吳慧媛 張艷菊▲ 于艷杰 趙潤平 劉金柱 羅玉紅

1.河北省滄州市人民醫(yī)院護(hù)理部，河北滄州 061000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一區(qū)，河北滄州 061000；3.河北省滄州市人民醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)外科，河北滄州 061000

2001 年Fried 等[1]對(duì)衰弱提供潛在的標(biāo)準(zhǔn)化定義，表示衰弱是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，其特征是由于器官功能下降導(dǎo)致的抗壓能力損害，即機(jī)體脆弱性增加、抗應(yīng)激能力下降。正因如此，老年衰弱患者更易發(fā)生跌倒、尿失禁及認(rèn)知障礙等問題，不僅影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致殘疾、死亡事件增加[2]。最新一項(xiàng)Meta 分析數(shù)據(jù)顯示，衰弱患病率在中國社區(qū)老年人群中約12.8%，在住院患者中約22.6%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高達(dá)44.3%[3]。另有研究顯示，超過半數(shù)老年人患有3種及以上慢性疾病，且共病與衰弱互為因果，是導(dǎo)致患者失能和死亡的危險(xiǎn)因素[4]。在此現(xiàn)狀下，對(duì)老年衰弱患者的健康照護(hù)顯得尤為重要。目前，國內(nèi)養(yǎng)老資源嚴(yán)重缺乏，老年衰弱的健康照護(hù)需多元化且個(gè)體化，了解老年衰弱的健康照護(hù)需求有助于實(shí)現(xiàn)健康照護(hù)個(gè)體化，減少不必要的資源支出[5-6]。本研究對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，了解其健康照護(hù)需求。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，入選2020 年7 月至10 月在河北省滄州市人民醫(yī)院接受診治的老年衰弱患者作為研究對(duì)象。本研究由河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施[K2020-批件-044（6.19）]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)》[7]中的評(píng)估依據(jù)；②年齡≥65 歲；③在該社區(qū)居住時(shí)間≥6 個(gè)月；④有基本語言交流能力；⑤知曉研究內(nèi)容，自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有任何精神心理疾病，或認(rèn)知功能障礙；②腦卒中后偏癱；③全身感染或嚴(yán)重壓力性損傷；④自理能力完全喪失；⑤存在視聽及語言障礙；⑥正在參加或近半年內(nèi)參加過其他類似研究。

根據(jù)信息飽和原則，即訪談過程中信息重復(fù)，資料分析不再出現(xiàn)新的主題。本研究共對(duì)14 例老年衰弱患者進(jìn)行訪談，按照N1～N14對(duì)患者進(jìn)行編碼，以保護(hù)患者隱私。見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料具體情況

1.2 研究方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)建立及訪談提綱2020 年7 月至10 月由河北省滄州市人民醫(yī)院2 名老年科護(hù)士、1 名康復(fù)科醫(yī)師、1 名心理咨詢師、1 名營養(yǎng)科醫(yī)師組成訪談小組，老年科護(hù)士負(fù)責(zé)收集對(duì)象，協(xié)調(diào)訪談工作；康復(fù)科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者身體機(jī)能，教育患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)；營養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)教育患者飲食行為；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的心理健康管理，并聯(lián)合老年科護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行訪談。訪談工作由老年科護(hù)士聯(lián)合心理咨詢師進(jìn)行，訪談前查閱國內(nèi)外有關(guān)老年衰弱護(hù)理的文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)訪談提綱，并邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)審。在預(yù)訪談2 例患者后，擬定本研究最終提綱。具體內(nèi)容如下：①能否談?wù)勀鷮?duì)衰弱的認(rèn)識(shí)及目前的感受？②能談?wù)勀鷮?duì)目前生活的感受嗎？③您希望得到健康照護(hù)嗎，如果不需要的話能談?wù)勗騿?？④您需要得到什么樣的健康照護(hù)？

