易發(fā)生缺血，而心內(nèi)膜心肌纖維以縱向?yàn)橹?，因此左室GLS 減小最為顯著。冠心病早期LVEF 仍處于正常范圍，GLS 減小可以早期反映患者亞臨床心功能降低。IMR 患者SDI 增大表明左室心肌同步性降低，二尖瓣反流引起左室重構(gòu)，進(jìn)一步導(dǎo)致缺血心肌發(fā)生電生理改變，如心肌細(xì)胞自律性降低、心肌電生理阻斷及心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙等[5］，導(dǎo)致左室收縮同步性受損。左室收縮時(shí)由于心尖段與基底段運(yùn)動方向不同形成了扭轉(zhuǎn)運(yùn)動，這種反方向的運(yùn)動可能起到了“密封”二尖瓣小葉的作用，也是防止二尖瓣反流的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，與單純冠心病組比較，輕度IMR組和中重度IMR組Twist、Torsion、Apical、Basel 均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析其機(jī)制：當(dāng)心肌發(fā)生缺血壞死引起心肌纖維化時(shí)，心肌收縮力下降導(dǎo)致左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動減低，從而發(fā)生二尖瓣反流。周鼎文等[11］研究發(fā)現(xiàn)，中重度IMR 患者左室扭轉(zhuǎn)角度隨容量負(fù)荷增加而增大，考慮扭轉(zhuǎn)角度增大是為了代償性適應(yīng)左室容量負(fù)荷增加。本研究結(jié)果與其不同，分析原因可能為本研究納入人群均冠心病患者，其左室心肌功能多因缺血受損而無法完成代償。

本研究相關(guān)性分析顯示，GLS 與Rvol 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.547，P＜0.001），提示早期監(jiān)測GLS 有助于臨床識別IMR 高危人群。一項(xiàng)前瞻性研究[12］也發(fā)現(xiàn)GLS是冠心病患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明GLS可能較其他應(yīng)變參數(shù)具有更高的診斷及預(yù)后評估價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動與Rvol 關(guān)系密切，Twist、Torsion、Apical、Basel 均與Rvol 呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），其中Twist 相關(guān)性最強(qiáng)，與Hasin 等[13］研究結(jié)論一致，提示評價(jià)左室扭轉(zhuǎn)功能可為IMR 風(fēng)險(xiǎn)分層提供參考依據(jù)。Apical 與Basel 分別代表左室心尖段與基底段扭轉(zhuǎn)角度，與基底段相比，心尖段扭轉(zhuǎn)角度減小與Rvol 的相關(guān)性更加顯著，分析原因可能為：①收縮期左室心尖段逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)一定角度后，基底段才由最初的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)變?yōu)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)，心尖段心肌收縮在扭轉(zhuǎn)過程中起主導(dǎo)作用，因此心尖段扭轉(zhuǎn)對IMR 的影響更顯著；②本研究多數(shù)冠心病患者病變血管為前降支，其主要供血部位為心尖段，因此心尖段扭轉(zhuǎn)角度減小更明顯。既往研究[14］結(jié)果顯示，心肌梗死患者左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動減低，且與LVEF 減小及左室重構(gòu)顯著相關(guān)，推測扭轉(zhuǎn)運(yùn)動對于缺血性心肌病患者心功能維持具有重要意義。亞臨床心肌損傷在冠心病早期難以通過常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，IMR 的發(fā)生將導(dǎo)致左室重構(gòu)及不可逆轉(zhuǎn)的心肌纖維化，因此評估扭轉(zhuǎn)運(yùn)動可以作為監(jiān)測左室心肌功能的預(yù)警因素，未來也有望成為預(yù)測IMR反流程度的有效手段。本研究重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，三維超聲心動圖參數(shù)和3D-STE 參數(shù)在觀察者和與觀察者間的重復(fù)性均較好（均ICC＞0.75），提示3D-STE可用于評估IMR患者左室收縮功能，具有較高的臨床價(jià)值。

本研究的局限性：①為橫斷面研究，未對IMR 患者進(jìn)行隨訪，今后可進(jìn)一步探討二尖瓣反流程度與左室收縮功能的動態(tài)變化過程；②樣本量較小，且未將中度IMR 與重度IMR 單獨(dú)分組討論；③由于心肌各節(jié)段供血血管不同，冠心病患者不同血管病變可能會影響左室整體和局部心肌功能，需今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，3D-STE 可準(zhǔn)確測量IMR 患者左室收縮功能，二尖瓣反流程度與左室應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)功能下降均相關(guān)，可為臨床制定治療決策提供參考，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。