陳 彥，韓建軍，魯玉桂

（1.甘肅省公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，甘肅 蘭州730046；2.蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046；3.永昌縣醫(yī)院，甘肅 金昌 737202）

墨菲定律（Murphy′s law）是指任何事件只要有大于零的發(fā)生概率，就都有可能發(fā)生，而凡是有可能出錯的事，錯誤往往就發(fā)生在100 次安然無恙的下一次[1]。此定律已被廣泛應(yīng)用于工業(yè)[2]、醫(yī)療[3]等的安全管理日常防控中。后疫情時代，醫(yī)院感染已成為全球高度重視的公共衛(wèi)生事件，不僅關(guān)系到患者健康，而且威脅著醫(yī)務(wù)人員的生命安全[4]。因此，改善醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范診療措施、加強醫(yī)療廢物合理處置、增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識，已成為醫(yī)院感染防控的首要任務(wù)[5]。然而，由于新發(fā)急性呼吸道傳染病的持久性和常態(tài)化防控工作的復(fù)雜性，醫(yī)務(wù)人員的身體、思想會逐漸疲勞，防控意識削弱，很容易導(dǎo)致院內(nèi)感染事件發(fā)生[6]。一項研究表明[4]，院內(nèi)感染的危險因素主要有醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識、專業(yè)水平不高、與患者缺乏有效溝通，院內(nèi)制度及流程不健全，院內(nèi)感染管控力度不大等。蘭州市肺科醫(yī)院作為肺結(jié)核、艾滋病及各種新發(fā)急性突發(fā)性呼吸道傳染病救治和質(zhì)量控制單位，安全管理任務(wù)艱巨，但常規(guī)院內(nèi)感染管理措施仍存在漏洞與不足，威脅全省呼吸道傳染病防控安全。因此，如何加強醫(yī)院感染安全體系建設(shè)、合理使用抗生素、規(guī)范醫(yī)療行為是我們目前面臨的主要挑戰(zhàn)。本研究將墨菲定律應(yīng)用于醫(yī)院感染安全防控日常工作，以期為預(yù)防醫(yī)院感染事件發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

遵循便利性原則，以蘭州市肺科醫(yī)院的5 個科室（預(yù)檢分診處、呼吸科、放射科、檢驗科和發(fā)熱門診）為研究對象，2021 年4—9 月實施常規(guī)院內(nèi)感染防控措施，2022 年4—9 月實施引入墨菲定律的院內(nèi)感染防控措施，共涉及醫(yī)務(wù)人員1 609 人，其中男785 人（48.79%），女824 人（51.21%）。

1.1.1 納入標準（1）科室由醫(yī)院感染科垂直管理；（2）科室人員熟悉并知曉醫(yī)院感染安全防控質(zhì)量考核內(nèi)容（組織制度建設(shè)、環(huán)境管理、標準預(yù)防、消毒隔離和醫(yī)療廢物處理）；（3）科室醫(yī)護人員簽署知情同意書，并配合完成本研究。

1.1.2 排除標準（1）因軟、硬件缺乏無法完成醫(yī)院感染安全防控質(zhì)量考核的科室；（2）科室醫(yī)護人員嚴重不足（少于5 人）。

1.1.3 剔除標準（1）資料不全的科室；（2）科室在研究期合并、撤銷、重組。

1.2 方法

1.2.1 實施 2021 年4—9 月按照《蘭州市肺科醫(yī)院公共衛(wèi)生事件操作標準》和《醫(yī)院質(zhì)量管理檢查評分標準》實施常規(guī)醫(yī)院感染防控措施，主要包括手衛(wèi)生、防護服的穿脫、消毒液的配制、病房的終末消毒、標本的正確采集、標準預(yù)防、醫(yī)療廢物處理等內(nèi)容，每周監(jiān)測和評分兩次，于干預(yù)結(jié)束時進行一次綜合評價與考核。2022 年4—9 月實施引入墨菲定律的醫(yī)院感染防控措施，自行設(shè)計感染防控問卷、預(yù)警風險操作流程及評分標準，主要包括常規(guī)感染防控中易出現(xiàn)的安全隱患、應(yīng)急預(yù)案和風險預(yù)防等，制定相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)程與標準，每周進行兩次監(jiān)測和評分，于研究結(jié)束時進行一次綜合評價與考核。

