吳 吟，沈 干，郝 超

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院燒傷整形科（南京 210006）

燒傷是全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，患者燒傷后皮膚功能缺損，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括全身性炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭、增生性瘢痕以及長(zhǎng)期的心理問題等[1]。特別是發(fā)生在功能或關(guān)節(jié)部位的深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，因?yàn)檎嫫ど顚邮軗p傷，創(chuàng)面自行愈合后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕攣縮，導(dǎo)致局部功能障礙和畸形，且自行愈合后的上皮脆弱，摩擦后易反復(fù)出現(xiàn)水皰和破損[2]。因此，深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷以及外傷導(dǎo)致的功能或關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損創(chuàng)面，需進(jìn)行皮片移植術(shù)[3]。皮片移植術(shù)廣泛用于修復(fù)燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤切除、瘢痕切除等導(dǎo)致的皮膚和軟組織缺損創(chuàng)面，其是從供皮區(qū)切取皮片（包含表皮層和不同厚度的真皮層）移植至皮膚缺損的受區(qū)[4]。皮片分為刃厚、中厚、全厚和真皮下血管網(wǎng)皮片，而中厚皮片又可進(jìn)一步分為薄（0.3～0.4 mm）、中（0.5～0.6 mm）、厚（0.7～0.78 mm）三種。移植到受區(qū)的皮片越厚，遠(yuǎn)期效果越佳。厚中厚皮片含有較多的彈性組織，彈性及耐磨性好，色差小，質(zhì)地軟，易存活，后期瘢痕攣縮的程度輕，可用于修復(fù)顏面部或關(guān)節(jié)處等對(duì)功能與外觀要求較高的部位[5]。因此，常規(guī)選擇使用厚中厚皮片移植術(shù)來(lái)修復(fù)患者在功能或關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損。然而，切取的皮片越厚，供皮區(qū)的損傷就越深。傳統(tǒng)的方法是采用凡士林紗布覆蓋供皮區(qū)，依靠殘留的真皮層細(xì)胞再生完成創(chuàng)面的再上皮化。供皮區(qū)自行愈合的時(shí)間通常為3～4 周[6]，但是供皮區(qū)自行愈合后的上皮層較薄，易反復(fù)破潰，并且易出現(xiàn)瘢痕增生、疼痛、瘙癢、愈合延遲等問題，增加了患者的痛苦[7]。因此，對(duì)于切取厚中厚皮片后的供皮區(qū)處理值得重視。

近年來(lái)，有研究報(bào)道可在患者的其他部位（如背部）再次切取大張的薄中厚皮片來(lái)覆蓋修復(fù)供皮區(qū)。但是此方法仍會(huì)給供皮區(qū)帶來(lái)色素沉著、瘢痕攣縮、增生等問題，且增加了二次供皮區(qū)的損傷[8]。本研究開展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，采用多切取的厚中厚皮片經(jīng)過打孔、擴(kuò)張、延展皮片后原位回植的方法修復(fù)供皮區(qū)，與使用薄中厚皮片移植法修復(fù)供皮區(qū)的患者對(duì)比，比較各組的術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以2022 年7月1 日至2022 年12 月31 日期間，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院燒傷整形科接受厚中厚皮片移植術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因修復(fù)深I(lǐng)I度燒傷、III 度燒傷以及外傷導(dǎo)致的功能或關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損而接受厚中厚皮片移植術(shù)的患者；②年齡為20～80 歲；③患者的大腿前外側(cè)作為厚中厚皮片的供皮區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成隨訪或隨訪期間資料不全的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③除手術(shù)部位外，還有其他部位疼痛的患者；④患有器官功能障礙、癌癥或凝血功能障礙的患者；⑤患有自身免疫性疾病的患者；⑥近6個(gè)月內(nèi)使用過皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑或化療藥物的患者；⑦其他原因。

本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：KY20220701- 08），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心網(wǎng)站（https://www.chictr.org.cn/）進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2200059941）。本研究的所有程序均符合《赫爾辛基宣言》（2013 年版），在對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組之前，研究人員已獲得患者本人或其授權(quán)親屬簽字的知情同意書。

