楊 光 馮俊強(qiáng)

1.黑龍江省大慶龍南醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；2.黑龍江省大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453

慢性心力衰竭是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心臟泵血功能降低或充盈功能低下，心臟在足夠靜脈回流條件下心搏出量仍不滿足機(jī)體代謝需要，或有賴充盈壓升高來補(bǔ)償?shù)牟±頎顟B(tài)[1-2]。老年人因年齡較大、免疫力低、器官衰竭等多種原因是慢性心力衰竭的高發(fā)群體[3]。慢性心力衰竭無法根治，主要通過藥物延緩進(jìn)展，患者長期受該病折磨易導(dǎo)致心理韌性較低，不干預(yù)會影響后期健康行為[4-5]。焦點(diǎn)式心理干預(yù)是通過啟發(fā)、開放、討論及協(xié)調(diào)等挖掘患者內(nèi)心消極情緒的誘發(fā)因素，制訂相關(guān)措施幫助緩解消極情緒而促進(jìn)恢復(fù)[6]?？缋碚撃Ｐ褪欠蛛A段行為改變方法，基于患者護(hù)理過程中所處行為變化階段及心理需求，幫助患者認(rèn)識自身心理問題和不良行為并做出行為改變，從而促進(jìn)快速恢復(fù)[7]。既往研究將焦點(diǎn)式心理干預(yù)、跨理論模型干預(yù)分別應(yīng)用在多種疾病中均有良好效果[8-9]。基于此，本研究對老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行前瞻性研究，分析基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)對其心理韌性及健康行為的影響，為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究，選擇2021 年1 月至2022 年12 月黑龍江省大慶龍南醫(yī)院收治88 例的老年慢性心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各44 例，無脫落病例。對照組男23 例，女21 例；年齡60～75 歲，平均（67.41±3.22）歲；病程2～5 年，平均（3.11±1.15）年；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級20 例，Ⅳ級11 例；病因：冠心病20 例，高血壓15 例，心臟瓣膜病7例。觀察組男22例，女22例；年齡60～76 歲，平均（68.16±3.21）歲；病程2～5 年，平均（3.18±1.08）年；心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級9 例；病因：冠心病21 例，高血壓14 例，心臟瓣膜病9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)由黑龍江省大慶龍南醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)[倫審（2020）第2 號]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識》[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③心力衰竭病程＞1 年；④參照美國紐約心臟病協(xié)會分級[11]，心功能Ⅱ～Ⅳ級；⑤認(rèn)知能力正常，能夠配合量表評估；⑥患者及家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在心理疾病史或精神病史；②先天性心臟疾??；③營養(yǎng)不良；④肢體功能障礙；⑤合并惡性腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因個人原因中途退出研究；②出院后失訪或未按時(shí)復(fù)查。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括日常病情監(jiān)測、疾病知識宣教、合理用藥及飲食指導(dǎo)等，若出現(xiàn)異常情況及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師。院內(nèi)與居家干預(yù)共3 個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)。干預(yù)實(shí)施前準(zhǔn)備：（1）成立干預(yù)小組。①遵循自愿原則，抽取科室內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員加入小組，包括1 名心血管內(nèi)科主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長（護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5 年）、若干名護(hù)士（護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥3年），由護(hù)士長擔(dān)任組長；②主治醫(yī)師制訂目標(biāo)，護(hù)士長監(jiān)督進(jìn)程，護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)方案；③措施實(shí)施前所有人員需接受專業(yè)培訓(xùn)，考核通過后參與研究。（2）干預(yù)方案確定：干預(yù)小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制訂并完備以跨理論模型為基礎(chǔ)、結(jié)合焦點(diǎn)式心理干預(yù)的護(hù)理方案。為保證干預(yù)方案的科學(xué)性和可行性，干預(yù)方案制訂后由心血管內(nèi)科專家與心理疾病專家審核，并作出修改和補(bǔ)充。