1.2.2 資料收集 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法，由研究者對(duì)14 例患者展開半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談在輕松的氣氛下進(jìn)行，訪談過程中認(rèn)真傾聽患者表達(dá)，注意觀察患者語言、語調(diào)及神情動(dòng)作等，及時(shí)記錄。訪談時(shí)間為30～40 min/次，訪談內(nèi)容經(jīng)患者同意后錄音，保護(hù)患者隱私，使用代碼替代真實(shí)姓名。訪談結(jié)束前，詢問患者有無需要補(bǔ)充內(nèi)容，感謝患者的分享及參與，必要時(shí)幫助患者平復(fù)情緒，并告知若有不清楚的地方需要再次聯(lián)系。訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為Word 文檔，同時(shí)整理訪談筆記。

1.2.3 資料分析 采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法，包括①仔細(xì)閱讀全部訪談?dòng)涗?；②提取重要且有意義的陳述；③將反復(fù)出現(xiàn)，有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯總編碼后的觀點(diǎn)，形成潛在的主題與主題群；⑤詳細(xì)、無遺漏寫出與主題有關(guān)的陳述；⑥辨別相似的觀點(diǎn)，提煉主題；⑦整理陳述，并向訪談對(duì)象核實(shí)資料真實(shí)性[8]。

2 訪談結(jié)果

2.1 主題1 對(duì)衰弱的認(rèn)知

在訪談過程中，提及“衰弱”一詞時(shí)，多數(shù)患者對(duì)衰弱的認(rèn)知模糊，而是通過描述當(dāng)前的感覺表達(dá)對(duì)衰弱的理解。N1：“衰弱就是體弱多病唄，年紀(jì)大的身體不好很正常啊，活這么久挺知足了，不能再要求身體多強(qiáng)壯。”N5：“您指的是身體虛弱嗎？我知道衰老這個(gè)詞，形容的不就是咱這種情況嘛?！盢7：“衰弱不太清楚，只是現(xiàn)在做什么事情都比較費(fèi)力，前段時(shí)間還摔倒了，可能也是這個(gè)原因吧?！盢10：“應(yīng)該指的是年紀(jì)大了身體不好吧？就是現(xiàn)在天氣涼了就會(huì)經(jīng)常感冒，而且一次比一次嚴(yán)重，干活也不如以前有力氣，有幾次走路都感覺喘息?！盢12：“我沒有文化，您說的這個(gè)不太清楚，我覺得應(yīng)該就是年老多病吧？我老伴在世的時(shí)候就是這樣，只要天氣降溫就感覺身體不舒服，最近我也落下這個(gè)毛病，可能就像您說的那個(gè)病一樣。沒辦法，咱免疫力差，還有一堆毛病。”家屬補(bǔ)充道：“平時(shí)我們都給他買很多補(bǔ)品，還喝過一些中藥，具體什么原因我們也不清楚?！?/p>

2.2 老年衰弱患者健康照護(hù)需求分類

2.2.1 飲食照護(hù)需求 營養(yǎng)不良是老年人機(jī)體功能衰退最常見的原因，增加老年人骨質(zhì)疏松、心血管疾病、感染等風(fēng)險(xiǎn)。但是很多老年衰弱患者的營養(yǎng)搭配并不合理，并且缺乏相關(guān)認(rèn)識(shí)，通常需要有照護(hù)者告知飲食方案。N6：“我行動(dòng)不方便，做飯不太容易，隨便做一些就行了。而且我也沒什么收入，孩子們給我的錢我得替他們存著，我都這么大年紀(jì)還講究什么吃穿啊。不過我孩子都沒結(jié)婚呢，還想多活幾年，您能幫我調(diào)理一下嗎？我這病吃什么效果好呢？”N8：“我平時(shí)跟孩子們住，吃什么都以他們?yōu)闇?zhǔn)，他們愛吃就行。不過這幾天我身體確實(shí)不行了，買菜做飯都覺得累，你們有什么好的辦法嗎，像我這樣吃什么能改善呢？”N12：“我心臟不好，平時(shí)一個(gè)人住，也不想給孩子們添麻煩?？偮犩従诱f吃什么補(bǔ)品，您有什么推薦的嗎，要是有的話麻煩給列個(gè)清單，我回去照著買?！?/p>

