陳雪鳳，鄧星瑤

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

腦卒中是由于各種原因造成腦組織出血或缺血引起的腦部急、慢性或持久性損害[1]。近年來，由于疾病譜的改變，腦卒中發(fā)病率逐年上升，已成為危害社會公共健康的重大問題，其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，給社會經(jīng)濟(jì)和發(fā)展帶來巨大負(fù)擔(dān)。由于生活環(huán)境和習(xí)慣改變，中青年也成為腦卒中高發(fā)人群[2]。中青年是家庭、社會的中堅(jiān)力量，發(fā)病后常會因后遺癥導(dǎo)致勞動力喪失，對其生活造成較大影響，容易出現(xiàn)情緒低落、焦慮、抑郁甚至自殺等情況。因此，關(guān)注中青年腦卒中患者心理健康狀況至關(guān)重要[3]。抑郁是一種負(fù)性情緒，主要是患者在出現(xiàn)突發(fā)事件后產(chǎn)生的失落、絕望等感受，抑郁癥狀嚴(yán)重的患者對治療持否定態(tài)度，不愿接受現(xiàn)實(shí)、采取相關(guān)干預(yù)措施，這也使得其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[4]。領(lǐng)悟社會支持是指患者在患病后自我能感知到的來自家庭、社會、朋友或醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和支持，領(lǐng)悟社會支持水平高的患者能面對自身病情，并采取積極的應(yīng)對措施[5]。病恥感是指患者發(fā)病后因自我形象不佳而對疾病持否定態(tài)度，感到疾病給自身帶來恥辱。有研究顯示，領(lǐng)悟社會支持、病恥感和抑郁存在相關(guān)性，但關(guān)于中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、病恥感和抑郁間作用機(jī)制的研究較少見[6]。因此，本研究以中青年腦卒中患者為對象，探討病恥感在領(lǐng)悟社會支持和抑郁間的中介作用，為減輕患者負(fù)性情緒提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2023 年2—5 月，采用便利抽樣法選取在某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦出血診治指南（2019）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腦卒中。（2）年齡18～59 歲。（3）未合并心、肺等其他臟器嚴(yán)重疾病。（4）意識清楚，并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病或其他認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料問卷。由研究人員根據(jù)研究內(nèi)容和目的自制調(diào)查問卷，包括年齡、性別、學(xué)歷、家庭月收入、病程、醫(yī)療保險類型等內(nèi)容。

（2）領(lǐng)悟社會支持量表。該量表由國內(nèi)學(xué)者翻譯修訂[7]，主要用于測量患者能夠感知到的來自朋友、家庭及其他方面的支持。包括朋友支持（4 個條目）、家庭支持（4 個條目）及其他支持（4 個條目）3 個維度12 個條目。采用7 級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～7 分，滿分為12～84 分，得分越高表示感受到的社會支持越多。本研究中量表的信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.869。

（3）病恥感量表。該量表由RAO 等[8]編制，鄧翠玉等[9]翻譯修訂，主要用于測評慢性病患者因疾病帶來的羞恥感的程度。包括內(nèi)在病恥感和外在病恥感兩個維度24 個條目。采用5 級評分法進(jìn)行計(jì)分，從“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～5分，滿分24～120 分。得分越高表示病恥感越強(qiáng)。本研究中量表的信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.823。

（4）抑郁量表。采用美國精神醫(yī)學(xué)會推薦的抑郁量表進(jìn)行評估，主要篩查患者近兩周的抑郁癥狀[10-11]，由9 個條目構(gòu)成。采用4 級評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～27 分，分為無、輕度、中度、中重度、重度5 個等級，總分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究中量表的信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.788。

1.2.2 資料收集方法 采用面對面填寫問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，選取兩名研究小組成員培訓(xùn)考核合格后作為調(diào)查員，在研究對象復(fù)診時現(xiàn)場發(fā)放問卷。取得研究對象知情同意，告知其本次調(diào)查的目的、內(nèi)容和意義，要求其根據(jù)真實(shí)情況填寫問卷。共發(fā)放問卷242 份，回收有效問卷223 份，問卷有效回收率為92.1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用中文版SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以頻數(shù)、構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料；領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap 軟件進(jìn)行中介性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