1.2 研究方法

由未參與具體治療的研究人員使用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字，將寫有隨機(jī)數(shù)字的紙條放入密封、不透明的信封，通過抽取信封的方式，將患者以1 ∶ 1 比例隨機(jī)分為A 組或B 組。在進(jìn)行治療干預(yù)之前，隨機(jī)分組的情況需保密，并對(duì)負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的研究人員設(shè)盲。

對(duì)于所有患者，使用鼓式取皮機(jī)（20 cm×10 cm，SGQ-160，德國(guó)貝萊沃醫(yī)療器械有限公司）從患者的大腿前外側(cè)切取厚中厚皮片（皮片厚度為0.7 mm），修復(fù)功能或關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損創(chuàng)面。

A 組：供皮區(qū)取皮量為受區(qū)植皮量的150%～200%。不切斷鼓式取皮機(jī)根部的皮片，將一部分的厚中厚皮片移植至受區(qū)。使用15 號(hào)手術(shù)刀片將剩余的厚中厚皮片均勻打孔，橫向、縱向拉伸皮片以獲得擴(kuò)張和延展，將厚中厚皮片拉攏縫合后，原位回植到供皮區(qū)，使用縫線間斷縫合固定皮片，供皮區(qū)的創(chuàng)面可被回植的皮片完全覆蓋。用生理鹽水沖洗皮下積血后，使用凡士林紗布和多層大紗布覆蓋供皮區(qū)，加壓包扎。

B 組：在供皮區(qū)切取受區(qū)所需尺寸的厚中厚皮片并移植至受區(qū)。術(shù)中再次從患者的背部切取大張的薄中厚皮片（皮片厚度為0.4 mm）來(lái)覆蓋患者大腿前外側(cè)的供皮區(qū)，使用訂皮機(jī)固定皮片，隨后采用凡士林紗布和多層大紗布加壓包扎。所有患者均由同樣的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療。

1.3 術(shù)后處理

所有患者接受術(shù)后隨訪和傷口護(hù)理。若移植到供皮區(qū)的皮片全部成活且與創(chuàng)面貼附牢固則拆線，若皮片部分壞死則繼續(xù)換藥，直到皮片上的殘余創(chuàng)面完全愈合。所有患者愈合后均使用硅酮類抗瘢痕藥，并佩戴大腿彈力套，持續(xù)6 個(gè)月，預(yù)防瘢痕增生。

1.4 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為患者大腿前外側(cè)厚中厚供皮區(qū)的愈合時(shí)間。供皮區(qū)愈合時(shí)間定義為供皮區(qū)上的皮片全部成活（移植的皮片無(wú)壞死、破潰、出血或感染）及整個(gè)創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。

次要結(jié)局指標(biāo)包括供皮區(qū)的瘢痕評(píng)分、疼痛評(píng)分、瘙癢評(píng)分，以及患者的生活質(zhì)量評(píng)分。在術(shù)后的第3 個(gè)月和第6 個(gè)月，采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表，從色澤、血管分布、柔軟度和厚度4 個(gè)方面評(píng)估供皮區(qū)的瘢痕增生程度，0 分=無(wú)瘢痕增生，15 分=最嚴(yán)重的瘢痕增生，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕增生越嚴(yán)重。在術(shù)后的第1 天和第7 天，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估供皮區(qū)的疼痛程度，0 分=無(wú)痛，5 分=最嚴(yán)重疼痛，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重[9]。在術(shù)后的第3 個(gè)月和第6 個(gè)月，采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）評(píng)估供皮區(qū)的瘙癢程度，1=從未或偶發(fā)瘙癢，2=瘙癢不會(huì)影響睡眠，3=瘙癢會(huì)影響睡眠[10]。由相關(guān)領(lǐng)域第三方專家（非課題組成員，不知道患者分組信息）對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行盲態(tài)評(píng)估。在術(shù)前和術(shù)后第6 個(gè)月，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量水平，包括健康功能、心理功能、社會(huì)功能、日常生活4 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分的總分值是100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[11]。

其他指標(biāo)包括：記錄患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)供皮區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括皮片部分壞死、瘢痕攣縮、皮片下血腫、感染、出血、創(chuàng)面愈合延遲、水皰和反復(fù)破潰等。記錄患者術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)供皮區(qū)的皮膚質(zhì)量，包括舒適度、柔軟度、出汗、皮脂腺分泌情況和感覺等。