跨理論模型包括：①前意向階段。對患者進(jìn)行疾病知識宣教，了解慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展原因、應(yīng)對方式等，促使患者行為改變并了解改變意愿程度，對未出現(xiàn)行為改變的患者逐一溝通，加速其轉(zhuǎn)變。②意向階段。指導(dǎo)患者正確自我管理，注重日常與飲食等，同時(shí)與患者探討自身存在的心理問題與不良習(xí)慣并告知其危害及行為改變益處。③準(zhǔn)備階段。護(hù)理人員與患者共同討論在行為轉(zhuǎn)變階段可能遇到的心理問題和行為困難，比如擔(dān)心復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生、治療效果差等，幫助患者掌握問題解決方法，制訂具體行為改變計(jì)劃，加強(qiáng)與患者溝通，消除其負(fù)面情緒來加強(qiáng)行為改變意愿。④行為階段。指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康行為，包括用藥、飲食等，督促患者完成行為轉(zhuǎn)變；同時(shí)給予家庭、朋友及社會等支持，適時(shí)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。⑤維持階段?；颊叱鲈呵敖o予出院指導(dǎo)，建立完善隨訪模式，及時(shí)了解患者情況，適時(shí)給予心理疏導(dǎo)和行為鼓勵，督促患者繼續(xù)保持行為轉(zhuǎn)變，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，提高心理狀態(tài)。

以跨理論模型為基礎(chǔ)，增加焦點(diǎn)式心理干預(yù)，包括：①啟發(fā)式。啟發(fā)患者提出問題，如為什么發(fā)生心力衰竭、心力衰竭如何緩解、心力衰竭有哪些治療措施等，加強(qiáng)與患者溝通，耐心解答并給予鼓勵，幫助患者緩解負(fù)面情緒。②開放式。為患者介紹發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、治療方法等，并向患者提出日常生活可行性護(hù)理建議。③討論式。根據(jù)患者心理狀況及行為習(xí)慣與其探討護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題，例如病情加重、并發(fā)癥發(fā)生等，就雙方感興趣的問題深入交流。④協(xié)調(diào)式。與患者家屬、朋友一起陪伴患者，共同飲食、運(yùn)動、娛樂等，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，幫助建立和諧融洽的家庭關(guān)系。院內(nèi)與居家干預(yù)共3 個月。

1.3.3 隨訪 每半個月進(jìn)行1 次電話隨訪，每1 個月接受1 次門診復(fù)查，了解患者近期情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①心理韌性：采用心理韌性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）評估患者干預(yù)前后心理韌性，包含堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3 個維度共25 個條目，Cronbach’s α 系數(shù)為0.799，總分0～100 分，評分越高表明心理韌性越好[12]。②健康行為：采用健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（healthpromotionlifestyleprofilescale-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）評估患者干預(yù)前后健康行為，包含健康責(zé)任、運(yùn)動鍛煉、壓力管理、營養(yǎng)、人際關(guān)系和精神成長6 個維度共52 個條目，重測信度為0.69，總分52～208 分，評分越高表明健康行為水平越高[13]。③護(hù)理滿意度。通過黑龍江省大慶龍南醫(yī)院自制量表調(diào)查患者護(hù)理滿意程度，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812 3、標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’s α 系數(shù)為0.801 4、重測信度為0.723 6。該量表包含干預(yù)方案應(yīng)用合理性、護(hù)理熟練程度、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、負(fù)責(zé)任程度4 個維度，采用綜合評分方式，滿意程度以0～3 分表示，“不滿意、一般、較為滿意、非常滿意”分別記0、1、2、3 分；量表評分≥2 分為滿意，＜2 分為不滿意。

1.5 質(zhì)量控制措施

參與本研究的調(diào)查人員均統(tǒng)一培訓(xùn)，包括量表評估方法及注意事項(xiàng)；調(diào)查人員告知患者研究目的、量表評估方法及注意事項(xiàng)，采用匿名方式；量表需患者自評，叮囑患者填寫真實(shí)信息。量表均由調(diào)查人員當(dāng)場收回并檢查量表完整性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CD-RISC 評分比較

