林志明，齊琦，張靜，王敏，許飛雪

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)翻是產(chǎn)后比較少見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是指子宮通過子宮腔的異常突出，可進入子宮內(nèi)膜腔、宮頸管、陰道等[1］。子宮內(nèi)翻雖然是一種產(chǎn)科急癥，但常因診斷不及時延誤治療，導(dǎo)致并發(fā)休克、大出血及感染等的風(fēng)險大大增加，嚴(yán)重危及患者的生命。根據(jù)子宮突出程度，臨床將子宮內(nèi)翻分為完全性子宮內(nèi)翻（內(nèi)翻的宮底超出宮頸口位于陰道內(nèi)）和不完全性子宮內(nèi)翻（內(nèi)翻的宮底進入宮頸管但不超出宮頸口）；根據(jù)發(fā)生子宮內(nèi)翻和分娩的時間關(guān)系，將子宮內(nèi)翻分為急性子宮內(nèi)翻（分娩后24 h 內(nèi)發(fā)生）、亞急性子宮內(nèi)翻（分娩24 h～4 周）和慢性子宮內(nèi)翻（分娩4 周以后）。慢性完全性子宮內(nèi)翻是一種特別罕見的產(chǎn)后并發(fā)癥，因其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，漏診和誤診的幾率較高，極易延誤治療，且治療尚無統(tǒng)一臨床標(biāo)準(zhǔn)。2023 年2月，我們收治了1 例產(chǎn)后3 個月發(fā)生慢性完全性子宮內(nèi)翻的患者，現(xiàn)對其診斷及治療資料作回顧性分析，總結(jié)產(chǎn)后慢性完全性子宮內(nèi)翻的有效診療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患者女，36 歲，因“產(chǎn)后3 個月間斷性陰道出血16 d”于2023 年02 月1 日就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院前16 天時患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，起初量多，色鮮紅，無血塊，伴下腹隱痛，3 d后血量減少，淋漓不盡。入院前3 d 患者出現(xiàn)乏力、頭暈、視物模糊等癥狀?；颊呱裰厩澹裆锌?，飲食睡眠欠佳，大小便無異常，近3 個月體質(zhì)量下降約5 kg?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，15 歲初潮，經(jīng)期 3～4 d，月經(jīng)周期28～30 d，末次月經(jīng)2023 年1 月17 日，月經(jīng)量中，色暗紅，偶有痛經(jīng)史。孕5 產(chǎn)5，均順產(chǎn)，2022 年11 月4 日于家中自行產(chǎn)一子，自訴產(chǎn)程順利，產(chǎn)后因出血量多就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予促宮縮藥物后出血量明顯減少?；颊叱鲈汉笪炊ㄆ陔S診?；颊呒韧虚_腹手術(shù)史（具體不詳），無高血壓、糖尿病史，無傳染病史，無輸血史，個人史、流行病學(xué)史、家族史無特殊。

患者入院后婦科查體可見：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，大小陰唇表面可見白斑樣變，陰道內(nèi)可見8 cm×6 cm 囊實性腫物，表面質(zhì)脆，觸之易出血，形態(tài)規(guī)則，宮頸口擴張，直徑約5 cm，陰道腫物根部位于宮頸管內(nèi)，子宮增大如孕2月，雙側(cè)附件未查及明顯異常。婦科超聲檢查可見：子宮內(nèi)膜厚約23 mm，宮頸部可見范圍約85 mm×71 mm×63 mm 的中高回聲區(qū)，與子宮內(nèi)膜界限不清，邊界欠清，內(nèi)可見血流信號；行陰道鏡檢查：宮頸內(nèi)可見血塊及大量壞死組織，可疑宮頸浸潤癌。全腹CT 檢查可見：宮腔內(nèi)混雜密度占位并異常強化，宮腔少量積氣、積液，考慮惡性腫瘤性病變；雙角子宮可能；盆腔少量積液。MRI檢查可見：子宮雙角形改變，縱隔子宮；宮腔內(nèi)混雜信號，富血供占位與子宮縱隔分界不清，子宮絨毛膜癌。婦科腫瘤標(biāo)記物、術(shù)前出凝血、生化指標(biāo)檢查均未見明顯異常，血常規(guī)檢查：血紅蛋白107 g/L（參考范圍115～150 g/L），白細(xì)胞：12.86×109/L（參考范圍3.5～9.5×109/L），血小板433×109/L（參考范圍125～350×109/L），中性粒細(xì)胞百分比83.3%（參考范圍40%～75%），中性粒細(xì)胞絕對值10.71×109/L（參考范圍1.8～6.3×109/L），HCG＜4 mIU/mL。