1.2.2 建立課題團隊 由院感科（4 名）、檢驗科（1 名）、醫(yī)務(wù)科（1 名）、質(zhì)控科（1 名）和護理部（1 名）8 位熟悉實驗操作且曾從事醫(yī)院感染質(zhì)量控制的成員組成課題團隊。所有成員在研究開始前接受統(tǒng)一的評分標準培訓(xùn)，考核合格后入組。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 雙人分別利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、科室巡查記錄、研究小組評分等途徑進行數(shù)據(jù)收集，由第三人進行監(jiān)督和檢查，確保數(shù)據(jù)完整無誤。

1.3 綜合評價指標與標準

1.3.1 綜合評價指標（1）消毒滅菌、環(huán)境生物學監(jiān)測指標：包括物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒劑、空氣培養(yǎng)、生物監(jiān)測和核酸采樣等。（2）醫(yī)院感染安全管理考核指標：包括組織制度建設(shè)、環(huán)境管理、標準預(yù)防、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理5 項，每項20分，滿分100 分。（3）感染防控理論考試及操作考核成績，滿分均為100 分。

1.3.2 評價標準（1）微生物培養(yǎng)48 h 后合格標準：物體表面≤10 cfu/cm2、手≤10 cfu/cm2、消毒劑≤10 cfu/mL、空氣≤4 cfu/30 m3、低危醫(yī)療用品≤200 cfu/件。（2）醫(yī)院感染安全管理考核合格標準：5 個科室各項評分均≥15 分為合格。（3）感染防控理論考試及操作考核合格標準：≥80 分。

1.4 統(tǒng)計學分析

雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）描述，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比描述，進行卡方檢驗，等級資料采用方差分析，采用t 檢驗。雙側(cè)檢驗，以α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后研究對象消毒滅菌、環(huán)境生物學監(jiān)測結(jié)果比較

干預(yù)后研究對象物體表面、消毒劑、空氣培養(yǎng)、生物監(jiān)測和核酸采樣合格率比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，見表1。

表1 干預(yù)前后研究對象消毒滅菌、環(huán)境生物學監(jiān)測結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of disinfection and sterilization，environmental biology monitoring results of research subjects before and after intervention[n（%）]

2.2 干預(yù)前后研究對象醫(yī)院感染安全管理考核評分比較

干預(yù)后研究對象組織制度建設(shè)、環(huán)境管理、標準預(yù)防、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理項目評分均高于干預(yù)前，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后研究對象醫(yī)院感染安全管理考核評分比較（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

表2 干預(yù)前后研究對象醫(yī)院感染安全管理考核評分比較（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

