文 麗 朱平輝 何院娟 張 雷

1.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院北京市昌平區(qū)醫(yī)院研究生協(xié)作培養(yǎng)基地，湖南衡陽(yáng) 421001；2.首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京 102200

腦卒中是我國(guó)乃至全球主要的死亡原因之一[1-2]。隨著我國(guó)的人口老齡化，可控的高危因素如高血壓、糖尿病等高患病率及管理不足，缺血性腦卒中患病率逐年增加[3]。靜脈溶栓是目前急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最主要再灌注治療之一[4-5]。在缺血性腦卒中患者急性期內(nèi)，約有75%的患者會(huì)發(fā)生腦卒中后高血壓，且出現(xiàn)血壓波動(dòng)，這種血壓變化稱為血壓變異性（blood pressure variability，BPV），受疾病狀態(tài)、神經(jīng)體液等多種因素的影響[6]。本研究探討AIS 靜脈溶栓患者24 h 內(nèi)血壓變化對(duì)短期預(yù)后的影響，為此類(lèi)患者預(yù)后的影響因素分析提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年7 月至2023 年3 月在北京市昌平區(qū)醫(yī)院就診的AIS 患者183 例。AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①急性起病，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能損害；②癥狀和體征持續(xù)時(shí)間＞24h 或影像學(xué)檢查出現(xiàn)責(zé)任病灶；③頭CT排除出血和其他病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≥18歲；②發(fā)病時(shí)間＜4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓后橋接治療；②溶栓前改良Rainkin 量表（modified Rainkin scale，mRS）評(píng)分≥3 分[7]；③資料不完整；④有溶栓禁忌證。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2023]YNKY-001）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 入組患者使用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰公司，規(guī)格：20 mg/支）靜脈溶栓，住院期間基于指南的治療后90 d 以電話或門(mén)診復(fù)診的形式隨訪，通過(guò)mRS 評(píng)分評(píng)估患者恢復(fù)情況，0～2 分納入功能良好組，3～6 分納入功能不良組。

1.2.2 臨床資料 包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病[定義為在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg、2 型糖尿?。ǘx為靜脈血空腹血糖≥7 mmol/L，負(fù)荷后2 h 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 和糖化血紅蛋白≥6.5%、腦梗死史、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、溶栓前血壓、血常規(guī)、血生化指標(biāo)[8-9]。血壓資料：從患者溶栓開(kāi)始至溶栓后24 h 采用EDAN 心電監(jiān)護(hù)儀（理邦醫(yī)療器械有限公司）連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每隔2 h 記錄1 次數(shù)據(jù)，共12 次。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 血壓BPV 指標(biāo)：收縮壓/舒張壓均值、收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓/舒張壓變異系數(shù)、收縮壓/舒張壓連續(xù)血壓變異、收縮壓/舒張壓平均真實(shí)血壓變異。變異系數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)差/均值的比值×100%，連續(xù)血壓變異：連續(xù)血壓差值平方總和的均值的平方根，平均真實(shí)血壓變異：連續(xù)血壓差值絕對(duì)值的平均值。其中連續(xù)血壓變異、平均真實(shí)血壓變異表示血壓的連續(xù)變量，具有時(shí)序性，對(duì)靶器官損害有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)logistic 回歸分析血壓變異與患者預(yù)后不良的因素，受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析BPV 對(duì)AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入183 例患者，功能良好組139 例，功能不良組44 例；兩組年齡、糖尿病病史、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、同型半胱氨酸、溶栓前NIHSS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓變化相關(guān)指標(biāo)比較

兩組收縮壓平均值、舒張壓平均值、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓連續(xù)血壓變異、收縮壓平均真實(shí)血壓變異比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血壓變化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血壓變化相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 影響AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后不良的多因素分析

以是否預(yù)后不良作為因變量（功能良好=0，功能不良=1），將年齡、收縮壓平均值、收縮壓連續(xù)血壓變異、溶栓前NIHSS 評(píng)分作為自變量，歸入logistic 回歸方程中，采用逐步回歸分析法分析影響預(yù)后不良的因素，結(jié)果顯示年齡、收縮壓平均值、收縮壓連續(xù)血壓變異、溶栓前NIHSS 評(píng)分為AIS 預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（OR＞1，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 影響AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后不良的多因素分析