為進一步明確診斷，與患者及其家屬溝通后，結(jié)合病情和個人意愿，排除手術(shù)相關(guān)禁忌癥，于2023年2 月7 日行手術(shù)治療。術(shù)中探查可見子宮增大如孕2 月，子宮底凹陷，凹陷深度約4cm，牽拉雙側(cè)附件，原有雙附件解剖位置改變，雙側(cè)輸卵管水腫，增粗，部分輸卵管被牽拉進凹陷處，雙側(cè)卵巢外觀形態(tài)正常，宮頸處膨大。切除子宮，見宮底完全內(nèi)翻，脫出至陰道內(nèi)，約8×7 cm 大小，伴惡臭味，剖開囊腫可見囊腫內(nèi)陳舊性出血，明確診斷為產(chǎn)后慢性完全性子宮內(nèi)翻，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，切除標(biāo)本術(shù)中快速病理檢查結(jié)果考慮炎性疾病，未找見明確異形成分。術(shù)后病理檢查結(jié)構(gòu)可見子宮肌壁：慢性炎（活動期）伴大片出血、壞死及廣泛血管腔內(nèi)血栓形成；子宮內(nèi)膜呈增生狀態(tài)；宮頸：慢性炎；輸卵管：充血、水腫，慢性炎。術(shù)后3 月門診復(fù)查，腹部傷口愈合，陰道殘端傷口愈合良好，未見明顯陰道分泌物。術(shù)后積極給予抗感染治療，術(shù)后第3 天患者傷口化膿，多次給予清創(chuàng)換藥后傷口瘢痕愈合，痊愈后患者出院。隨訪至今，患者預(yù)后良好。

2 討論

子宮內(nèi)翻的危險因素包括胎盤病態(tài)粘附、臍帶短、先天性子宮壁或子宮頸無力、胎盤著床部位子宮壁變?nèi)?、胎盤宮底植入、子宮腫瘤、子宮收縮乏力、子宮突然排空、巨大胎兒、手動取出胎盤、宮底壓力不合適、過度牽拉臍帶、胎盤剝離前使用宮縮劑等[3］。慢性完全性子宮內(nèi)翻的原因可能是分娩時漏診的急性不完全子宮內(nèi)翻進一步發(fā)展導(dǎo)致[2］，并在4周后被發(fā)現(xiàn)。在發(fā)展中國家，居家分娩很常見，因為未經(jīng)培訓(xùn)的助產(chǎn)士知識有限，可能忽略子宮內(nèi)翻[4］。在非產(chǎn)褥期時，必須考慮包括子宮腫瘤性病變在內(nèi)的其他病因，如子宮腫瘤[5］、苗勒管混合瘤[6］、胚胎性橫紋肌肉瘤[7］和宮頸腫瘤[8］等?？人?、打噴嚏和用力引起的腹內(nèi)壓升高會進一步加重內(nèi)翻。本例患者有多次經(jīng)陰道分娩史，最后一次居家分娩過程中無專業(yè)助產(chǎn)士指導(dǎo)分娩，產(chǎn)后出血基于促進子宮收縮等對癥處理，未行進一步檢查。

