盧 靖 葉佩芝 鄭瓊蕾

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)病房，浙江溫州 325000

增強(qiáng)CT 為臨床診療中重要的輔助檢查項(xiàng)目，在檢查前需靜脈注射較大劑量的造影劑，但造影劑易對(duì)腎臟產(chǎn)生損害，引起造影劑腎病[1-2]。高齡患者自身代謝能力較差，增強(qiáng)CT 檢查后更易出現(xiàn)造影劑排泄不完全[3]。研究指出，在造影前及造影后持續(xù)給予患者水化可提升造影劑排泄率，減輕對(duì)腎臟的損傷[4-5]。但低文化程度。高齡患者由于認(rèn)知程度薄弱，對(duì)造影劑的有害性及水化的重要性缺乏重視，水化效果欠佳。流程化溝通簡(jiǎn)稱CICARE，即接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問(wèn)（ask）、回答（respond）、離開（exit）模式為一體的護(hù)患溝通模式，將護(hù)患溝通流程予以規(guī)范化及有序化，主張護(hù)理人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)向其傳遞被關(guān)愛(ài)、被接納、被尊重的心理體驗(yàn)[6-7]。但該模式雖可提升患者與護(hù)理人員之間的溝通效率，卻缺乏責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士之間的有效溝通，易引發(fā)安全隱患。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式簡(jiǎn)稱SBAR 即現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評(píng)估（assessment）、建議（recommendation），是醫(yī)護(hù)之間一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交流模式，具有易表達(dá)、清晰、簡(jiǎn)要等優(yōu)勢(shì)，可保證醫(yī)護(hù)之間信息傳遞的正確性[8-9]?；诖?，本研究通過(guò)前瞻性對(duì)照研究探討SBAR 聯(lián)合CICARE 溝通模式在低文化程度、高齡行增強(qiáng)CT 檢查水化患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年11 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科病房擬接受增強(qiáng)CT 水化的低文化程度、高齡患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲；②認(rèn)知功能正常、意識(shí)清楚；③文化程度為小學(xué)及以下；④首次接受增強(qiáng)CT 掃描且腎功能正常；⑤本研究涉及指標(biāo)檢測(cè)時(shí)點(diǎn)相對(duì)較多，研究開展前已向患者告知具體情況，患者知情，并同意參與本研究，患者與家屬均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②碘過(guò)敏；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④48 h內(nèi)服用過(guò)雙胍類制劑；⑤合并肝硬化、尿毒癥或嚴(yán)重心肺疾?。虎藓喜⒚谀蛳到y(tǒng)疾病。依據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)共納入84 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組與對(duì)照組，各42 例。干預(yù)組男23 例，女19 例；年齡80～89 歲，平均（84.90±2.24）歲；文化程度：小學(xué)20例；文盲22 例。對(duì)照組男21 例，女21 例；年齡80～89歲，平均（84.71±2.19）歲；文化程度：小學(xué)23 例；文盲19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（LCKY2020-369）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 溝通方法 兩組患者及家屬在溝通前均對(duì)本研究知情且同意，成立溝通小組，由1 名全科護(hù)士長(zhǎng)及6 名護(hù)士組成，由護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員學(xué)習(xí)CICARE、SBAR 溝通模式相關(guān)知識(shí)，考核通過(guò)后方可參與研究進(jìn)行溝通。對(duì)照組患者在增強(qiáng)CT 檢查前接受CICARE 模式溝通。①接觸：溝通小組護(hù)士親切向患者及陪護(hù)家屬詢問(wèn)患者喜好，稱呼患者喜歡的稱謂，表達(dá)親近；②介紹：溝通小組護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行自我介紹，講解此次溝通的目的；③溝通：告知患者及家屬增強(qiáng)CT 水化的重要性及水化流程，給予水化詳細(xì)流程圖，不識(shí)字者選擇插畫或視頻宣教，提供老花鏡等工具幫助患者了解流程，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，幫助患者理解；④詢問(wèn)：詢問(wèn)患者及家屬有何問(wèn)題或需要解決的困難，并預(yù)判已存在或預(yù)存的問(wèn)題，將其記錄以便錄入SBAR 表；⑤回答：對(duì)患者存在的問(wèn)題及時(shí)解決，并告知出現(xiàn)疑問(wèn)可再次聯(lián)系相應(yīng)的負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員；⑥離開：有禮貌地離開，并在離開前告知患者及陪護(hù)家屬自己會(huì)陪伴整個(gè)住院過(guò)程，建立信任。

