張黎峰，董亞莉，宋述銘，賈 粟，娜扎開提·吐爾汗江，王效剛

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在院校教育和繼續(xù)教育中起承上啟下的作用。經(jīng)過近10 年的發(fā)展，住培相關(guān)政策體系已構(gòu)建，培訓(xùn)體系基本建成，監(jiān)管體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)，保障條件逐步改善[1]，培訓(xùn)體系內(nèi)涵建設(shè)已成為目前住培工作的核心。新疆地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，存在住培師資帶教能力參差不齊、師資評(píng)價(jià)機(jī)制不完善、師資激勵(lì)機(jī)制不健全等問題，嚴(yán)重制約了住培工作的推進(jìn)[2-3]，影響了住培質(zhì)量。本研究擬構(gòu)建符合新疆醫(yī)療實(shí)際的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮師資評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、激勵(lì)、調(diào)控、監(jiān)督、反饋功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)梳理

在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，檢索詞為“住院醫(yī)師”“規(guī)范化培訓(xùn)”“勝任力”“帶教教師”“resident”“competency”“standardized training”“faculty”，檢索年限為2005—2022 年，梳理出國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)信息。

1.2 擬定專家咨詢問卷

課題組邀請(qǐng)新疆地區(qū)從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理、教學(xué)工作的專家進(jìn)行討論交流，聽取專家建議，進(jìn)一步豐富住培師資勝任力內(nèi)涵。初步建立第一輪評(píng)價(jià)體系專家咨詢問卷，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)75 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

第一輪專家咨詢問卷包含4 部分：（1）研究背景資料；（2）專家基本情況；（3）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系咨詢問卷，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)重要程度進(jìn)行評(píng)分，并提出修改意見；（4）專家權(quán)威程度、熟悉程度、判斷依據(jù)。

1.3 遴選咨詢專家

本研究共遴選本地區(qū)從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理及教學(xué)工作的30 名專家（含5 名正在培訓(xùn)的學(xué)員代表）參與評(píng)價(jià)體系咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作經(jīng)驗(yàn)：承擔(dān)住培教學(xué)或管理工作＞5 年；（2）關(guān)注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究，能積極參與本研究；（3）具有初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)職稱；（4）臨床、醫(yī)技、管理專業(yè)。

1.4 實(shí)施專家咨詢

本研究共開展兩輪專家咨詢，課題組工作人員將問卷錄入問卷星，將問卷鏈接或二維碼發(fā)送至專家微信，專家在線填寫咨詢意見?；厥盏谝惠唽＜易稍儐柧砗蠓治龈髦笜?biāo)重要性得分，進(jìn)行篩選調(diào)整，制訂第二輪專家咨詢問卷，同時(shí)向?qū)＜姨峁┑谝惠喿稍兘Y(jié)果，專家再次對(duì)各指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分，并提出建議?；厥盏诙喿稍儐柧?，經(jīng)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，最終專家意見趨于一致，得到最終的評(píng)價(jià)體系。

1.5 資料收集及統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2007、SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，分析積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

男性9 名（占30%），女性21 名（占70%）；年齡≥40 歲的22 名（占73%）；具有高級(jí)職稱的專家較多，其中正高職稱專家14 名（占47%），副高職稱專家6 名（占20%）；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專家21 名（占70%），醫(yī)院管理專家5 名（占17%）；從事住培工作＞5 年的專家25 名（占83%）；碩士生17 名（占57%），博士8名（占27%）。

2.2 專家積極程度

本研究?jī)奢唽＜易稍儐柧淼挠行Щ厥章史謩e為100%、93%，表明專家對(duì)本課題的關(guān)注度較高；在每一輪咨詢中，均有專家提出建議，表明專家具有較高的積極性。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究專家判斷系數(shù)為0.863，熟悉程度系數(shù)為0.833，專家權(quán)威系數(shù)為0.848。有關(guān)研究認(rèn)為[4]，專家權(quán)威系數(shù)≥0.7 即認(rèn)為研究結(jié)果可靠，可見本研究專家權(quán)威性較好，專家建議可靠。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究?jī)奢唽＜易稍兊膶＜覅f(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.295、0.241（P＞0.05），說明專家咨詢結(jié)果較為一致。

