煙曉麗 姚 利 楊 翔 劉海平

河北省邯鄲市中心醫(yī)院手術(shù)室，河北邯鄲 056008

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊疾病治療中應(yīng)用較為普遍的術(shù)式，尤其是急性膽囊炎患者治療的常見術(shù)式[1]。但在眾多不同因素的共同影響下，患者會(huì)有明顯的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。不良情緒可引起生命體征波動(dòng)，進(jìn)而對手術(shù)實(shí)施及手術(shù)安全產(chǎn)生一定影響[2]。既往研究中，LC治療圍手術(shù)期積極配合有效的護(hù)理干預(yù)，可減少患者負(fù)面情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。僅行圍手術(shù)期護(hù)理時(shí)，干預(yù)方法具有單一性和籠統(tǒng)性，患者心理應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度、術(shù)后康復(fù)改善效果相對欠佳[5-6]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是一種將患者康復(fù)作為主要目標(biāo)的臨床指導(dǎo)思想?；谠摲N理念的護(hù)理干預(yù)不僅可以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和完成，還可以緩解應(yīng)激反應(yīng)程度，對控制患者術(shù)后并發(fā)癥有明顯的效果[7-8]。目前，基于ERAS 理念的圍手術(shù)期護(hù)理在LC 治療患者中的應(yīng)用已經(jīng)有較多的研究，其在提高患者術(shù)后康復(fù)效果方面的積極作用已經(jīng)得到證實(shí)。然而，這種護(hù)理模式對患者的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥控制等方面的影響仍然缺乏系統(tǒng)和深入的研究。因此，本研究探討ERAS 理念下圍手術(shù)期干預(yù)模式在LC 治療患者中的應(yīng)用，以及其在減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解疼痛、控制并發(fā)癥等方面發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年3 月河北省邯鄲市中心醫(yī)院收治的LC 治療的100 例患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各50例。常規(guī)組中男30 例，女20 例；疾病類型：28 例為膽結(jié)石，22 例為膽囊炎；病程3 個(gè)月～4 年，平均（2.65±0.58）年。干預(yù)組中男33 例，女17 例；疾病類型：膽囊炎21 例，膽結(jié)石分29 例；病程5 個(gè)月～4 年，平均（2.87±0.95）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得河北省邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（XZF3655294-9）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有膽囊切除術(shù)指征，治療方式為LC；語言溝通能力正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過程中使用中轉(zhuǎn)術(shù)來處理；有腹部手術(shù)治療史；在手術(shù)前曾使用抗凝藥物；有凝血功能障礙；同時(shí)伴有其他系統(tǒng)疾病和/ 或感染性疾病；有腹部皮膚損傷；伴有認(rèn)知、意識障礙等精神性疾病，治療及護(hù)理配合度差。

1.3 護(hù)理方法

兩組均行3 孔LC 治療，行氣管插管全麻。手術(shù)均由同組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，主刀醫(yī)生均為高年資主治醫(yī)生。圍手術(shù)期給予兩組患者不同護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括：①術(shù)前護(hù)理。為患者及家屬講解手術(shù)效果和可能的并發(fā)癥，指導(dǎo)深呼吸和排尿、排便練習(xí)，臍部清潔和消毒。②術(shù)中護(hù)理。控制手術(shù)室內(nèi)的溫度、濕度、固定氣管導(dǎo)管、實(shí)施皮膚消毒、清理切口周圍液體和污血等。③術(shù)后護(hù)理。包括觀察切口滲液和紅腫，詢問患者發(fā)熱狀況，更換敷料，固定引流管并觀察引流液變化，告知術(shù)后不適癥狀，指導(dǎo)飲食等。