患者平均年齡為（52.51±5.88）歲；男102 例（45.7%），女121 例（54.3%）；學(xué)歷：初中及以下132 例（59.2%），高中68 例（30.5%），大專及以上23 例（10.3%）；病程：＜1 年124 例（55.6%），1～3 年69 例（30.9%），＞3 年30 例（13.5%）；家庭月收入：＜5 000 元132 例（59.2%），≥5 000 元91 例（40.8%）；醫(yī)療保險：職工醫(yī)保109 例（48.9%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保114 例（51.1%）。

2.2 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁量表得分情況

中青年腦卒中患者抑郁量表總分為（14.25±5.06）分，領(lǐng)悟社會支持量表總分為（66.62±15.52）分，病恥感量表總分為（47.42±11.36）分，各維度得分見表1。

表1 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁量表總分及各維度得分情況Table 1 The total score and scores of various dimensions of the Social Support，Disease Shame，and Depression Scale for adult and young stroke patients

2.3 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會支持量表總分及各維度得分與病恥感量表總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05或P＜0.01），與抑郁量表總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05 或P＜0.01）；病恥感量表總分及各維度得分與抑郁量表總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），見表2。

表2 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁的相關(guān)性分析（r）Table 2 Correlation analysis of social support，shame，and depression in young stroke patients（r）

2.4 病恥感在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的中介作用

2.4.1 共同方法偏差分析 采用Harman 單因素檢驗(yàn)對本次研究的3 個變量進(jìn)行共同方差檢驗(yàn)分析。結(jié)果顯示，特征根＞1 的公因子有7 個，且第1 個因素的累積變量為29.8%，＜40%的臨界值，表明本研究不存在嚴(yán)重偏差。

2.4.2 病恥感在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的中介作用 為了降低一般資料對研究結(jié)果的影響，以一般資料作為控制變量、病恥感作為中介變量、領(lǐng)悟社會支持作為自變量、抑郁作為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采取極大似然法對構(gòu)建的模型進(jìn)行擬合，調(diào)整相應(yīng)指數(shù)。研究結(jié)果表明，卡方與自由度的比值（χ2/df）=2.838，增值的擬合指數(shù)（IFI）=0.925，近似誤差的均方根（RMSEA）=0.057，擬合的優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.918，修正擬合的優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.968，規(guī)范擬合的指數(shù)（NFI）=0.938，比較擬合的指數(shù)（CFI）=0.926，具體見圖1。采用Bootstrap 軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)抽選（5 000 次）以檢驗(yàn)中介效應(yīng)，置信區(qū)間設(shè)為95%，若95%置信區(qū)間不含0，則表示變量具有中介作用。本次研究結(jié)果顯示：領(lǐng)悟社會支持對中青年腦卒中患者抑郁的直接效應(yīng)為-0.424，占總效應(yīng)的64.8%；病恥感在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的中介效應(yīng)值為0.230，占總效應(yīng)的35.2%，見表3。

圖1 抑郁的影響路徑與效應(yīng)值Figure 1 The impact path and effect value of depression

表3 病恥感在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的中介效應(yīng)分析Table 3 Analysis of the mediating effect of shame on the relationship between understand social support and depression in adult and young stroke patients