2.5 專家意見集中性分析

本研究第一輪專家咨詢各指標(biāo)重要性得分均值為4.21，其中最低得分指標(biāo)的均值為3.75，最高得分指標(biāo)的均值為4.78。第二輪專家咨詢各指標(biāo)重要性得分均值為4.50，其中最低得分指標(biāo)的均值為4.00，最高得分指標(biāo)的均值為4.90。總體而言，本研究專家意見集中程度較高。

2.6 指標(biāo)篩選過程

2.6.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢結(jié)果如下：（1）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系的5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別為思想品德、專業(yè)能力、教學(xué)能力、學(xué)員導(dǎo)向、溝通能力。專家對(duì)該5 個(gè)核心維度的設(shè)置普遍表示認(rèn)可，較全面地概括了帶教師資應(yīng)具備的能力。（2）5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別對(duì)應(yīng)15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)60 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，共8 名專家提出了增補(bǔ)、修改、刪除要求。二級(jí)指標(biāo)意見：兩名專家建議將二級(jí)指標(biāo)“教學(xué)工具的使用”修改為“教學(xué)資源的應(yīng)用”，作為一名教師不僅要掌握當(dāng)前多媒體教學(xué)工具的使用方法，還要搜索和挖掘可用的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，因此將這一指標(biāo)改為“教學(xué)資源的應(yīng)用”，其內(nèi)涵更豐富；1 名專家指出“個(gè)人特質(zhì)”可并入“個(gè)人信念”這一指標(biāo)中，“個(gè)人特質(zhì)”對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)是“積極，友愛，情緒平穩(wěn)”，這是對(duì)帶教教師最基本的要求；1 名專家對(duì)帶教教師溝通能力提出了建議，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通應(yīng)突出合作理念，與管理部門的溝通應(yīng)突出協(xié)調(diào)能力，與患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、管理部門溝通應(yīng)突出人際交往能力。（3）三級(jí)指標(biāo)意見匯總：根據(jù)變異系數(shù)＞0.2 的標(biāo)準(zhǔn)刪除部分指標(biāo)。8 名專家表示部分指標(biāo)存在含義重復(fù)或前后沖突的情況，需要?jiǎng)h除或修改。

2.6.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 根據(jù)第一輪專家咨詢意見對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和修改后，在第二輪專家咨詢問卷調(diào)查中，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的意見明顯減少，專家意見趨于一致。共有兩名專家提出了建議，1 名專家指出作為帶教教師應(yīng)具備一定的科學(xué)研究能力，并且要善于培養(yǎng)學(xué)員在臨床工作中解決問題的能力及開展科研的能力。故在D2“學(xué)業(yè)指導(dǎo)”中增加了一個(gè)三級(jí)指標(biāo)“引導(dǎo)學(xué)員形成科研思維，指導(dǎo)其開展科學(xué)研究等學(xué)術(shù)工作”。另1 名專家指出關(guān)于學(xué)員學(xué)習(xí)反饋的內(nèi)容在不同指標(biāo)中重復(fù)提到，建議進(jìn)一步精簡(jiǎn)，提煉出核心指標(biāo)。經(jīng)課題組討論，最終確立了包括5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)14 個(gè)二級(jí)指標(biāo)42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系（見表1）。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系Table 1 Competency evaluation system for standardized training of resident physicians and teachers