術(shù)后第6 個(gè)月行排汗功能檢測(cè)：洗凈皮膚，用含碘溶液均勻涂抹患者的供皮區(qū)，充分干燥5 min 后，均勻撒一層淀粉，采用烤燈促使排汗，觀察淀粉顏色變化，局部出現(xiàn)藍(lán)黑色視為發(fā)汗試驗(yàn)陽(yáng)性，顏色不變化則視為發(fā)汗試驗(yàn)陰性[12]。術(shù)后第6 個(gè)月行皮脂腺分泌功能檢測(cè)：清潔皮膚15 min 后，用70%乙醇浸潤(rùn)顯微鏡擦鏡紙（5.00 cm×3.75 cm）后，敷于患者的供皮區(qū)，乙醇揮發(fā)干時(shí)，用棉簽沾70%乙醇補(bǔ)充，15 min 后將顯微鏡擦鏡紙稱重，分泌的皮脂重量（g）=吸取皮脂后的濾紙重量（g）-空白濾紙重量（g）[13]。術(shù)后第6 個(gè)月使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：S4感覺正常；S3+有良好的定位能力，兩點(diǎn)分辨覺恢復(fù)較好（接近正常）；S3 淺痛覺，觸覺恢復(fù)，無(wú)皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S2 部分淺痛覺，觸覺恢復(fù)，保護(hù)性感覺恢復(fù)，但有皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S1 深感覺恢復(fù)；S0 感覺缺失[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用PASS 2013 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算樣本量。根據(jù)之前的初步研究，A 組供皮區(qū)平均愈合時(shí)間為（13.16±3.41）d，B 組為（17.85±3.25）d，II 型錯(cuò)誤設(shè)置為0.1，在上述假設(shè)下，為滿足I型錯(cuò)誤α 為0.05（雙側(cè)），檢驗(yàn)效能為0.9，每組至少需要納入18 名患者，共計(jì)36 名患者，為確保足夠的檢驗(yàn)效能，計(jì)劃至少納入100 名患者。

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量使用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量使用例數(shù)和百分比表示。采用意向性治療人群集，使用t檢驗(yàn)分析連續(xù)變量，卡方檢驗(yàn)分析分類變量。對(duì)于主要結(jié)局指標(biāo)，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者供皮區(qū)的平均愈合時(shí)間，同時(shí)采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較作為補(bǔ)充，并繪制Kaplan-Meier 曲線圖。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組患者供皮區(qū)瘢痕評(píng)分、疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分。采用協(xié)方差分析比較兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分, 并校正治療前的基線評(píng)分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入100 名患者，每組各有50 名。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史等基線資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。A 組患者平均受區(qū)面積為（2.10±0.31）% TBSA，B 組患者為（2.16±0.66）% TBSA，兩組患者植皮受區(qū)面積和受區(qū)部位分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（n，%）Table 1. Comparison of demographics characteristics of patients in the two groups（n，%）

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

A 組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間為（12.20±1.64）d， 顯著短于B 組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間（17.24±2.14）d，t檢驗(yàn)P值＜0.001。Kaplan-Meier 曲線圖顯示，與B 組患者相比，A 組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間顯著縮短（圖1），A 組中位愈合時(shí)間為12 d[95%CI（11.53，12.47）]，B 組中位愈合時(shí)間為17 d[95%CI（15.94，18.06）]，Log-rank 檢驗(yàn)P值＜0.001。

圖1. 兩組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間Kaplan-Meier曲線圖Figure 1. The Kaplan-Meier plot of healing time of the donor sites in the two groups

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)

與B 組患者相比，A 組患者供皮區(qū)術(shù)后第7 天疼痛評(píng)分以及術(shù)后第6 個(gè)月瘙癢評(píng)分、瘢痕評(píng)分均顯著降低，均數(shù)差分別為-1.88、- 1.10、- 4.74，差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。與B 組患者相比，A 組患者術(shù)后第6 個(gè)月健康功能、心理功能、社會(huì)功能和日常生活評(píng)分的改善程度均顯著升高，均數(shù)差分別為10.89、12.54、12.73、11.66，差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表2 兩組患者供皮區(qū)評(píng)分比較（±s）Table 2. Comparisons of donor sites scores in the two groups (±s)