3 討論

3.1 中青年腦卒中患者抑郁、病恥感及領(lǐng)悟社會支持均處于中等偏上水平

抑郁是一種負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為對工作和生活持悲觀態(tài)度，感知不到自身價值，不愿意與身邊的人進(jìn)行溝通。隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善、生活方式的改變，越來越多的年輕患者罹患各種慢性疾病，腦卒中也時有發(fā)生，給患者自身及其家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者抑郁量表總分為（14.25±5.06）分，有的患者表現(xiàn)出中度及以上程度的癥狀。這可能是因?yàn)椋环矫?，中青年患者相較于老年人年齡偏小，作為家庭、社會的主要勞動力，是促進(jìn)家庭穩(wěn)定和社會發(fā)展的重要一環(huán)。突發(fā)腦卒中后，部分患者會出現(xiàn)行動不便、言語功能喪失等癥狀，甚至無法自理，使其無法繼續(xù)從事以往的工作，從而出現(xiàn)沮喪、情緒低落，導(dǎo)致抑郁發(fā)生率上升。另一方面，受疾病影響，患者的恢復(fù)時間較長，長久的勞動力喪失和高額的治療、康復(fù)費(fèi)用會對患者的生活造成影響，使其出現(xiàn)孤獨(dú)、悲傷等負(fù)性心理體驗(yàn)，致使抑郁發(fā)生率較高[12]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度關(guān)注腦卒中患者的心理狀況，對高風(fēng)險抑郁患者要做到早識別、早干預(yù)、早治療，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持身心健康。

領(lǐng)悟社會支持是個體對所能獲得支持的直觀感受，社會支持水平高的患者能更好地應(yīng)對壓力的變化。本次研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持量表總分為（66.62±15.52）分，處于中等偏上水平，與王丹等[13]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)椋环矫?，大多?shù)中青年患者處于已婚狀態(tài)，良好的家庭關(guān)系使其從配偶處感受到關(guān)懷，獲得來自家庭的支持；另一方面，中青年患者的社會交際廣泛，來自同事、朋友的關(guān)心也能使其感知到更多社會支持。提示醫(yī)務(wù)人員可以發(fā)掘患者的社會支持資源，鼓勵家屬、朋友對患者表示關(guān)心與支持，給予患者更多關(guān)懷，提升患者領(lǐng)悟社會支持水平。

病恥感主要是指患者因罹患疾病后日常生活發(fā)生改變，不能完成以往的工作等，從而產(chǎn)生的患病后被歧視和否定的心理體驗(yàn)。本次研究顯示，中青年腦卒中患者病恥感量表總分為（47.42±11.36）分，處于中等偏上水平。這可能是因?yàn)?，一方面，腦卒中患者會有一些后遺癥，甚至部分患者會出現(xiàn)日常生活能力喪失、語言功能喪失等情況，需要家屬或他人照料，巨大的落差使得患者不斷否定自己、懷疑自己，進(jìn)而表現(xiàn)出對疾病和自身的羞恥感；另一方面，發(fā)生腦卒中后患者需要花費(fèi)大量時間和精力進(jìn)行康復(fù)鍛煉，但往往預(yù)期效果并不理想，長時間的勞動力喪失以及自我形態(tài)改變會使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的羞恥感，因此病恥感量表總分較高。提示醫(yī)務(wù)人員可以采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，有效提升患者疾病應(yīng)對能力，從而減輕患者病恥感。

3.2 中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持水平與病恥感、抑郁呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持量表總分與病恥感量表總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），即領(lǐng)悟社會支持量表總分越高病恥感量表總分越低。這可能是因?yàn)椋瑏碜约彝?、朋友及醫(yī)務(wù)人員的支持會使中青年腦卒中患者對治療充滿希望，從而形成對疾病的正向認(rèn)知，使病恥感水平進(jìn)一步降低。本次研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持量表總分與抑郁量表總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），即領(lǐng)悟社會支持量表總分越高抑郁量表總分越低。這可能是因?yàn)椋I(lǐng)悟社會支持是一種積極的外部資源，社會心理交換理論認(rèn)為，當(dāng)患者具有更多來自外界的資源時，其內(nèi)在動力會得到相應(yīng)增強(qiáng)，從而處于積極的心理狀態(tài)，焦慮、煩躁及不滿等情緒也會得到有效控制，抑郁癥狀也能得到進(jìn)一步減輕。本次研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者病恥感量表總分與抑郁量表總分呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），即病恥感量表總分越高抑郁量表總分越高。這可能是因?yàn)?，受心理變化軌跡的影響，當(dāng)中青年腦卒中患者不能正確面對由疾病造成的身體外形和活動能力改變時，會對自身病情、未來生活表示懷疑和否定，長期的負(fù)性情緒會造成患者自我內(nèi)在情緒的進(jìn)一步降低，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等[14]。提示醫(yī)務(wù)人員要重視領(lǐng)悟社會支持、病恥感及抑郁三者的關(guān)系，提高患者社會支持水平，關(guān)注患者病情、心理、情緒等的變化，使其能夠積極地看待疾病，坦然接受疾病帶來的變化，采取積極的應(yīng)對方式，避免負(fù)性情緒的出現(xiàn)，保持身心健康。