3 討論

3.1 新疆地區(qū)需建立健全評(píng)價(jià)體系

新疆地處中國(guó)西部邊陲，經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相較于國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)尚有一定差距，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量也相對(duì)不高，要解決這一問題，真正實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)住培學(xué)員同質(zhì)化，師資能力是關(guān)鍵。目前新疆大部分培訓(xùn)基地采用自制的簡(jiǎn)易帶教教師調(diào)查問卷開展師資評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，評(píng)價(jià)指標(biāo)難以全面、客觀地評(píng)價(jià)住培帶教師資勝任力。而且由于師資評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏權(quán)威性，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不會(huì)被分析應(yīng)用。不完善的評(píng)價(jià)體系制約了師資專業(yè)化的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)質(zhì)量也會(huì)造成影響。

目前北京、上海等地已逐步探索建立了住培帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系，但并不適用于新疆。原因：（1）新疆地域廣闊，培訓(xùn)基地醫(yī)療資源和教育資源分配不平衡，新疆目前共有23 家培訓(xùn)基地，其中包括醫(yī)學(xué)院校附屬教學(xué)醫(yī)院、專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院，帶教教師學(xué)歷層次、教學(xué)意識(shí)、教學(xué)能力差異較大[5]，許多醫(yī)生從未接受過專業(yè)化的教學(xué)培訓(xùn)，語(yǔ)言表達(dá)能力有待提升[6]。在此基礎(chǔ)上，要想將先進(jìn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育理念引入教學(xué)實(shí)踐中需要更加通俗化、具體化的表達(dá)方式。（2）現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系均在文獻(xiàn)查閱和專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建[7-8]，缺少住培學(xué)員的意見，學(xué)員作為住培工作的主體，與帶教教師的關(guān)系最為密切，師資是否合格，學(xué)員有話語(yǔ)權(quán)，因此在本研究中納入了學(xué)員代表。

3.2 專家咨詢結(jié)果較好，指標(biāo)體系設(shè)置科學(xué)合理

本研究梳理國(guó)內(nèi)外畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育相關(guān)文獻(xiàn)，小組討論分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資職責(zé)，通過兩輪專家咨詢對(duì)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了探討和調(diào)整，構(gòu)建了適應(yīng)新疆地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系，各指標(biāo)設(shè)計(jì)科學(xué)合理。

本研究選取的30 名專家來自醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門等不同機(jī)構(gòu)，同時(shí)包含5 名住培學(xué)員，專家隊(duì)伍具有代表性，專家權(quán)威系數(shù)達(dá)0.848，專家權(quán)威系數(shù)較高，專家意見可靠；兩輪專家咨詢問卷回收率均＞90%，表明專家對(duì)此課題有興趣，具有較高的研究意義。

3.3 思想品德、學(xué)員導(dǎo)向、溝通能力是評(píng)價(jià)重點(diǎn)

勝任力是指在某一特定崗位中，能區(qū)分績(jī)效水平的個(gè)人特征[9]。勝任力具有“冰山模型”的特征，海平面之上是“知識(shí)和技能”，是所有人必須具備的特征，不能用于鑒別卓越者和普通者，海平面之下的“個(gè)人特質(zhì)、動(dòng)機(jī)和需求”等，可用于區(qū)分優(yōu)秀者和普通者。以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育就是要培養(yǎng)出大批的卓越者[10]，這一概念的提出推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，也對(duì)帶教教師提出了更高的要求。

本研究借鑒國(guó)內(nèi)外帶教師資勝任力模型，將帶教師資勝任力模型概括為5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)。其中，專業(yè)能力和教學(xué)能力是基本能力，屬于外顯特征，而思想品德、學(xué)員導(dǎo)向、溝通能力屬于內(nèi)化特征。在傳統(tǒng)師資評(píng)價(jià)中，往往專注于師資的專業(yè)能力和教學(xué)能力等外顯特征，忽視了思想品德、學(xué)員導(dǎo)向、溝通能力等內(nèi)化特征的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)。