表2 兩組患者供皮區(qū)評(píng)分比較（±s）Table 2. Comparisons of donor sites scores in the two groups (±s)

注：a采用疼痛評(píng)分構(gòu)建重復(fù)測(cè)量模型的相關(guān)參數(shù)；b采用瘙癢評(píng)分構(gòu)建重復(fù)測(cè)量模型的相關(guān)參數(shù)；c采用瘢痕評(píng)分構(gòu)建重復(fù)測(cè)量模型的相關(guān)參數(shù)；兩組人群各指標(biāo)評(píng)分的均值及其對(duì)應(yīng)的均數(shù)差均為基于最小二乘法估算的邊際平均值。

評(píng)分A組（n=50）B組（n=50）MD（95%CI）F值P值偏η2疼痛評(píng)分（第1天） 2.78±0.654.18±0.72-1.40（-1.67，-1.13）104.48＜0.0010.516疼痛評(píng)分（第7天）1.22±0.423.10±0.81-1.88（-2.14，-1.62）210.79＜0.0010.683主體內(nèi)a294.41＜0.0010.750主體間a227.07＜0.0010.699測(cè)量時(shí)間與組別交互a 9.73 0.0020.090瘙癢評(píng)分（第3個(gè)月）1.76±0.432.76±0.43-1.00（-1.17，-0.83）134.32＜0.0010.578瘙癢評(píng)分（第6個(gè)月）1.04±0.202.14±0.57-1.10（-1.27，-0.93）165.24＜0.0010.628主體內(nèi)b147.33＜0.0010.601主體間b254.22＜0.0010.722測(cè)量時(shí)間與組別交互b 0.82 0.3670.008瘢痕評(píng)分（第3個(gè)月）5.82±1.089.84±1.22-4.02（-4.48，-3.56）304.33＜0.0010.756瘢痕評(píng)分（第6個(gè)月）2.80±0.577.54±1.11-4.74（-5.09，-4.39）720.30＜0.0010.880主體內(nèi)c611.04＜0.0010.862主體間c627.61＜0.0010.865測(cè)量時(shí)間與組別交互c 11.19 0.0010.102

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Table 3. Comparisons of patients’ life quality scores in the two groups (±s)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Table 3. Comparisons of patients’ life quality scores in the two groups (±s)

注：兩組人群各指標(biāo)評(píng)分的均值為原始數(shù)據(jù)描述性均值，其對(duì)應(yīng)的均數(shù)差為基于最小二乘法估算的邊際平均值差值；采用協(xié)方差分析對(duì)治療基線的功能評(píng)分進(jìn)行校正。

評(píng)分A組（n=50）B組（n=50）MD（95%CI）F值P值健康功能評(píng)分89.58±5.0778.70±2.8910.89（9.22，12.55）168.16＜0.001心理功能評(píng)分 89.02±4.1076.20±3.4312.54（10.98，14.09）256.54＜0.001社會(huì)功能評(píng)分 91.72±5.7878.86±2.7312.73（10.92，14.55）193.51＜0.001日常生活評(píng)分 93.16±4.7080.98±4.4411.66（9.99，13.34）191.25＜0.001

2.4 供皮區(qū)的皮膚質(zhì)量

A 組患者供皮區(qū)愈合后外觀平整，厚薄均勻，沒有突起的片狀瘢痕，僅是回植皮片的邊緣有線狀瘢痕，質(zhì)地柔軟（圖2）。B 組患者供皮區(qū)愈合后伴有色素沉著，瘢痕攣縮，質(zhì)地僵硬（圖3）。A 組供皮區(qū)具有排汗功能的患者比例顯著高于B組（90% vs. 28%），且A 組皮脂分泌重量顯著大于B組（0.004 5±0.000 6 g vs. 0.001 9±0.000 3 g），P值均＜0.001。A 組患者供皮區(qū)感覺功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于B 組（表4）。A 組患者供皮區(qū)泌汗、皮脂腺分泌和感覺功能均強(qiáng)于B 組，A 組患者對(duì)供皮區(qū)的外觀和功能均感到滿意，其供皮區(qū)的皮膚質(zhì)量顯著優(yōu)于B 組。

