呂 慧 馬騁宇 初 平 陳超宇 趙成松

1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院門診部，北京 100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；3.國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院科研處，北京 100045；4.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100020；5.國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長辦公室，北京 100045

發(fā)展中醫(yī)藥是我國衛(wèi)生事業(yè)一貫的方針政策[1-3]。構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式提供了嶄新途徑[4-6]。然而我國中醫(yī)藥與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等的融合發(fā)展尚處于起步階段，兒科中醫(yī)門診線上診療在實現(xiàn)“融入、整合、跨越”的過程中仍存在人群意識層面、物質(zhì)層面的壁壘[7]?，F(xiàn)有文獻較多局限于發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究，基于大數(shù)據(jù)的門診人群特征比較研究僅停留在局部領(lǐng)域和個別案例，故開展基于真實世界的患者特征比較研究[8-11]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究收集2020 年1 月至2022 年12 月北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科門診全數(shù)據(jù)就診記錄，共227 466 例次。其中線上就診記錄共9 602 例次，線下就診記錄共217 864 例次。

1.2 研究變量

本研究分析了線上診療組與線下診療組的門診患兒的變量信息，共分為三類。①社會人口學(xué)特征：性別、年齡、民族、就診時的主要診斷（所有門診診斷根據(jù)《國家疾病分類與代碼應(yīng)用指導(dǎo)手冊》歸類）[12]；②時間特征，包含就診日期、就診時間、掛號班次（其中小夜門診為18:00—22:00 時、大夜門診為22:00至次日7:00 時）；③地區(qū)特征，包含地理分區(qū)、人類發(fā)展指數(shù)（human development index，HDI）[13]分區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用JMP 17.0（SAS）統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表達，比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)特征比較

中醫(yī)門診就診的227 466 例患兒中，男98 509 例（43.31%），女128 957 例（56.69%），中位年齡6.85（4.18，10.05）歲。少數(shù)民族為9 500 例（4.18%）。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、疾病診斷比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血液及造血器官和某些涉及免疫機制的疾患（48.55%vs.10.90%，P＜0.001）、肌肉和骨骼系統(tǒng)的結(jié)締組織病（1.84%vs.0.84%，P＜0.001）線上門診就診患兒比例大于線下門診。見表1。

表1 線上診療組與線下診療組一般資料情況比較[例（%）]

2.2 時間特征比較

線上組與線下組患兒就診時間特征顯示，就診日期、就診班次比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相較于線下就診兒童，工作日就診的線上患兒比例更高（96.95%vs.79.29%，P＜0.001）；上午就診的線上患兒比例更高（86.41%vs.54.80%，P＜0.001）。見表2。

表2 線上診療組與線下診療組時間特征比較[例（%）]

以小時為單位對研究對象進行就診流量比較分析，線上診療組就診高峰時間為8:00—9:00 時，就診患兒比例占60.03%；13:00—14:00 時為午后小高峰，患兒流量低于早高峰水平，就診患兒占比為10.53%。線下診療組每小時就診流量呈早高峰、午高峰兩次陣發(fā)，兩次高峰患兒流量接近，各時間段比例維持較高水平，10:00—11:00 時、14:00—15:00 時為線下診療組早高峰、午高峰具體時段，就診患兒占比為16.59%、13.35%。見圖1。

圖1 中醫(yī)門診就診時間變化趨勢圖

以月為單位對研究對象進行就診流量對比分析，相較于線下診療組，2 月（6.01% vs.4.98%）、3 月（6.74% vs.6.29%）、8 月（11.48% vs.9.48%）、11 月（11.05%vs.9.68%）、12 月（10.85%vs.9.75%）線上就診的患兒比例更高（P＜0.001）。見圖2。

圖2 中醫(yī)門診就診時間變化趨勢圖

2.3 地區(qū)特征比較

人類發(fā)展指數(shù)地區(qū)及地理分區(qū)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相較于線下就診兒童，極低（0.57%vs.0.24%）、較低（2.71%vs.1.41%）、中等（52.18%vs.20.78%）、中上（20.69% vs.7.42%）、較高（4.95% vs.1.94）HDI 地區(qū)的患兒線上就診比例更高（P＜0.001）；華東（14.37% vs.4.45%）、東北（6.24%vs.2.92%）、中南（4.17% vs.3.00%）、西北（2.96% vs.1.04%）、西南（1.09%vs.0.58%）地區(qū)線上患兒比例更高（P＜0.001）。見表3。

表3 線上診療組與線下診療組地區(qū)特征比較[例（%）]