2.2.2 運(yùn)動(dòng)照護(hù)需求 運(yùn)動(dòng)能夠通過改善全身肌肉功能提高患者的健康狀況，并且老年人一般作息時(shí)間規(guī)律，睡眠時(shí)間短，晨間有足夠時(shí)間運(yùn)動(dòng)，但本次訪談中發(fā)現(xiàn)，老年衰弱患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的方式基本沒有認(rèn)知。N2：“我身體還行，老伴身體不好，她不能劇烈活動(dòng)，所以平時(shí)她累了我就陪她一起回去了。您看有什么運(yùn)動(dòng)方法能讓我們倆都做嗎？”N9：“我跟老伴每天早上6 點(diǎn)多就起來了，平時(shí)就是散散步、遛遛狗，也沒別的運(yùn)動(dòng)。不過今年確實(shí)感覺走不動(dòng)了，您剛剛說運(yùn)動(dòng)方式，關(guān)鍵是咱不懂啊，您有空的話還麻煩您教一教?！盢11：“我感覺身體還行，小區(qū)里面健身器材我都會(huì)用，就是練一會(huì)兒感到乏力，時(shí)不時(shí)地喘，可能是跟這個(gè)病有關(guān)吧？還得請(qǐng)您指導(dǎo)一下，有什么別的方法我都愿意嘗試?！盢13：“您說這個(gè)運(yùn)動(dòng)我做得確實(shí)比較少，平時(shí)只有遛遛狗，接送孫子上下學(xué)，還真沒別的事，您推薦一些運(yùn)動(dòng)，我明天就練。”N14：“平時(shí)也沒什么事做，只有給孩子做做飯。之前體檢的時(shí)候醫(yī)生讓我做什么運(yùn)動(dòng)，做幾天就累了，總是不能堅(jiān)持。您這邊有什么容易的運(yùn)動(dòng)適合我做嗎？”

2.2.3 人文關(guān)懷需求 多數(shù)患者因?yàn)楣δ艿膯适Щ蛟S接受照護(hù)，產(chǎn)生自卑、愧疚等心理，擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)。N1：“自從得病后感覺家里人看我的眼光都變了，我也不想得病的，既要花錢又得耽誤孩子們工作，但是我也希望得到一些幫助?！盢7：“現(xiàn)在出門基本都要靠拄拐，有時(shí)想出門散散心孩子們也不同意，雖然我知道那是擔(dān)心我，但是能不能換一種語氣?！盢10：“家里人都把我當(dāng)病人，有什么事情也不跟我商量，也不詢問我的想法，自己一個(gè)人住確實(shí)有點(diǎn)不方便，但是我知道他們也不容易?！盢14：“以前老伴還在的時(shí)候，總擔(dān)心會(huì)給孩子們添亂就搬出去住，現(xiàn)在就我一個(gè)人，孩子擔(dān)心我就讓我住一塊兒了。說實(shí)話，平時(shí)在家不敢說太多話，怕影響婆媳關(guān)系讓孩子為難，我就安安分分活著就好，少說話多為他們做點(diǎn)事情?！?/p>