科室消毒隔離18.25±0.88 19.40±0.65 3.286 0.004 18.15±1.31 19.35±0.67 2.575 0.019 17.90±1.14 19.20±0.71 3.036 0.007 18.15±0.97 19.20±0.71 2.750 0.013 19.15±0.47 19.85±0.34 3.803 0.001時間組織制度建設(shè)15.35±1.61 17.95±1.11 4.184 0.001 15.30±1.75 17.90±1.37 3.698 0.002 13.90±1.83 17.55±1.21 5.243 0.000 14.35±1.51 17.45±1.49 4.607 0.000 17.40±1.43 19.15±0.91 3.261 0.004環(huán)境管理干預(yù)前干預(yù)后標準預(yù)防預(yù)檢分診處t P呼吸科干預(yù)前干預(yù)后t P放射科干預(yù)前干預(yù)后t P檢驗科干預(yù)前干預(yù)后t P發(fā)熱門診干預(yù)前干預(yù)后t P 13.05±1.94 17.40±1.66 5.251 0.000 14.40±1.62 17.15±1.15 4.353 0.000 14.30±1.81 17.45±1.73 3.964 0.001 18.65±0.97 19.50±0.62 2.325 0.032 18.65±0.47 19.70±0.35 5.635 0.000 16.83±1.32 18.25±1.18 2.464 0.025 16.25±1.84 17.80±1.39 2.117 0.048 13.90±1.54 17.25±1.65 4.685 0.000 17.80±1.13 18.85±1.00 2.193 0.042 19.10±0.46 19.75±0.35 3.545 0.002醫(yī)療廢物處理18.60±0.99 19.40±0.61 2.164 0.044 18.30±1.37 19.45±0.59 2.420 0.026 18.15±1.24 19.25±0.71 2.416 0.027 18.80±0.63 19.60±0.31 3.578 0.002 19.10±0.57 19.80±0.26 3.550 0.002

2.3 干預(yù)前后研究對象醫(yī)院感染防控理論考試及操作考核成績比較

干預(yù)前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，見表3。

表3 干預(yù)前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

表3 干預(yù)前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

時間操作考核89.60±4.96 95.75±4.22感染防控理論考試t P干預(yù)前干預(yù)后87.30±6.43 94.35±4.36 4.216 4.055 0.000 0.000

3 討論

3.1 建立科學的感染防控管理體系，規(guī)范操作是防控的前提

近年來，隨著氣候、環(huán)境及生活方式的改變，各種慢性病和傳染病患者逐年增加，而各類抗菌藥物的使用也在不斷增加，使得醫(yī)院感染防控面臨諸多挑戰(zhàn)[7]。因此，控制傳染源、切斷傳播途徑、減少院內(nèi)感染已成為決定?？苽魅静♂t(yī)院生死存亡的關(guān)鍵[8]。研究表明，醫(yī)院感染安全管理與醫(yī)療環(huán)境、制度建設(shè)密切相關(guān)，只有加強醫(yī)院安全管理體系建設(shè)才能提高整個醫(yī)療系統(tǒng)的安全性[6]。墨菲定律[9]認為，一切安全事故的發(fā)生都是量的積累，所有事故未發(fā)生前都存在隱患。因此，可將墨菲定律融入醫(yī)院感染防控日常工作，采取防范措施，制訂預(yù)警方案和應(yīng)急處置方案。對醫(yī)院感染安全管理切不可麻痹大意，必須警鐘長鳴，各科室必須嚴格按照規(guī)范的流程操作，醫(yī)院管理者必須采取嚴格的監(jiān)控管理措施，規(guī)范每個環(huán)節(jié)操作。本研究基于墨菲定律，制訂、實施醫(yī)院感染安全管理措施，使醫(yī)院物體表面、空氣培養(yǎng)、生物監(jiān)測和核酸采樣合格率得到明顯提升。

3.2 加強組織制度建設(shè)，加強醫(yī)務(wù)人員理論考試和操作考核是防控的關(guān)鍵

在組織制度方面，安全事故發(fā)生的必然性取決于患者疾病的復(fù)雜性、醫(yī)護人員的疏忽大意及防控制度的不完善[10]。若醫(yī)護人員沒有強烈的責任心和慎獨精神，那么安全事故就必然會發(fā)生。而墨菲定律認為，醫(yī)院感染事件發(fā)生的客觀性主要受醫(yī)護人員的不安全行為、感控意識淡薄等因素影響[11]。因此，作為傳染病?？漆t(yī)院，必須加強組織制度建設(shè)，完善各科室感染防控機制，落實醫(yī)院規(guī)章制度，構(gòu)建醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部等為一體的安全管理體系，以墨菲定律核心思想為基礎(chǔ)，加強預(yù)防、控制、警示安全文化建設(shè)，杜絕意外事件發(fā)生。