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”診療方式適合在偏遠、貧困地區(qū)推廣

少數(shù)民族患兒、人類發(fā)展指數(shù)較低、非常低、中等、中上地區(qū)患兒更傾向于選擇門診線上就診，提示線上診療方式有效推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源下沉到基層地區(qū)，為經(jīng)濟發(fā)展水平欠發(fā)達地區(qū)、偏遠地區(qū)、少數(shù)民族患兒提供了較高水平的醫(yī)療服務(wù)[14]。

通過線上診療模式，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置、是促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[15-16]?；颊呖赏ㄟ^線上診療平臺與大醫(yī)院醫(yī)生面對面的溝通，有效拉平“遠與近”、拓寬“線與面”，下沉至“縣與村”，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉基層，有效提升患兒的經(jīng)濟效益和社會效益[17]。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”診療方式更適合在學(xué)齡兒童中推廣

根據(jù)安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型，年齡、性別等因素都會影響患兒對中醫(yī)門診的需求和利用，進而可能影響患兒對中醫(yī)門診診療方式的選擇[7,18-19]。本研究結(jié)果顯示，1～3、4～6 歲年齡組患兒傾向于門診線下就診，7～12、＞12 歲年齡組患兒傾向于門診線上就診，其可能的原因是患兒家長傾向于在患兒幼年期選擇傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，隨著患兒年齡增長，進入義務(wù)教育階段，學(xué)業(yè)不斷增多，更多家長傾向于選擇具有“短、平、快”特點的線上診療方式。故醫(yī)療機構(gòu)可在不同年齡段患兒中開展宣傳，促進兩種模式號源的有效利用。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”診療模式的號源投放規(guī)律

線上診療患兒就診月流量呈現(xiàn)季節(jié)性變化規(guī)律，11、12、1、2 月受冬季流感高峰及春節(jié)假期影響，患兒優(yōu)先選擇更便捷的線上診療模式治療上呼吸道感染等常見病。每年8 月為暑期就診高峰，線下中醫(yī)專業(yè)門診號源供不應(yīng)求，故擠壓部分就診需求至線上，產(chǎn)生了線上門診就診高峰。故醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)就診高峰期合理安排醫(yī)療資源，更好發(fā)揮線上、線下模式的優(yōu)勢[20]。

3.4 “混合出診模式”可有效發(fā)揮兩種模式的優(yōu)勢

線上組接診時間每日存在早高峰和午高峰，但相較線下組早高峰的來臨提前了1～2 h，午高峰處于較低水平。盡管門診已實現(xiàn)分時預(yù)約，建議患兒分散就診，但中醫(yī)線下門診存在患兒不按時就診的問題，一般體現(xiàn)在早間時段的患兒延后就診，該時段患兒相對較少，醫(yī)務(wù)人員處于相對的空閑狀態(tài)，10:00—11:00 時患兒則集中就診，擠占該時段預(yù)約患兒就診時間，不利于醫(yī)療資源的有效利用[21]。傳統(tǒng)線下診療模式對患兒診療行為及響應(yīng)度約束力較差，而線上診療模式則利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行聲音、消息提示，包括接診提醒、候診提醒、呼叫提醒等。所以醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)患兒實時流量，在相對空閑時間增加線上號源，實現(xiàn)醫(yī)生的“混合出診模式”。

3.5 中醫(yī)特色門診可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”模式得到推廣

血液及造血器官和某些涉及免疫機制的疾病、肌肉和骨骼系統(tǒng)的結(jié)締組織病線上門診就診比例大于線下門診，具體在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院可表現(xiàn)為過敏性紫癜、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病患兒更多使用互聯(lián)網(wǎng)線上復(fù)診。隨著女性患兒青春期的來臨，中醫(yī)門診小兒婦科專業(yè)在線上就診模式下更有助于保護患兒隱私性，故較多該診斷組患兒選擇線上模式就診。在問診方式中，視頻問診也使醫(yī)生獲取高清的舌苔圖像，同時也有醫(yī)療機構(gòu)開展了“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的針灸診療，都有效豐富線上中醫(yī)門診的診療方式[22-23]。對于兒科中醫(yī)門診，醫(yī)院管理者可細化專業(yè)特色，區(qū)分線上線下診療方式的優(yōu)勢病種[24-25]；根據(jù)診療環(huán)節(jié)、診療特色、疾病特點進行分類，將有關(guān)患兒引導(dǎo)到線上或線下診療[26]。針對慢性病復(fù)診患兒可進行線上、線下結(jié)合診療，設(shè)計貫穿全病程的診療計劃。通過線上平臺的一體化管理體系，提升全流程診療服務(wù)體驗[27]。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。