急性子宮內(nèi)翻通常表現(xiàn)為出血、休克和盆腔疼痛等[9］。慢性子宮內(nèi)翻多表現(xiàn)為腹部不適、陰道出血、陰道腫塊、陰道分泌物、泌尿功能障礙和貧血等[4］。產(chǎn)后慢性完全性子宮內(nèi)翻的主要臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后4 周后出現(xiàn)的陰道出血和陰道腫物，陰道腫物多是宮頸松弛，內(nèi)翻的子宮脫出宮頸，可伴有隱形腹痛，長期暴漏易繼發(fā)感染，出血多的患者若繼發(fā)貧血可出現(xiàn)頭暈、乏力等伴隨癥狀。由于存在陰道腫塊，經(jīng)陰道超聲檢查難以進行。經(jīng)腹超聲通常是評估此類患者的首選影像學(xué)檢查方式。典型的經(jīng)腹超聲檢查為宮低內(nèi)陷，內(nèi)陷的宮低表現(xiàn)為“縱平面下垂眼底征”和“牛眼或靶標(biāo)”樣征。MRI 檢查在矢狀和冠狀MRI 圖像上，可以觀察到“U 形”子宮腔，圓形韌帶和輸卵管從子宮頂部中央凸出；在軸向圖像上，可以看到類似于超聲波的“牛眼或靶標(biāo)”標(biāo)志。在某些情況下，MRI 還可以表征倒置的腫塊。MRI 在評估非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻患者的病因方面也很有用，包括粘膜下平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤等[10］。本例患者因子宮增大，經(jīng)腹超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，MRI檢查提示雙角子宮樣改變，術(shù)前影像學(xué)檢查診斷價值有限。臨床表現(xiàn)為陰道出血，血塊中伴壞死組織，入院前3 天出現(xiàn)乏力、頭暈、視物模糊等貧血癥狀。入院后查體陰道內(nèi)可見8×6 cm 的囊實性腫物，表面質(zhì)脆，觸之易出血，形態(tài)規(guī)則，宮頸口擴張，直徑約5 cm，陰道腫物根部位于宮頸管內(nèi)，子宮增大如孕2 月，考慮子宮內(nèi)翻診斷，但因產(chǎn)后3個月無法排除惡性腫瘤原因不排。與患者及其家屬溝通后，結(jié)合病情和個人意愿，擇期行手術(shù)治療。術(shù)中確診為完全性子宮內(nèi)翻合并感染。

分娩后子宮內(nèi)翻根據(jù)發(fā)生的時機不同以及臨床伴隨癥狀，需選擇不同的治療方式。在子宮內(nèi)翻的治療中，早期診斷、抗休克治療和盡可能快的復(fù)位對減少進一步失血和降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要，規(guī)范治療的患者預(yù)后一般較好。急性子宮內(nèi)翻一旦確診應(yīng)盡快復(fù)位，首選Johnson 手法復(fù)位[11］，可輔助使用子宮松弛劑；手法復(fù)位失敗后可選擇經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位[12］，術(shù)中可采用B-Lynch 術(shù)式縫合，復(fù)位成功后建議給予宮縮劑或球囊填塞[13］以預(yù)防復(fù)發(fā)，如果復(fù)位失敗或反復(fù)復(fù)發(fā)，需行子宮切除術(shù)[14］。必要時需使用廣譜抗生素預(yù)防感染。及時干預(yù)以控制出血并恢復(fù)血流動力學(xué)對減輕長期后遺癥至關(guān)重要[15］。亞急性子宮內(nèi)翻患者并發(fā)出血和感染的風(fēng)險較高，手法復(fù)位成功的案例較少，子宮切除術(shù)[16］對此類患者的獲益較大，術(shù)后需根據(jù)患者病情給予抗感染治療。慢性完全性子宮內(nèi)翻因肌層失去彈性，常并發(fā)出血和感染，復(fù)位后發(fā)生全身感染的風(fēng)險明顯增加，嚴(yán)重者危機患者生命安全，此類患者大多需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有Haultain、Spinelli和Kustner等手術(shù)方式，另外近年來也有機器人和腹腔鏡手術(shù)矯正的慢性子宮內(nèi)翻病例報道[17］，成功率高，術(shù)后恢復(fù)較快。本例患者因產(chǎn)后3個月就診時已表現(xiàn)出乏力、頭暈、視物模糊等貧血癥狀，查體可見陰道囊實性腫物表面質(zhì)脆，伴壞死，觸之易出血。與患者及家屬溝通后，結(jié)合病情和個人意愿，決定行擇期手術(shù)。術(shù)中明確診斷后行全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后積極給予抗感染治療，患者預(yù)后較好。

綜上所述，慢性完全性子宮內(nèi)翻是一種臨床比較罕見的產(chǎn)后并發(fā)癥，臨床上出現(xiàn)產(chǎn)后4 周后出現(xiàn)陰道出血和陰道腫物等癥狀結(jié)合盆腔核磁等影像學(xué)檢查有助于此類患者診斷，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)宮低內(nèi)陷可確診。一旦確診應(yīng)及時對癥處理，是否保留子宮可根據(jù)病情、出血量、并發(fā)癥情況和患者生育要求等擬定個體化治療方案。