圖2 采用厚中厚皮片原位回植修復(fù)供皮區(qū)Figure 2. The novel technique to reconstruct the donor site with thick STSG in situ

圖3 采用從患者背部再次切取的薄中厚皮片修復(fù)供皮區(qū)Figure 3. The donor site was reconstructed with thin STSG that was harvested from other part of thepatient

表4 供皮區(qū)感覺功能評(píng)價(jià)比較（n，%）Table 4. Comparison of sensation functional evaluation of donor sites(n,%)

2.5 并發(fā)癥

隨訪發(fā)現(xiàn)，與B 組患者相比，A 組患者供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率較低（表5）。

表5 供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）Table 5. The rates of complications in the donor sites(n, %)

3 討論

皮片移植術(shù)是修復(fù)皮膚缺損的主要方法，但供皮區(qū)常伴隨著各種問題，尤其是瘢痕增生、疼痛、瘙癢、水皰、反復(fù)破潰等，給患者的生活帶來(lái)了較大困擾[15]。與薄中厚皮片移植法相比，厚中厚皮片原位回植的新技術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)。

首先，采用厚中厚皮片原位回植法可改善供皮區(qū)的美容外觀。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療目標(biāo)不僅是修復(fù)受區(qū)的創(chuàng)面，更要注重供皮區(qū)的美容外觀[8]。切取厚中厚皮片后，供皮區(qū)自行愈合的創(chuàng)面瘢痕增生非常嚴(yán)重[16]。有研究報(bào)道，可從患者的其他部位（如背部）再次切取薄中厚皮片來(lái)覆蓋供皮區(qū)以減輕瘢痕，但是薄中厚皮片仍會(huì)出現(xiàn)色素沉著、瘢痕攣縮、二次供皮區(qū)損傷等問題[17]。本研究也證實(shí)，B 組患者供皮區(qū)愈合后瘢痕攣縮和色素沉著的情況較A 組患者更為嚴(yán)重。

厚中厚皮片具有延展性，將剩余的厚中厚皮片經(jīng)打孔、擴(kuò)張后原位回植，可完全覆蓋供皮區(qū)，使供皮區(qū)在色澤、質(zhì)地、厚度和結(jié)構(gòu)方面與正常皮膚相仿。供皮區(qū)是新鮮平整的創(chuàng)面，容易重新建立血運(yùn)，因此厚中厚皮片原位回植的成活率較高。回植后的皮片含有完整的真皮層，其可抵抗肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用，從而抑制瘢痕攣縮[18]，保持供皮區(qū)外觀良好，而采用薄中厚皮片覆蓋供皮區(qū)會(huì)帶來(lái)色素沉著、瘢痕攣縮、水皰、反復(fù)破潰等問題。本研究結(jié)果顯示，與B 組患者相比，A 組患者供皮區(qū)瘢痕評(píng)分顯著降低，A 組患者供皮區(qū)皮膚膚色自然，質(zhì)地柔軟，耐磨性良好。此外，需重視對(duì)皮膚的功能性修復(fù)，本研究結(jié)果顯示，厚中厚皮片回植后的供皮區(qū)在泌汗、皮脂腺分泌功能和感覺功能方面均強(qiáng)于薄中厚皮片移植的供皮區(qū)。B 組的供皮區(qū)形成了致密的瘢痕，阻止了汗腺和皮脂腺的分泌，阻礙了神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)，導(dǎo)致供皮區(qū)感覺功能恢復(fù)欠佳[19]，而A 組供皮區(qū)愈合后皮膚平整，神經(jīng)纖維可長(zhǎng)入皮片，使皮片具有感覺功能。此外，厚中厚皮片原位回植法可避免二次取皮，更容易被患者接受。

其次，采用厚中厚皮片原位回植法可顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。厚中厚皮片具有一定的延展性，供皮區(qū)也具有一定的伸縮性，采用厚中厚皮片原位回植法可使供皮區(qū)在術(shù)后即刻被完整的皮膚覆蓋，防止游離神經(jīng)末梢暴露，從而減輕疼痛感[20]。厚中厚皮片原位回植法可減少創(chuàng)面的出血和滲液量，移植的皮片不與敷料黏連，從而減輕患者換藥時(shí)的疼痛感[21]。厚中厚皮片原位回植法尤其適用于老年患者，患者的疼痛感減輕，術(shù)后早期就可以開始功能鍛煉，有效減少了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。