1.3.2 干預(yù)組 干預(yù)組除行上述常規(guī)護(hù)理干預(yù)外，同時(shí)予以基于ERAS 理念的圍手術(shù)期干預(yù)。（1）術(shù)前護(hù)理。①術(shù)前溝通及宣教。術(shù)前，護(hù)理人員會(huì)向患者詳細(xì)解釋手術(shù)治療的效果，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。此外，指導(dǎo)患者做深呼吸技術(shù)訓(xùn)練，以及床上排尿和排便練習(xí)。提供飲食指導(dǎo)，老年患者消化功能較差，可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，以增加其手術(shù)耐受力，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。②術(shù)前準(zhǔn)備?；颊哂谛g(shù)前6 h 禁食，于術(shù)前2 h 飲用100 ml 的5%葡萄糖注射液，補(bǔ)充營養(yǎng)，減輕患者術(shù)中口渴、焦慮等癥狀，避免患者出現(xiàn)低血糖，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)前置管。術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)胃管、導(dǎo)尿管留置，避免相關(guān)插管操作增加患者不適感。（2）術(shù)中護(hù)理。對手術(shù)室內(nèi)濕度和溫度進(jìn)行控制。同時(shí)做好麻醉配合工作，建立CO2氣腹，并做好相關(guān)信息核對。術(shù)中采用一定的保溫措施。如使用加溫毯，術(shù)中輸入液體進(jìn)行預(yù)熱，保持，患者的體溫36～37 ℃，防止其出現(xiàn)低體溫。補(bǔ)液量控制在＜1 000 ml，嚴(yán)格控制平衡液的使用，避免輸液不足或過度發(fā)生，同時(shí)輔助性使用血管收縮藥物，避免患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓。術(shù)畢應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行局麻，封閉注射腹部穿刺處，使用0.1 g 吲哚美辛栓進(jìn)行塞肛。（3）術(shù)后護(hù)理。①飲食及活動(dòng)干預(yù)?；颊咝g(shù)后4 h可開始進(jìn)食糖水、溫開水等清流質(zhì)。術(shù)后第1 天開始進(jìn)食流質(zhì)食物，第2 天過渡至進(jìn)食半流質(zhì)食物。待患者肛門排氣后可進(jìn)行低脂飲食。術(shù)后6 h 根據(jù)實(shí)際情況讓患者適當(dāng)下床走動(dòng)?；颊邿o明顯不適感后，進(jìn)行床邊站立、行走等鍛煉，根據(jù)患者實(shí)際情況，逐漸過渡至病房內(nèi)、室外活動(dòng)。根據(jù)患者病情恢復(fù)及自身耐受度合理控制患者活動(dòng)強(qiáng)度?；顒?dòng)過程中不時(shí)詢問患者是否出現(xiàn)頭暈等不適癥狀。②疼痛護(hù)理。術(shù)后針對患者切口疼痛，準(zhǔn)備使用10 ml 的0.75%羅哌卡因，同時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鎮(zhèn)痛藥物。在護(hù)理人員指導(dǎo)下讓患者做相關(guān)放松訓(xùn)練，同時(shí)實(shí)施音樂療法、心理暗示干預(yù)等，分散注意力。給予患者肌肉、關(guān)節(jié)按摩，指導(dǎo)其做高抬腿、主動(dòng)翻身、抬手臂等練習(xí)。兩組護(hù)理干預(yù)均持續(xù)至患者出院。

1.3.3 質(zhì)量控制①研究前，會(huì)進(jìn)行大量文獻(xiàn)查閱、咨詢手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)師等專家，以選擇成熟且信效度較好的量表。②研究對象的選擇也會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③為了防止沾染情況發(fā)生，同病室的相關(guān)調(diào)查會(huì)在不同時(shí)間段進(jìn)行。④針對小組成員，會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)量表填寫后當(dāng)場收回，并當(dāng)場做好檢查及核對。在錄入數(shù)據(jù)時(shí)，實(shí)施雙人錄入，并進(jìn)行核對和檢查。⑤兩組之間保持獨(dú)立性，不共享干預(yù)措施的具體信息，以減少信息泄露和干預(yù)交叉。

1.4 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)評估：抽取患者靜脈血進(jìn)行皮質(zhì)醇、腎上腺素含量檢測。抽血時(shí)間分別是術(shù)前1 h、術(shù)后24 h。腎上腺素檢測方法為放射免疫法，使用到的設(shè)備為多管放射免疫計(jì)數(shù)器（型號：DFM-96 型），應(yīng)用試劑盒（德國DSL 公司，貨號：20190413）。皮質(zhì)醇檢測方法為磁性分離酶聯(lián)免疫測定法，使用設(shè)備為美國SEROZYMEI 免疫主動(dòng)分析儀，北京倍愛康生物技術(shù)公司提供試劑。②疼痛評估：術(shù)后通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評定患者疼痛程度，分值為0～10 分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計(jì)患者感染膽漏等情況。④術(shù)后康復(fù)情況：首次下床、肛門首次排氣、首次排便、停止輸液及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前1 h、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，兩組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平高于術(shù)前1 h，且干預(yù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前1 h、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表1 兩組術(shù)前1 h、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，干預(yù)組VAS 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

干預(yù)組術(shù)后首次下床、肛門首次排氣、首次排便、停止輸液時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