干預(yù)前，兩組CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組CD-RISC 總評分及各維度評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC 評分比較（分，±s）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較，t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。CD-RISC：心理韌性量表。

2.2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較

干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ總評分及各維度評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較（分，±s）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較，t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。HPLP-Ⅱ評分：健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

祖東亮等[14]指出，有效且合理的干預(yù)措施有助于慢性心力衰竭患者恢復(fù)。通常情況下，常規(guī)護(hù)理可以滿足大多數(shù)慢性心力衰竭患者護(hù)理要求，但老年患者因受軀體癥狀、日?；顒幽芰ο陆档榷嘁蛩赜绊懀装l(fā)生負(fù)性情緒，進(jìn)而影響其心理韌性及健康行為，影響恢復(fù)效果[15]。因此對老年慢性心力衰竭患者而言，在藥物治療及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上還應(yīng)重視和加強(qiáng)心理護(hù)理。有研究指出，相較于常規(guī)護(hù)理，對患者采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)既能關(guān)注個體行為階段差異，也能關(guān)注患者心理狀態(tài)，利于提高恢復(fù)效果[16]。

心理韌性是面對嚴(yán)重威脅時(shí)個體適應(yīng)與發(fā)展仍表現(xiàn)良好的現(xiàn)象，也指心理彈性[17-18]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CD-RISC 評分高于對照組，提示采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)可以提高患者心理韌性。因?yàn)槁孕牧λソ呋颊咴诓煌A段恢復(fù)過程中會產(chǎn)生不同心理問題，而基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)不僅考慮患者心理狀態(tài)，更重視患者不同恢復(fù)階段的心理特點(diǎn)、狀態(tài)和實(shí)際需求，從而分階段制訂干預(yù)方案，使患者意識轉(zhuǎn)變，幫助其樹立正確恢復(fù)觀念以提高配合的行動力和自我管理能力，達(dá)到改善心理和行為的目的[19-20]。同時(shí)，在該過程中護(hù)理人員拉近與患者的距離，患者出現(xiàn)心理問題可以勇于向護(hù)理人員表達(dá)并接受護(hù)理人員的開解與鼓勵，對改善患者心理韌性有較好效果[21]。更重要的是，該模式在患者出院后也有指導(dǎo)，可以充分且及時(shí)了解患者出院后心理變化及恢復(fù)進(jìn)程，適時(shí)給予心理疏導(dǎo)和行為鼓勵，也有利于提高患者心理韌性[22]。

健康行為是指為增強(qiáng)體質(zhì)和維持身心健康而進(jìn)行的活動。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HPLP-Ⅱ評分高于對照組，提示采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)可以提高患者健康行為水平?？缋碚撃Ｐ蛯儆诜蛛A段行為改變方法，基于患者不同階段行為變化，引導(dǎo)患者認(rèn)識自身行為并改變從而達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)的目的[23-24]。同時(shí)結(jié)合焦點(diǎn)式心理干預(yù)能改善患者心理狀態(tài)，提高患者配合行為改變的能動性，促使患者改變不良行為從而提高健康行為水平，獲得健康生活習(xí)慣[25]。

此外，本研究還調(diào)查患者護(hù)理滿意程度，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，提示采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)更得患者認(rèn)可。該護(hù)理模式結(jié)合跨理論模型與焦點(diǎn)式心理干預(yù)兩種方法，對患者心理及行為重視更全面，更有針對性，更能把握患者每個階段心理狀態(tài)及行為狀態(tài)從而采取干預(yù)措施引導(dǎo)患者配合工作，落實(shí)干預(yù)方案，有效提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，老年慢性心力衰竭患者采用基于跨理論模型的焦點(diǎn)式心理干預(yù)的效果較好，可以有效改善患者心理韌性及健康行為水平，患者滿意度更高。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。