2.2.4 衛(wèi)生服務(wù)需求 很多衰弱患者都合并多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，這些疾病會(huì)增加腦卒中、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，他們希望社區(qū)能夠提供相應(yīng)的服務(wù)，比如一些常規(guī)的體檢項(xiàng)目，健康教育、社區(qū)義診等。N4：“平時(shí)孩子們都忙，也不想麻煩他們帶我去醫(yī)院，社區(qū)既然開展這個(gè)調(diào)查，咱們也愿意配合。我會(huì)定期去社區(qū)醫(yī)院量血壓血糖，醫(yī)院讓咱怎么保養(yǎng)咱都照做?！盢9：“您說的這些病都聽說過，具體是什么情況我不懂，孩子們也不是醫(yī)生，如果咱們社區(qū)能給安排一些講課就好了，多學(xué)一點(diǎn)沒壞處?！盢10：“身體本來就不好，就是不知道哪里出毛病，去醫(yī)院得排好長時(shí)間隊(duì)，咱這身體熬不住，你們?nèi)绻軄斫o看看真的是非常感謝?！盢5：“我一個(gè)人住，我也沒有什么微信，最近稍微有點(diǎn)不舒服就會(huì)有點(diǎn)害怕，就想問一下你們?nèi)绻奖愕脑捘懿荒軄砦壹規(guī)兔纯?，我現(xiàn)在出門不方便?！盢12：“我沒什么文化，他們給我打電話讓我吃哪些藥，吃幾粒，我總是搞糊涂。但是我識(shí)字，最近孩子們教我用微信群，你們方便的話可以發(fā)一些文字給我，我照著吃就行?！盢13：“家里人比較忙，之前準(zhǔn)備給我找個(gè)保姆，花那個(gè)錢干嘛呢，咱年紀(jì)也不算太大。我識(shí)字，麻煩您給我列一份清單，我按照您的方法調(diào)理，管用的話還能介紹給親戚們?！?/p>

3 討論

3.1 提高老年衰弱患者疾病認(rèn)知

老年衰弱目前已成為重要的公共健康衛(wèi)生問題，但患者本身對(duì)其缺乏認(rèn)知，從而忽視衰弱帶來的身體機(jī)能損害。本次訪談中，14 例患者對(duì)衰弱均表示不理解，但能夠以描述癥狀的形式表達(dá)對(duì)衰弱的認(rèn)知。大量研究數(shù)據(jù)顯示，中國老年衰弱患者的文化程度普遍處于小學(xué)、中學(xué)，這是導(dǎo)致患者對(duì)衰弱缺乏認(rèn)知的重要原因[9-10]。因此，對(duì)這些患者進(jìn)行健康教育有助于提高其疾病認(rèn)知。知信行健康教育強(qiáng)調(diào)提高疾病認(rèn)知、建立健康信念、促成健康行為[11-12]。張軍等[13]研究顯示，知信行健康教育能夠提高老年髖關(guān)節(jié)骨折患者疾病認(rèn)知，促進(jìn)其養(yǎng)成健康行為。本研究建議對(duì)老年衰弱患者實(shí)施知信行健康教育，以提高患者對(duì)衰弱的認(rèn)知，同時(shí)促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變，積極配合康復(fù)治療。

3.2 改善老年衰弱患者營養(yǎng)狀況

大量調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國多地區(qū)約50%的老年人存在營養(yǎng)不良，明確診斷營養(yǎng)不良超過10%，飲食方式與老年人營養(yǎng)不良密切相關(guān)[14-16]。本研究中，多數(shù)患者的營養(yǎng)問題與缺乏相關(guān)認(rèn)知有關(guān)，缺乏專業(yè)營養(yǎng)照護(hù)是導(dǎo)致老年衰弱患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因?！癏2H”營養(yǎng)模式是由華西醫(yī)院在國內(nèi)首次提出的一種連續(xù)的、個(gè)體化營養(yǎng)管理模式，把患者的營養(yǎng)干預(yù)從醫(yī)院拓展到院外，將單一的營養(yǎng)管理與其生活相融合，從而改善患者遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況[17]。建議將“H2H”營養(yǎng)模式用于居家老年衰弱患者的飲食行為干預(yù)中，通過線上管理發(fā)送營養(yǎng)教育內(nèi)容，告知患者飲食方案。同時(shí)教育患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)，在每次評(píng)估結(jié)果下方羅列不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的飲食方法，以便于糾正患者飲食行為。并且叮囑患者記錄每次評(píng)估的營養(yǎng)狀況，在每次復(fù)查時(shí)便于醫(yī)護(hù)人員了解其營養(yǎng)狀況，修訂干預(yù)方案。