3 討論

LC 手術(shù)對護(hù)理要求高，如手術(shù)中的操作或者護(hù)理實(shí)施不當(dāng)，將會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而不利于患者的康復(fù)[10-13]。過去的研究表明，在圍手術(shù)期給予患者有效的護(hù)理干預(yù)可以改善LC 的治療效果，對患者配合度提高、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后康復(fù)均有良好作用[14-15]。圍手術(shù)期護(hù)理指的是手術(shù)實(shí)施前、中、后，護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際護(hù)理需求，實(shí)施具有目的性、針對性的護(hù)理措施[16-17]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理可為患者提供較為全面的護(hù)理服務(wù)。然而，相關(guān)干預(yù)措施和內(nèi)容還相對簡單，缺乏可行性和全面性，難以滿足患者護(hù)理需求。ERAS 理念是一種廣泛應(yīng)用于臨床的護(hù)理理念。該種理念，主要根據(jù)患者治療期間生理、心理護(hù)理需求為依據(jù)，通過在每個(gè)環(huán)節(jié)上進(jìn)行具有系統(tǒng)性、連貫性的護(hù)理服務(wù)，旨在控制應(yīng)激反應(yīng)，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，使患者更快康復(fù)，并降低患者治療費(fèi)用，這一系列綜合護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成了一種高質(zhì)量的護(hù)理方案[18-20]。

3.1 ERAS 理念下圍手術(shù)期護(hù)理可減輕LC 患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛

有調(diào)查顯示，圍手術(shù)期＞80%患者渴望獲得全面、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)[21-23]。本研究結(jié)果顯示，50 例LC患者接受ERAS 理念下圍手術(shù)期護(hù)理后，應(yīng)激反應(yīng)顯著輕于對照組，主要體現(xiàn)為術(shù)后24 h 的腎上腺素、皮質(zhì)醇水平低于常規(guī)組，術(shù)后VAS 評分低于常規(guī)組。分析原因可能是：通過術(shù)前溝通及宣教，讓患者對手術(shù)有充分的了解和預(yù)期，減少術(shù)前的恐懼和焦慮。同時(shí)，指導(dǎo)患者做相關(guān)練習(xí)，如深呼吸、床上排尿、排便，以及術(shù)前飲食的指導(dǎo)，都有助于增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受力，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)中護(hù)理，嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)的溫度、濕度，采取保溫措施，如使用加溫毯，預(yù)加熱輸入液體，保證術(shù)中患者體溫正常。這些措施均有助于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)及合理進(jìn)食，有助于恢復(fù)消化功能和身體機(jī)能。針對患者的疼痛，采取合理的鎮(zhèn)痛措施，如使用羅哌卡因、口服鎮(zhèn)痛藥物等，同時(shí)通過放松訓(xùn)練、心理暗示、音樂療法等方式分散患者的注意力，這些方式均有助于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和減輕術(shù)后疼痛。

3.2 ERAS 理念下圍手術(shù)期護(hù)理可減少LC 患者術(shù)后并發(fā)癥、加快康復(fù)速度

本研究結(jié)果顯示，50 例患者接受ERAS 理念下圍手術(shù)期護(hù)理后，患者術(shù)后切口感染、肺部感染等LC后常見并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，且患者術(shù)后首次下床，肛門首次排氣、排便時(shí)間及停止輸液，住院平均時(shí)間短于常規(guī)組。ERAS 理念護(hù)理在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上產(chǎn)生并逐漸發(fā)展起來的，通過不斷優(yōu)化一系列的護(hù)理措施，對最新護(hù)理理念、方法、新醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行組合和改進(jìn)，以確保患者在術(shù)后最早時(shí)間內(nèi)能夠進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，保證其功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高術(shù)后恢復(fù)效果[24-26]?；贓RAS 理念圍手術(shù)期護(hù)理，高度重視同時(shí)給予患者健康宣教、心理疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者減輕應(yīng)激反應(yīng)，使患者能夠以更好的狀態(tài)積極配合術(shù)后相關(guān)護(hù)理、治療、康復(fù)鍛煉工作，保證護(hù)理管理質(zhì)量，因此有助于加快其術(shù)后康復(fù)速度[27-28]。但本研究僅選取最近兩年診治的100 例患者作為研究對象，納入樣本量不足，觀察指標(biāo)少，未能針對術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪，了解患者術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善等情況，研究結(jié)果及得出結(jié)論難免存在一定偏倚。因此，今后仍需加大樣本量、豐富觀察指標(biāo)，進(jìn)一步研究ERAS 理念下圍手術(shù)期護(hù)理用于LC 患者的作用及價(jià)值。

綜上所述，基于ERAS 理念的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)用于LC 患者，可幫助患者有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者術(shù)后更快康復(fù)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。