在感染防控文化方面，必須構(gòu)建適合文化傳播的環(huán)境，建立醫(yī)院—科室管控長效機制，定期開展理論知識和操作技能培訓(xùn)，建設(shè)醫(yī)院防控文化[12]。同時，給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造機會，激發(fā)員工積極性，增強其主人翁意識，使每個人自愿參與到醫(yī)院感染防控之中[13]。另外，建立獎懲制度，院感科定期督察，每月將存在的問題進行集中匯報、討論，分析原因與應(yīng)對策略，讓每個人都成為醫(yī)院感染防控的踐行者和責任人。

在理論和操作方面，采取多種形式的培訓(xùn)，包括理論知識競賽、現(xiàn)場操作、應(yīng)急演練、辯論賽等；操作培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、防護服穿脫、消毒液配制、病房終末消毒、標本的正確采集等，有的放矢，針對薄弱環(huán)節(jié)加強培訓(xùn)。

本研究基于墨菲定律，對5 個科室的組織制度建設(shè)、環(huán)境管理、標準預(yù)防、消毒隔離和醫(yī)療廢物處理方面進行干預(yù)，經(jīng)過8 個月的跟蹤觀察，其合格率得到大幅度提高，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.3 制訂感染應(yīng)急預(yù)案，加強感染信息化建設(shè)是減少安全事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)

運用墨菲定律對醫(yī)院感染事件進行分析、控制,使醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員充分認識到常態(tài)化安全管理的重要性與復(fù)雜性，制訂醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，做到精準施策。具體如下：（1）預(yù)檢分診處：制訂體溫監(jiān)測預(yù)警方案、核酸陽性應(yīng)急預(yù)案、季節(jié)性傳染病初期癥狀篩查應(yīng)急預(yù)案、人員導(dǎo)流管理應(yīng)急預(yù)案、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診應(yīng)急預(yù)案等。（2）發(fā)熱門診：制訂各類傳染病疫情預(yù)判應(yīng)急方案，發(fā)熱患者快速核酸檢測應(yīng)急預(yù)案，可疑傳染病患者就地隔離、觀察、治療應(yīng)急預(yù)案，疫情上報應(yīng)急預(yù)案，組織會診應(yīng)急預(yù)案等。（3）普通門診：制訂分診臺信息漏登應(yīng)急預(yù)案、人員疏散應(yīng)急預(yù)案、復(fù)診應(yīng)急預(yù)案、急危重癥轉(zhuǎn)科應(yīng)急預(yù)案等。（4）隔離病房：制訂確定傳染病和疑似病例集中收治應(yīng)急預(yù)案、定點病區(qū)診療應(yīng)急預(yù)案、病例診斷和報告應(yīng)急預(yù)案、配合疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展疫情的流行病學和衛(wèi)生學調(diào)查應(yīng)急預(yù)案、實驗室監(jiān)測樣本的采集應(yīng)急預(yù)案等。（5）梯隊建設(shè)（醫(yī)生、護士、院感督導(dǎo)員）：制訂醫(yī)生、護士梯隊督察小組應(yīng)急預(yù)案，院感培訓(xùn)快速反應(yīng)小組應(yīng)急預(yù)案，疫情暴發(fā)梯隊隔離應(yīng)急預(yù)案，分級診療和救治應(yīng)急預(yù)案等。（6）院感督察：院感科成立了由30 人組成的專職院感督察團隊，下設(shè)5 個小組，負責提供消毒隔離技術(shù)支持和監(jiān)督落實消毒隔離措施，做好疫情控制、調(diào)查評估等相關(guān)工作，同時制訂醫(yī)院環(huán)境及物表消殺應(yīng)急預(yù)案、生物學監(jiān)測預(yù)案、銳器傷診療應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案等。