干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CICARE 模式溝通。①現(xiàn)狀：該步驟要點(diǎn)為溝通小組護(hù)士需與責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生確認(rèn)患者基本信息，避免因患者信息錯(cuò)誤導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)患溝通中出現(xiàn)溝通不到位、溝通效率低的問(wèn)題。應(yīng)在增強(qiáng)CT 檢查前了解患者基本信息（床號(hào)、姓名、年齡、擬接受增強(qiáng)CT 檢查日期、負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員信息）與對(duì)應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對(duì)，進(jìn)一步確認(rèn)患者信息及檢查日期，提醒責(zé)任醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作及提醒工作。②背景：該步驟要點(diǎn)為使責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生了解患者個(gè)人特征，以便制訂適當(dāng)?shù)臏贤ǚ桨浮贤ㄐ〗M護(hù)士需告知負(fù)責(zé)護(hù)士、醫(yī)生CICARE 溝通模式中所了解到的患者存在因素[記憶力、語(yǔ)言（方言、普通話）、識(shí)字能力、認(rèn)知理解力、溝通能力、行為能力、精神狀態(tài)、人物支持系統(tǒng)（家庭、朋友、社交網(wǎng)絡(luò)資源）]，同時(shí)與其分析患者的性格特點(diǎn)，確認(rèn)在溝通中需注意的語(yǔ)氣、稱呼，以提高溝通效率。③評(píng)估：該步驟要點(diǎn)為溝通小組護(hù)士與負(fù)責(zé)護(hù)士、醫(yī)生確認(rèn)患者存在的問(wèn)題、異常反應(yīng)，以便后續(xù)進(jìn)行提前預(yù)判及干預(yù)。需告知責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生與患者CICARE 溝通模式中已經(jīng)了解到的患者存在問(wèn)題，如與檢查有關(guān)的既往史、患者存在的不適反應(yīng)、患者情緒等，幫助責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及困難，并制訂相應(yīng)干預(yù)措施；④建議：該步驟要點(diǎn)為提出建議，以預(yù)防可能發(fā)生的危機(jī)情況。需在CICARE 模式溝通后總結(jié)患者可能出現(xiàn)的危機(jī)情況，并告知責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生對(duì)患者相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，提出相應(yīng)建議，提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)巡視。依據(jù)溝通內(nèi)容設(shè)計(jì)SBAR 溝通表，將此表一式兩份，一份置于增強(qiáng)CT 水化聯(lián)單內(nèi)，一份置于患者床旁，使醫(yī)護(hù)溝通操作更一目可視。

1.2.2 質(zhì)量控制 在溝通前對(duì)溝通小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，兩組溝通均由同一小組成員完成，于增強(qiáng)CT 檢查前與患者溝通，溝通時(shí)遵守研究設(shè)計(jì)，確保研究對(duì)象的溝通到位、資料收集及時(shí)全面。

1.2.3 水化方法 所有患者均在擬接受增強(qiáng)CT 檢查日期接受檢查，于檢查前囑患者飲水200 ml，檢查后靜脈滴注0.9%生理鹽水500 ml，滴注完成后在3 h 內(nèi)間斷飲水至少1 500 ml，以保證后續(xù)尿液收集工作順利進(jìn)行。

