李紅梅 陳正徐 高婉卿

1.合肥市第二人民醫(yī)院檢驗科，安徽合肥 230011；2.合肥市第二人民醫(yī)院兒科，安徽合肥 230011

膿毒癥休克是膿毒癥進展的病理階段，表現(xiàn)為膿毒癥誘導的組織低灌注及心血管功能障礙，嚴重影響患兒預后[1-2]。目前，針對膿毒癥患兒的治療以液體復蘇及抗感染為主，但總體生存率仍待提高[3-4]。根據(jù)我國《兒童膿毒癥休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》[5]和國際拯救膿毒癥運動指南[6]，已明確膿毒癥休克的診斷標準。但無確切預測指標，國內(nèi)外雖有研究嘗試應用兒科序貫器官衰竭評估（pediatric sequential organ failure assessment，pSOFA）評分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分等預測膿毒癥患兒發(fā)生休克，但因此類量表評分繁瑣且部分指標存在主觀性，而膿毒癥患兒的病情急驟且多變，實踐中應用受限[7-8]。動脈血乳酸（lactate，Lac）是機體內(nèi)葡萄糖代謝的主要產(chǎn)物之一，其表達量升高可提示機體缺氧、氧供需失衡及組織灌注不足的嚴重程度[9-10]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是機體應激狀態(tài)下合成的急性時相蛋白，在感染及炎癥過程中表達水平顯著升高，是反映機體炎癥感染狀態(tài)的高敏性指標[11-12]。但目前Lac 及SAA 聯(lián)合預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的研究資料有限，本研究采用回顧性研究的方法，嘗試分析Lac 及SAA 聯(lián)合預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的價值，為臨床決策及膿毒癥患兒的管理提供事實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2023 年1 月合肥市第二人民醫(yī)院收治的92 例膿毒癥患兒的病歷資料。納入標準：①符合《膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南：2016》[6]中的診斷標準；②孕齡≥37 周；③年齡0～12 歲；④臨床資料完整。排除標準：①伴惡性腫瘤；②伴先天性疾病或遺傳缺陷；③未檢出明確感染病灶；④兒童重癥監(jiān)護室治療監(jiān)測時間＜24 h 或24 h 內(nèi)死亡；⑤患兒家屬放棄治療。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院臨床試驗倫理會審核批準（2023-科研-080）。

1.2 研究方法

收集所有入院患兒的病歷資料，包括年齡、性別、感染部位、機械通氣時間及初進兒童重癥監(jiān)護室時的基礎生命體征和生化指標，如呼吸頻率、心率、體溫、血壓、動脈血Lac（血氣分析儀）、SAA（酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法）、血尿素氮、血肌酐、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、降鈣素原、pSOFA 評分、GCS 評分。

1.3 治療及預后分組

所有膿毒癥患兒入院后參考《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》[5]予以針對性治療，包括液體復蘇、呼吸/循環(huán)支持、積極抗感染、控制休克誘發(fā)的應激性高血糖、連續(xù)血液凈化、腸外營養(yǎng)支持等。評估液體復蘇期間患兒是否發(fā)生膿毒癥休克，并將其分為休克組和轉(zhuǎn)歸組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；膿毒癥患兒發(fā)生休克的影響因素采用logistic 多因素回歸分析模型；Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發(fā)生休克的預測價值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療反應性結(jié)局

92 例膿毒癥患兒中進展至膿毒癥休克38 例（41.30%），54 例患兒治療反應性良好。

2.2 膿毒癥患兒發(fā)生休克的單因素分析

休克組動脈血Lac、SAA、pSOFA 評分高于轉(zhuǎn)歸組，GCS 評分低于轉(zhuǎn)歸組（P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥患兒發(fā)生休克的單因素分析

2.3 膿毒癥患兒發(fā)生休克的多因素分析

以膿毒癥患兒發(fā)生休克為因變量（是=1，否=0），動脈血Lac、SAA、pSOFA 評分、GCS 評分為自變量，均賦值為連續(xù)變量（實測值）進行l(wèi)ogistic 分析。結(jié)果顯示，動脈血Lac（OR=3.601）、SAA（OR=3.688）、pSOFA評分（OR=3.579）、GCS 評分（OR=0.254，）是膿毒癥患兒發(fā)生休克的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響膿毒癥患兒休克的多因素分析

2.4 動脈血Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發(fā)生休克的預測價值

動脈血Lac、SAA 及聯(lián)合預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的靈敏度分別為71.05%、80.26%、82.89%，特異度分別為72.22%、66.67%、78.70%，曲線下面積分別為0.794、0.809、0.884。見圖1、表3。

圖1 動脈血Lac 及SAA 預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的ROC 曲線

表3 動脈血Lac 及SAA 對膿毒癥患兒發(fā)生休克的預測價值

3 討論

膿毒癥感染是引起的全身炎癥反應綜合征，誘發(fā)因素多且感染機制復雜，嚴重影響患兒的身體健康[13-14]。研究指出，現(xiàn)階段治療中通過早期液體復蘇、抗感染治療或血液置換等治療方案，雖可有效逆轉(zhuǎn)組織的低灌注狀態(tài)，但部分患兒針對液體復蘇的治療反應性不佳，可進展為代償性或失代償性膿毒癥休克，并誘發(fā)多器官功能衰竭，是導致此類患兒死亡的驅(qū)動因子[15-22]。因此，評估膿毒癥患兒的病情狀態(tài)，尋找檢測便捷且可重復性強的生物學指標預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的風險，更有助于及時調(diào)整臨床治療方案，改善患兒預后結(jié)局。

本研究結(jié)果提示，休克組動脈血Lac、SAA 高于轉(zhuǎn)歸組。動脈血Lac 作為人體內(nèi)糖分無氧酵解的終產(chǎn)物，Lac 水平升高提示組織循環(huán)代謝障礙，血液溶氧量降低，細胞發(fā)生酸中毒，是導致全身組織、器官產(chǎn)生缺血、缺氧、低灌注的先兆，可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，影響膿毒癥患兒的預后[23-26]。SAA 是機體炎癥感染狀態(tài)下的炎癥反應因子，當巨噬細胞、肝細胞等受到炎癥細胞因子刺激時可產(chǎn)生大量SAA，調(diào)節(jié)機體的炎癥反應[27-28]。研究發(fā)現(xiàn)，SAA 是Toll 樣受體4 的內(nèi)源性配體，可與Toll 樣受體結(jié)合參與身炎癥反應過程中的免疫調(diào)節(jié)[29]。因此，膿毒癥患兒SAA 表達水平升高提示患兒的炎癥反應程度更為嚴重，可能進展為膿毒癥休克。同時本研究進一步證實動脈血Lac、SAA 表達水平升高與膿毒癥患兒發(fā)生休克相關。此外，pSOFA 評分、GCS 評分也是膿毒癥患兒發(fā)生休克的影響因素。研究分析，pSOFA 評分和GCS 評分分別作為評估患兒器官功能障礙程度及昏迷程度的綜合指標，當pSOFA 評分升高、GCS 評分降低時，提示患者器官功能障礙程度及昏迷程度更為嚴重，病情進展風險更高，預后更差。本研究結(jié)果顯示，動脈血Lac、SAA 聯(lián)合預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的曲線下面積為0.884。提示動脈血Lac、SAA 可用于預測膿毒癥患兒發(fā)生休克的風險，且聯(lián)合預測效能良好。

綜上所述，動脈血Lac、SAA 表達水平與膿毒癥患兒發(fā)生休克有關，且在預測膿毒癥患兒發(fā)生休克中的效能良好。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。