信息化建設(shè)方面，院感科每周對各科室醫(yī)務(wù)人員相關(guān)措施的執(zhí)行督察結(jié)果進行分析和總結(jié)，在醫(yī)師大會上進行匯報，院感管理委員會提出合理化建議并采取獎懲措施。建立醫(yī)院信息化管控和上報平臺，建立可視化追蹤系統(tǒng)、微信二維碼登記流程，并開設(shè)專員綠色通道?；谀贫桑O(jiān)測每個環(huán)節(jié)的漏洞和不足，每個季度進行應(yīng)急演練，保證信息完善度和流暢度。同時，公共衛(wèi)生科進行信息化監(jiān)測，開展突發(fā)性傳染病事件的日常監(jiān)測工作，及時對突發(fā)性傳染病資料進行收集匯總、科學分析、綜合評估[14]。

3.4 堅持墨菲定律核心原則是醫(yī)院感染防控中的難點

嚴格落實醫(yī)院感染防控措施是保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康的基石，也是提升醫(yī)院安全效能的最大推動力[12]。因此，醫(yī)院感染安全管理重在各項防控措施的執(zhí)行和落實，要增強醫(yī)務(wù)人員感控意識，讓墨菲定律深入人心，增強預(yù)防差錯事件的警覺性，取得疫情防控的主動權(quán)。但是，特殊感染性疾病具有復(fù)雜性，臨床診斷和治療面臨很多困難，如何增強醫(yī)務(wù)人員預(yù)警性是醫(yī)院感染安全管理的難點。按照墨菲定律的論斷，醫(yī)院感染安全管理應(yīng)該科學謀劃、有的放矢，形成常態(tài)化長效機制，杜絕盲目性和隨意性。本研究中的主要措施包括將墨菲定律的事后管理變?yōu)槭虑邦A(yù)防和事中監(jiān)督，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》《艾滋病防治條例》《生物安全管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的要求，針對重點科室制定防控標準，使醫(yī)院感染安全管理的各項工作有章可循，把好感染控制質(zhì)量關(guān)、手衛(wèi)生及消毒隔離質(zhì)量關(guān)、醫(yī)療廢物回收處理質(zhì)量關(guān)，定期抽查落實情況，增強醫(yī)務(wù)人員防控依存性，提升醫(yī)院安全管理效能。

3.5 局限性及未來展望

傳染病醫(yī)院的感染管理工作是一個復(fù)雜的體系，各種隱患或安全問題都是以隱性失誤的形式呈現(xiàn)的，隨時存在于各個科室的每個角落[15]。本研究的局限性在于：（1）隨訪及追蹤時間較短，無法對隱性傳染病進行準確篩查和預(yù)防，對潛伏期較長的病毒缺少針對性的防護措施。（2）本研究是蘭州市肺科醫(yī)院落實墨菲定律的實踐研究，缺少多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證長期結(jié)局和影響。（3）本研究是對院內(nèi)感染防控質(zhì)量的考核，因此醫(yī)務(wù)人員較敏感，實踐過程中可能存在霍桑效應(yīng)[15]，需要在后續(xù)研究中盡量避免。未來，各醫(yī)院需要根據(jù)具體需求和特定環(huán)境，建立基于墨菲定律的規(guī)則和預(yù)警機制，開展多中心、大樣本的隊列研究來觀察防控效果的長期影響和結(jié)局。

本研究基于墨菲定律進行實踐，干預(yù)后除醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學意義外，物體表面、消毒劑、空氣培養(yǎng)、生物監(jiān)測和核酸采樣合格率均有很大幅度的提升；組織制度建設(shè)、環(huán)境管理、標準預(yù)防、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理項目評分有顯著提高；醫(yī)院感染防控理論考試和操作考核成績也較好。引入墨菲定律的醫(yī)院感染安全管理切實增強了醫(yī)務(wù)人員防控執(zhí)行力，形成了一個完善的安全管理體系，值得臨床借鑒和推廣。