與B 組患者相比，A 組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間顯著縮短，分析原因如下：一是厚中厚皮片的固定更牢固。移植的皮片如能在24～48 h 內(nèi)順利過渡到血管化即可存活。采用薄中厚皮片移植覆蓋供皮區(qū)時(shí)，因?yàn)槠て?，使用縫線縫合會(huì)導(dǎo)致皮片破損，只能使用訂皮機(jī)固定，因此難以對(duì)移植的薄中厚皮片進(jìn)行打包固定，且患者術(shù)后活動(dòng)容易導(dǎo)致包扎在大腿根部的紗布移動(dòng)，引起薄中厚皮片滑動(dòng)和皮片下積血積液。皮片下積血積液會(huì)影響移植皮片血管化進(jìn)程，阻礙皮片獲得氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻止代謝產(chǎn)物的排出，從而導(dǎo)致皮片部分壞死，且皮片下積血積液易引發(fā)感染，因此延長(zhǎng)了供皮區(qū)的愈合時(shí)間[23]。相比之下，厚中厚皮片可使用縫線間斷縫合，將其牢固固定在供皮區(qū)，厚中厚皮片與創(chuàng)面緊密貼合，降低了發(fā)生皮片下積血積液、皮片部分壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，B 組中有16 例患者出現(xiàn)皮片部分壞死，顯著高于A 組患者（0 例）。當(dāng)薄中厚皮片發(fā)生部分壞死時(shí)，患者需長(zhǎng)期在門診換藥，嚴(yán)重時(shí)甚至要再次入院治療，從而延長(zhǎng)了供皮區(qū)的愈合時(shí)間，降低了患者的生活質(zhì)量[24]。二是厚中厚皮片引流效果更好。感染是導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的重要原因，而引流是防止感染的有效措施[25]。A 組患者厚中厚皮片經(jīng)打孔、擴(kuò)張后原位回植，其孔隙密度和孔隙直徑均大于薄中厚皮片，因此引流效果優(yōu)于薄中厚皮片，可有效抗感染。 此外，與薄中厚皮片相比，回植后的厚中厚皮片含有完整的真皮層，抗感染能力更強(qiáng)。三是采用厚中厚皮片原位回植法安全可行。對(duì)于老年患者和血供障礙患者，創(chuàng)面的再上皮化困難，易發(fā)生供皮區(qū)的遷延不愈[26]。本研究顯示，與B 組相比，A 組患者供皮區(qū)愈合時(shí)間顯著縮短，供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。A 組中患有糖尿病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，供皮區(qū)均得以順利愈合。

本研究協(xié)方差分析顯示，A 組患者術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分改善程度均顯著高于B 組，推測(cè)原因可能是A 組患者供皮區(qū)瘢痕增生程度、疼痛感及瘙癢感均顯著減輕，以及供皮區(qū)的愈合時(shí)間顯著縮短，從而提高了患者的舒適度。厚中厚皮片原位回植法雖然增加了供皮區(qū)的面積，但也提高了患者的整體生活質(zhì)量。

本研究也存在一定局限性。第一，并非多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入的病例數(shù)量有限，未來(lái)還需開展隨訪時(shí)間更久的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)論。第二，本研究?jī)H闡述了臨床研究發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，未來(lái)還需進(jìn)行動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)，提取樣本進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步探究厚中厚皮片原位回植法效果優(yōu)于薄中厚皮片移植法的病理生理機(jī)制。

綜上所述，本研究作為一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果可信度高。研究采用厚中厚皮片原位回植法修復(fù)供皮區(qū)，是在薄中厚皮片移植法基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良和創(chuàng)新，可顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，抑制瘢痕增生，減輕供皮區(qū)的疼痛、瘙癢，減少術(shù)后并發(fā)癥，并縮短愈合時(shí)間。厚中厚皮片原位回植法的術(shù)后效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。