1.2.4 觀察指標(biāo)（1）水化依從性及合格率：①依從性。將無(wú)需責(zé)任護(hù)士提醒，能夠自覺(jué)按計(jì)劃飲水判定為完全依從；將經(jīng)責(zé)任護(hù)士提醒監(jiān)督后完成計(jì)劃飲水量判定為部分依從；將經(jīng)責(zé)任護(hù)士提醒后仍未完成飲水計(jì)劃判定為不依從?？傄缽?（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②水化合格率。將增加CT 檢查后4 h 內(nèi)飲水達(dá)到2 000 ml 判定為水化合格，反之判定為不合格[10]。（2）腎功能指標(biāo)：于造影前、造影后24 h 抽取患者3 ml 外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，用免疫比濁法測(cè)定血胱抑素C，試劑盒均購(gòu)自北京丹大生物技術(shù)有限公司，采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐水平，試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。（3）尿pH 值：收集患者造影前、造影后3、6、12 h 尿液標(biāo)本，采用福州漢佰康生物科技有限公司生產(chǎn)的尿液分析試紙條測(cè)定尿pH 值。（4）造影劑腎病發(fā)生率：將增強(qiáng)造影后48 h 內(nèi)患者血肌酐水平升高0.5 mg/dl 或較造影前升高25%判定為發(fā)生造影劑腎病[11]。（5）滿意度：于患者完成造影、腎功能檢查及尿液采集后，采用溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自制問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，量表內(nèi)容包含對(duì)護(hù)理人員工作態(tài)度、護(hù)理人員形象、工作效率、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)理環(huán)境、專業(yè)知識(shí)等10 個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，＜60 分為不滿意，60～90 分為滿意，＞90 分為非常滿意，該問(wèn)卷Cronbach’sα 系數(shù)為0.813。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組水化依從性及合格率比較

干預(yù)組水化總依從率、合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 水化依從性及合格率對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)尿pH 值比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組pH 值水平組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組各時(shí)間點(diǎn)尿pH 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：干預(yù)組造影后各時(shí)點(diǎn)尿pH 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)尿pH 值比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)尿pH 值比較（±s）

注 與本組造影前比較，aP＜0.05；與本組造影后3 h 比較，bP＜0.05；與同組造影后6 h 比較，cP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP＜0.05。

2.3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標(biāo)比較

造影前，兩組血胱抑素C、肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；造影后24 h，兩組血胱抑素C、肌酐水平較造影前升高，但干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組造影劑腎病發(fā)生率比較

干預(yù)組中1 例患者（2.38%）發(fā)生造影劑腎病，對(duì)照組中有9 例患者（21.43%）發(fā)生造影劑腎病，干預(yù)組造影劑腎病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.265，P=0.007）。

2.5 兩組護(hù)理工作滿意度比較

干預(yù)組護(hù)理整體滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較[例（%）]