目前我國(guó)全面推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展，要求加強(qiáng)“五術(shù)”醫(yī)學(xué)教育，即救死扶傷的道術(shù)、心中有愛的仁術(shù)、知識(shí)扎實(shí)的學(xué)術(shù)、本領(lǐng)過硬的技術(shù)、方法科學(xué)的藝術(shù)。本研究結(jié)合國(guó)外醫(yī)學(xué)教育理念，將思想品德、學(xué)員導(dǎo)向、溝通能力作為帶教師資勝任力的重要內(nèi)化特征。思想品德包括個(gè)人信念、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德師風(fēng)3 方面，也是基于帶教師資兼具醫(yī)師和教師雙重身份提出的。學(xué)員導(dǎo)向是指根據(jù)學(xué)員的需求教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)員成長(zhǎng)成才，包括人文關(guān)愛（情感層面）和學(xué)業(yè)指導(dǎo)（技術(shù)層面）兩方面，這也是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)住培帶教師資勝任力的要求[11]。溝通能力包括病患溝通、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通、管理部門溝通，涵蓋了溝通、合作、協(xié)調(diào)3方面內(nèi)容。

3.4 評(píng)價(jià)體系貼合新疆住培現(xiàn)狀，教學(xué)能力指標(biāo)具體可行

本研究充分考慮新疆地區(qū)住培工作發(fā)展實(shí)際，部分帶教教師專業(yè)能力和教學(xué)能力仍與國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)師資有較大差距，因此對(duì)“教學(xué)能力”一級(jí)指標(biāo)做具體化描述。目前新疆地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)及考核體系包括理論學(xué)習(xí)、技能考核、教案書寫、試講4 個(gè)模塊[12]，考核過程基本可反映帶教教師專業(yè)知識(shí)水平和授課能力，但隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)涵建設(shè)，對(duì)帶教教師的要求也更加全面、嚴(yán)格。就教學(xué)活動(dòng)而言，目前已研發(fā)了教學(xué)查房、教學(xué)閱片、迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）指南、SOAP 病例匯報(bào)、操作技能直接觀察（DOPS）等形式[13]，這對(duì)傳統(tǒng)未接受過培訓(xùn)的帶教教師而言，這些教學(xué)活動(dòng)的組織與實(shí)施有一定難度。故將“教學(xué)能力”具體化為教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)評(píng)估與反饋、教學(xué)資源的應(yīng)用，從而引導(dǎo)帶教教師明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 評(píng)價(jià)體系實(shí)施應(yīng)用的挑戰(zhàn)與展望

本研究科學(xué)構(gòu)建了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資勝任力評(píng)價(jià)體系，但仍缺乏實(shí)際應(yīng)用，其信度和效度難以得到驗(yàn)證，同時(shí)，也必須認(rèn)識(shí)到在實(shí)際工作中開展科學(xué)合理的師資評(píng)價(jià)有一定挑戰(zhàn)性，如思想品德、溝通能力等內(nèi)化特征難以量化評(píng)價(jià)，僅通過學(xué)員評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)的方法難以保證評(píng)價(jià)的客觀性，可依托現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開發(fā)軟件進(jìn)行匿名綜合評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用方面，如何保證評(píng)價(jià)結(jié)果得到廣大住培師資的認(rèn)可及將評(píng)價(jià)結(jié)果與師資帶教質(zhì)量掛鉤，這將是下一步研究的課題。

綜上，本研究建立的評(píng)價(jià)體系具備科學(xué)性、專業(yè)性，滿足了提升新疆地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的需求。在后續(xù)研究中將進(jìn)一步廣泛開展實(shí)證研究，不斷完善體系，確保評(píng)價(jià)指標(biāo)的信度和效度，充分發(fā)揮評(píng)價(jià)的導(dǎo)向、激勵(lì)、監(jiān)督、反饋等作用，提高師資帶教能力、端正帶教態(tài)度、規(guī)范帶教行為，加強(qiáng)師資隊(duì)伍管理，從而組建一支愿教、能教、善教的住培帶教師資團(tuán)隊(duì)，達(dá)到全面提高新疆地區(qū)住培質(zhì)量的目的。