洪守祥 岳正山 戴雪梅

安徽省天長市中醫(yī)院內(nèi)一科，安徽天長 239300

ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管科常見的危急重癥疾病之一[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）對STEMI 效果確切，但術(shù)后血管內(nèi)皮損傷及凝血功能反跳性亢進可在一定程度上影響目標血管再通，故抗血小板治療在PCI 圍手術(shù)期尤為重要[2-3]。目前，傳統(tǒng)治療方法為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板，但部分患者可能會存在氯吡格雷抵抗，在臨床應用中存在一定的局限性[3]。替格瑞洛為一種選擇性二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體拮抗劑，其可通過抑制ADP 介導的血小板活化聚集發(fā)揮抗血小板的作用，但在使用劑量方面仍存在爭議[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2021 年6 月安徽省天長市中醫(yī)院收治的78 例擬行PCI 治療老年STEMI 患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各39 例。觀察組中男27 例，女12 例；年齡60～92 歲，平均（71.83±11.26）歲；對照組中男24 例，女15 例；年齡61～90 歲，平均（73.52±12.47）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽省天長市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[天中醫(yī)（2017）16 號]。

診斷標準：①符合STEMI 診斷標準，心電圖顯示有任意一導聯(lián)的ST 段抬高型改變[7]；②有心肌缺血癥狀；③心肌酶譜指標異常；④影像學檢查結(jié)果顯示心肌運動降低或活力喪失。納入標準：①年齡＞60 歲；②符合手術(shù)指征，且均擬行PCI 治療；③采用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療；④患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤；②近6個月有外科大手術(shù)史；③易過敏體質(zhì)；④同時口服氯吡格雷等其他抗栓藥物治療；⑤心、肝等重要臟器功能異常者。

1.2 治療方法

對照組：PCI 前30 min 給予阿司匹林片（四川太平洋藥業(yè)有限責任公司，批號：20170645，規(guī)格：0.5 g）300 mg 和替格瑞洛（瑞典Astra Zeneca AB 公司，批號：20180808，規(guī)格：90 mg）90 mg 嚼服，隨后進行PCI 治療；PCI 后口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：20180902，規(guī)格：100 mg）100 mg，1 次/d 及替格瑞洛90 mg 嚼服，2 次/d；持續(xù)進行治療。觀察組：PCI 術(shù)前30 min 給予阿司匹林片300 mg 和替格瑞洛180 mg 嚼服，隨后進行PCI 治療；PCI 術(shù)后治療同對照組。

1.3 觀察指標

①血小板參數(shù)：給藥前（治療前）及術(shù)后24 h（治療后）分別采集患者空腹靜脈血3 ml，采用全自動血液分析儀（型號：MSTC-MB-1830，北京海富達科技有限公司）檢測血小板計數(shù)、血小板壓積（platelet count thrombocytosis，PCT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）。②心肌酶譜指標：分別于給藥前（治療前）及術(shù)后24 h（治療后）采集患者外周血5 ml，3 000 r/min離心6 min 后分離血清，全自動生化分析儀（型號：TBA-30FR 型）檢測肌紅蛋白（myoglobin，MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（alpha-hydroxy acid dehydrogenase，HBDH）及心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平。③冠狀動脈血流情況：分別于給藥前（治療前）及術(shù)后24 h（治療后）采用彩色多普勒超聲診斷儀（四川西美平行進出口貿(mào)易有限公司，型號：DC-N2S）檢測患者冠狀動脈血流情況并記錄有關(guān)參數(shù)，主要包括：冠狀動脈血流儲備（coronary flow velocity reserve，CFVR）、左前降支收縮期血流峰值流速（systolic peak velocity，SPV）、左前降支舒張期血流峰值流速（diastolic peak velocity，DPV）。④主要不良心腦血管事件發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板參數(shù)

治療前兩組患者血小板計數(shù)、PCT 及MPV 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組血小板計數(shù)低于治療前，PCT、MPV 高于治療前，且觀察組血小板計數(shù)低于對照組，PCT、MPV 高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

注PCT：血小板壓積；MPV：平均血小板體積。

2.2 心肌酶譜指標

治療前兩組患者MB、LDH、HBDH 及cTnI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組MB、LDH、HBDH 及cTnI 均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌酶譜指標比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后心肌酶譜指標比較（U/L，±s）

注MB：肌紅蛋白；LDH：乳酸脫氫酶；HBDH：α-羥丁酸脫氫酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I。

2.3 冠狀動脈血流情況

治療前兩組患者CFVR、SPV 及DPV 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組CFVR、SPV 及DPV 均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后冠狀動脈血流情況比較（±s）

表3 兩組治療前后冠狀動脈血流情況比較（±s）

注CFVR：冠狀動脈血流儲備；SPV：左前降支收縮期血流峰值流速；DPV：左前降支舒張期血流峰值流速。

2.4 主要不良心腦血管事件

兩組患者住院期間主要不良心腦血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

STEMI 可致使患者心肌缺血性壞死[9-10]。PCI 可有效改善心肌血流灌注，但術(shù)后可出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)，致使血栓、再次心肌梗死的發(fā)生[11]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是臨床中常用的抗血小板方案[12-13]。替格瑞洛為一種新型的抗血小板聚集藥物，但其劑量問題目前仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，老年STEMI 患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療可改善患者術(shù)后抗血小板能力。替格瑞洛代謝產(chǎn)物同樣也具有高效的抗血小板作用[14-15]。老年STEMI 患者PCI 治療前適量增加替格瑞洛劑量可更有效地改善患者術(shù)后抗血小板能力。替格瑞洛與P2Y12 ADP 受體結(jié)合呈可逆性且不伴有構(gòu)象改變，且在停藥后迅速恢復血小板功能[16]。MB、LDH、HBDH 及cTnI 均為臨床常用的心肌酶譜指標[17-18]。本研究結(jié)果提示，老年STEMI 患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療可有效保護心肌功能。老年STEMI患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療后MB、LDH、HBDH 及cTnI 均較低。本研究中老年STEMI 患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療有利于優(yōu)化患者術(shù)后冠狀動脈血流。CFVR、SPV 等是評估冠狀動脈血流狀況的常用指標[19-22]。替格瑞洛能夠可逆地作用于P2Y12 ADP 受體，阻斷信號傳導、血小板活化[23-25]。PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療可更為有效地保證患者冠狀動脈血流的充足。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年STEMI 患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療安全可靠。

綜上所述，老年STEMI 患者PCI 治療前接受負荷劑量替格瑞洛治療效果較好。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。