3 討論

老齡患者由于各種原因?qū)π畔⒌慕邮?、分析、輸出能力存在較大偏差，導(dǎo)致護(hù)患、醫(yī)護(hù)之間溝通效率降低，在臨床護(hù)理及診療工作存在較大的隱患[12]。與高文化程度、年輕患者比較，增強(qiáng)CT 腎性造影劑對(duì)低文化程度、高齡患者更不友好，水化執(zhí)行需求更高。因此，尋找有效溝通模式，提高與接受增強(qiáng)CT 檢查的低文化程度、高齡患者的臨床溝通效果十分必要。CICARE 溝通模式將接觸、介紹、溝通、詢問(wèn)、回答、離開6 個(gè)步驟應(yīng)用于護(hù)患溝通中，可幫助護(hù)患之間建立信任，提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解能力[13]。SBAR 模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的溝通方式，可提高護(hù)理工作的安全性與連續(xù)性，使得醫(yī)護(hù)交班流程更為規(guī)范[14-15]。目前這兩種溝通模式在國(guó)內(nèi)外均廣泛運(yùn)用，并在護(hù)理實(shí)踐中取得較好的效果，但對(duì)于二者聯(lián)合是否能夠提高低文化程度、高齡行增強(qiáng)CT 檢查患者水化依從性、合格率等尚無(wú)定論。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SBAR 聯(lián)合CICARE 溝通模式可顯著提升低文化程度、高齡患者CT 水化依從性及合格率。低文化程度、高齡患者由于自身理解能力不高，對(duì)于較為專業(yè)的疾病相關(guān)知識(shí)無(wú)法進(jìn)行正確理解，導(dǎo)致與護(hù)理人員之間的溝通效果并不理想，使得患者無(wú)法依從并配合診療過(guò)程[16-17]。在CICARE 溝通模式中，護(hù)理人員以患者喜歡的稱謂進(jìn)行溝通，可快速親近患者，取得其信任。同時(shí)，對(duì)于低文化程度、高齡患者采用插畫或視頻的方式進(jìn)行宣教能夠有效提升患者對(duì)于增強(qiáng)CT 水化重要性的理解能力，并能夠較為全面地掌握水化步驟，從而提升患者對(duì)于水化的依從性，進(jìn)而提高水化合格率[18]。而SBAR 模式通過(guò)將CICARE 溝通模式了解到的患者情況告知負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士并繪制成表，提高了溝通的效率及準(zhǔn)確性，并使得患者感受到關(guān)心與尊重，從而提高水化依從性及水化合格率[19]。因此，SBAR 模式的有效護(hù)患溝通與CICARE 溝通模式的準(zhǔn)確傳達(dá)信息相結(jié)合，能夠使患者準(zhǔn)確理解水化重要性、掌握水化步驟，從而提升水化依從性及合格率。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，將SBAR 模式與CICARE 溝通模式聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)患者尿pH 值盡快恢復(fù)造影前水平。分析其原因，尿pH 值可反映腎小管液酸堿水平，當(dāng)腎臟受到損傷時(shí)可出現(xiàn)水平升高表現(xiàn)[20]。而造影劑的使用會(huì)間接誘導(dǎo)腎血管收縮，使血流從髓質(zhì)轉(zhuǎn)移到皮質(zhì)，對(duì)腎功能產(chǎn)生一定影響[21]。但由本研究結(jié)果可知，采用SBAR 聯(lián)合CICARE 溝通模式能夠通過(guò)保證護(hù)患、醫(yī)患之間信息傳遞的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)患者對(duì)水化重要性的理解，提高水化合格率，確?；颊呖膳浜线M(jìn)行規(guī)范的水化流程，將造影劑快速排出體內(nèi)，從而降低對(duì)腎功能的影響，促進(jìn)尿pH 值恢復(fù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，SBAR 模式聯(lián)合CICARE溝通模式能夠有效減少對(duì)腎功能的影響，并降低造影劑腎病的發(fā)生率。分析其原因，血胱抑素C 與肌酐為反映腎功能的主要指標(biāo)，其中血胱抑素C 僅由腎小球?yàn)V過(guò)排泄，其水平的升高表明腎功能受到一定影響，而血肌酐在機(jī)體出現(xiàn)腎功能不全時(shí)可導(dǎo)致其排出受阻，呈現(xiàn)出高水平表達(dá)[22]。另有研究表明，高齡為影響造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而充分水化是減少造影劑腎病發(fā)生的有效辦法[23]。在CICARE 溝通模式下，通過(guò)采用插畫及視頻的方式進(jìn)行知識(shí)宣教可增強(qiáng)高齡患者對(duì)水化相關(guān)知識(shí)的理解與重視，能夠配合護(hù)理人員的指導(dǎo)，正確完成水化，通過(guò)提高水化合格率從而有效清除體內(nèi)造影劑[24]。而SBAR 模式下，將在CICARE 溝通模式下與患者溝通的信息繪制成表并放置在患者病床旁及水化聯(lián)單中，能夠及時(shí)并準(zhǔn)確提醒責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士患者存在的問(wèn)題及對(duì)水化相關(guān)知識(shí)的了解情況，避免了重復(fù)溝通或無(wú)效溝通，使得水化流程更加便捷，患者可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成水化，快速排出造影劑，從而減少對(duì)腎功能的影響及造影劑腎病的發(fā)生[25]。最后，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理工作的整體滿意度優(yōu)于對(duì)照組，考慮與SBAR 聯(lián)合CICARE溝通模式可提高護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通效率及準(zhǔn)確性，保證工作流程準(zhǔn)確有關(guān)。

綜上所述，對(duì)低文化程度、高齡患者增強(qiáng)CT 應(yīng)用SBAR 聯(lián)合CICARE 溝通模式進(jìn)行干預(yù)具有可行性，能夠提高患者水化的依從性及合格率，減輕對(duì)腎功能的影響，促進(jìn)患者尿pH 值盡快恢復(fù)至造影前水平，并減少造影劑腎病的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。