3.3 改善老年衰弱患者運(yùn)動(dòng)方式

2020 年《衰弱老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉最佳證據(jù)匯總》[18]指出，運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年衰弱的首選方案，即使最衰弱的患者也可以從任何可耐受的運(yùn)動(dòng)中獲益?？棺栌?xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等是目前比較常用的老年人訓(xùn)練項(xiàng)目，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)將這些項(xiàng)目綜合統(tǒng)稱為多組分運(yùn)動(dòng)。多組分運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)形式簡單、動(dòng)作幅度適宜，并且重視運(yùn)動(dòng)前后的放松，用于老年人中具有一定安全性。目前，國內(nèi)也有大量研究將多組分運(yùn)動(dòng)用于老年衰弱患者中，均獲得滿意效果[19-20]。但從訪談結(jié)果來看，老年衰弱患者對(duì)運(yùn)動(dòng)方式并不了解，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)依從性不強(qiáng)，應(yīng)重視教育患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。根據(jù)以上運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的難度，建議患者采用漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)方式，初期以抗組訓(xùn)練和部分簡單的有氧訓(xùn)練為主，如采用握力器、步行、快走等，這些項(xiàng)目簡單易行，居家即可完成。待患者運(yùn)動(dòng)耐量增加后，逐漸過渡至一些運(yùn)動(dòng)量較大的項(xiàng)目，包括俯臥撐、杠鈴、騎車等。對(duì)于行動(dòng)能力受限的患者可以加入平衡訓(xùn)練，有助于改善患者肢體功能。

3.4 滿足老年衰弱患者人文關(guān)懷需求

訪談中，部分患者因?yàn)榧膊±_而憂心忡忡，感受不到家庭關(guān)懷和尊重，為此產(chǎn)生消極情緒，常擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)，這些想法極不利于配合治療工作。研究指出，家庭關(guān)懷與老年患者自我感受負(fù)擔(dān)有關(guān)，家庭關(guān)懷能夠減少患者自卑、愧疚等心理問題，改善患者心理健康，達(dá)到減少心理負(fù)擔(dān)的目的[21]。龔亞馳等[22]研究顯示，給予老年患者社會(huì)支持能夠滿足其精神需求，患者因此感受到社會(huì)關(guān)懷，有助于減少消極情緒。結(jié)合本研究結(jié)果及以上研究結(jié)果，建議對(duì)老年衰弱患者兒女進(jìn)行思想教育，教育兒女在空余時(shí)間能夠減少玩手機(jī)、朋友聚會(huì)及出行旅游的頻率，將更多時(shí)間留給患者，了解患者的生活現(xiàn)狀，心理感受及治療情況，讓患者感受到家庭關(guān)懷。

3.5 滿足老年衰弱患者衛(wèi)生服務(wù)需求

訪談中，患者愿意積極配合康復(fù)治療，但是受到行動(dòng)不便影響，大多患者不能夠前往醫(yī)院就醫(yī)，一致認(rèn)為建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠?yàn)樗麄兲峁┽t(yī)療幫助。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在慢性病診治中發(fā)揮顯著作用，將老年衰弱患者病情及生活方式進(jìn)行匯總和分類并與醫(yī)院共享患者信息，由醫(yī)院專科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估病情并下醫(yī)囑，患者只需在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療和評(píng)估即可，對(duì)于行動(dòng)不便的患者，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可前往家中服務(wù)，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥、測(cè)量血壓、血糖檢測(cè)[23]。白艷艷等[24]研究中，使用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式對(duì)高血壓患者病情實(shí)時(shí)監(jiān)控，血壓控制率提高，急診事件和住院治療發(fā)生減少。張君宏等[25]研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理能夠促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者出院后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高遠(yuǎn)期生活自理能力。本研究建議使用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理的模式滿足老年衰弱患者的衛(wèi)生服務(wù)需求。

本研究對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對(duì)衰弱缺乏認(rèn)知，且自我接納水平低下，感受不到人生價(jià)值感。建議使用知信行健康教育提高老年衰弱患者疾病認(rèn)知，強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)管理，使用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理及人文關(guān)懷滿足患者健康照護(hù)需求。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。