3.3 中青年腦卒中患者病恥感在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間發(fā)揮部分中介作用

本次研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持不僅可以直接影響患者病恥感水平，還可以影響其抑郁水平（P＜0.05）；同時，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中患者病恥感可以直接正向影響抑郁水平，說明病恥感在中青年腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持和抑郁間發(fā)揮部分中介作用，采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，并進(jìn)行Bootstrap 中介效應(yīng)檢驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)了病恥感的中介作用，中介效應(yīng)值為0.230，占總效應(yīng)的35.2%，即患者的社會支持水平越高，其病恥感水平越低，抑郁癥狀也會進(jìn)一步減輕。這可能是因?yàn)?，隨著積極心理學(xué)的不斷發(fā)展，社會支持已成為一種重要的積極心理資本，當(dāng)感知到來自家庭成員的關(guān)心和呵護(hù)時，患者會覺得自己作為家庭成員中的重要角色并沒有發(fā)生變化，進(jìn)而會采取相應(yīng)的措施積極應(yīng)對疾?。划?dāng)患者感知到來自醫(yī)務(wù)人員的重視時，會對后續(xù)的治療和康復(fù)充滿希望，渴望在聽取醫(yī)務(wù)人員的建議后能夠得到有效的治療。此外，當(dāng)患者感知到來自朋友的關(guān)心和支持時，會認(rèn)為朋友并沒有疏遠(yuǎn)自己、愿意接納自己，渴望盡快康復(fù)。社會支持能夠促進(jìn)正向心理的產(chǎn)生，提高應(yīng)急狀態(tài)下負(fù)性情緒的應(yīng)對能力，使患者處于積極的心理狀況，降低抑郁發(fā)生率。而當(dāng)患者敢于直面自身所患疾病時，就不會對身體變化和生活方式的改變而感到不安，反而會坦然面對疾病帶來的一切，同時采取積極措施以應(yīng)對負(fù)性情緒的產(chǎn)生，因此抑郁量表得分也會進(jìn)一步降低。反之，當(dāng)患者不能有效感知相應(yīng)的社會支持時，便會恥于目前所患疾病，采取消極的應(yīng)對方式，表現(xiàn)得焦慮、不安。這可能是因?yàn)?，?dāng)中青年腦卒中患者的社會支持水平較低時，外在支持的減少會削弱其內(nèi)在動力，使得患者懷疑是否因疾病后遺癥帶來的交流障礙、行動障礙等讓朋友、家人對自己持否定態(tài)度、疏遠(yuǎn)自己，認(rèn)為疾病使自己的生活發(fā)生改變，身邊的家人、親戚、朋友全部遠(yuǎn)離自己。同時，腦卒中本就屬于重大心理應(yīng)急情況，當(dāng)腦卒中導(dǎo)致生活方式發(fā)生改變時，患者的內(nèi)心肯定會發(fā)生相應(yīng)變化，長時間的治療和康復(fù)需要巨大的經(jīng)濟(jì)支持和精神支持，勢必會進(jìn)一步使患者自我否定，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生率較高。而患者對自身病情表現(xiàn)出恥辱和羞愧會進(jìn)一步使負(fù)性情緒加重，抑郁量表得分也會明顯升高[15-16]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視三者的關(guān)系，采取積極的措施提升患者社會支持水平，減輕患者病恥感，進(jìn)而降低焦慮、抑郁水平。