2.4 BPV 對(duì)AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后影響效能分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，收縮壓平均值、連續(xù)血壓變異對(duì)AIS 患者預(yù)后有預(yù)測(cè)效能。收縮壓平均值ROC 曲線分析：[AUC（95%CI）=0.724（0.642～0.806），P＜0.001]，最佳截?cái)嘀凳?32.58 mmHg，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為93.00%，特異度為45.70%。連續(xù)血壓變異ROC 曲線分析：[AUC（95%CI）=0.643（0.549～0.738），P＜0.004]，最佳截?cái)嘀凳?6.86 mmHg，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為48.80%，特異度為73.60%。見(jiàn)圖1。

圖1 血壓變異性對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值受試者操作特征曲線

3 討論

BPV 與靶器官損害有密切關(guān)系，既能連續(xù)反應(yīng)血壓的波動(dòng)程度，也可預(yù)測(cè)心腦血管事件[11-13]。但是，BPV 對(duì)AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后的影響并不完全清楚，在缺血性腦卒中急性期，大腦調(diào)節(jié)能力及血腦屏障受損，溶栓后的缺血再灌注損傷，BPV 增大，神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加[14]；此外，患者緊張、焦慮情緒等應(yīng)激狀態(tài)，也會(huì)使血壓波動(dòng)大，持續(xù)高BPV 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，引起血管壁彈性降低，血管順應(yīng)性減弱，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，腦梗死病情惡化[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、溶栓前NIHSS 評(píng)分、收縮壓平均值及收縮壓連續(xù)血壓變異是AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。患者溶栓前NIHSS評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越重；高齡、長(zhǎng)期動(dòng)脈粥樣硬化高危因素下，收縮壓增高，BPV 增大。同時(shí)本研究通過(guò)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓平均值、收縮壓連續(xù)血壓變異對(duì)溶栓后AIS 的患者預(yù)后有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)效能，當(dāng)連續(xù)血壓變異＞16.86 mmHg 時(shí)，血壓平均值＞132 mmHg，將會(huì)影響患者的預(yù)后。

葉薪等[18]研究表明，AIS 靜脈溶栓后血壓變異是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要因素，Reddy 等[19]研究也證實(shí)了平均收縮壓和收縮壓變異性能預(yù)測(cè)溶栓患者預(yù)后不良結(jié)果，這與本研究結(jié)果相一致。AIS 靜脈溶栓后BPV 增加，側(cè)支循環(huán)血管受壓容易出血，導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后不良[20-21]。BPV 還影響AIS 患者早期神經(jīng)功能惡化[22]。Kellert 等[23]把患者溶栓前的血壓和溶栓后24 h BPV 相聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)能顯著預(yù)測(cè)患者短期和長(zhǎng)期的功能恢復(fù)結(jié)果。本研究中，雖然兩組患者溶栓前血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有67.75%的患者在入院時(shí)有血壓升高的現(xiàn)象，這可能與腦卒中急性期應(yīng)激反應(yīng)及缺血半暗帶血液代償相關(guān)。Sripal 等[24]研究表明，缺血性腦卒中患者急性期內(nèi)血壓變化與其短期神經(jīng)功能預(yù)后呈現(xiàn)U 型曲線關(guān)系，收縮壓過(guò)低或過(guò)高均不利于患者的預(yù)后，靜脈溶栓患者血壓應(yīng)控制在合適范圍內(nèi)。缺血性腦卒中患者可通過(guò)調(diào)節(jié)BPV大小來(lái)作為靜脈溶栓急性腦期維持血壓平穩(wěn)的目標(biāo)，能有效預(yù)防并減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

綜上所述，年齡、溶栓前NIHSS 評(píng)分、收縮壓平均值、收縮壓連續(xù)血壓變異影響患者的預(yù)后，收縮壓連續(xù)血壓變異、收縮壓平均值能提高對(duì)靜脈溶栓患者預(yù)后的評(píng)估效能，在臨床工作中容易獲取，在臨床上有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，后期可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，評(píng)估BPV 對(duì)AIS 靜脈溶栓患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。