馬佳，張敏玨，張韶偉，于海燕，陳慎，古麗拜爾·馬木提，洪娟，陸媛

1.200090 上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2 型糖尿病和輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是社區(qū)老年人中常見的疾病，2 型糖尿病患者常存在血管、神經(jīng)、大腦等組織器官損害，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［1-2］，其是MCI 的主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也加速了MCI 向癡呆的轉(zhuǎn)化［3］，因此早期識別2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素具有重要的臨床意義。2 型糖尿病是可干預(yù)的疾病，目前已逐步納入社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)慢病管理，然而2 型糖尿病患者認(rèn)知功能篩查與評估在糖尿病日常管理中未引起重視，尤其在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中缺乏相關(guān)流行病學(xué)證據(jù)。既往老年2 型糖尿病患者伴發(fā)MCI 影響因素研究，對象多為病房住院患者、門診患者［4］，缺乏社區(qū)管理老年人群糖尿病并發(fā)MCI 的現(xiàn)況及其危險(xiǎn)因素研究。社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)在慢病管理中積極評估老年糖尿病患者的認(rèn)知功能并給予干預(yù)，對延緩癡呆發(fā)生、提高生活質(zhì)量、減輕社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究以上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的年齡≥60 歲2 型糖尿病患者為研究對象，分析其發(fā)生MCI 的影響因素，為進(jìn)一步開展早期社區(qū)防治，提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查，2022 年7—10 月對上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4 個(gè)全科團(tuán)隊(duì)在管的≥60 歲2 型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，以各全科團(tuán)隊(duì)為小群體，每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)采用系統(tǒng)抽樣法抽取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年2 型糖尿病患者97～102 例，共計(jì)399 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本社區(qū)慢病隨訪管理的2 型糖尿病患者，且管理時(shí)間≥1年；（2）符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)音、視力、聽力嚴(yán)重受限，不能獨(dú)立進(jìn)行言語交流；（2）已患有癡呆或嚴(yán)重精神障礙者；（3）明確病因的認(rèn)知功能障礙；（4）本人或其法定監(jiān)護(hù)人不同意參與本調(diào)查者。本研究已通過上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-027-01），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查：選擇經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生為調(diào)查員，調(diào)查過程采用獨(dú)立房間面對面交談完成問卷調(diào)查。本調(diào)查問卷包括以下內(nèi)容：（1）一般人口學(xué)資料和健康問題調(diào)查表，主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻、居住狀況、月經(jīng)濟(jì)收入、受教育年限、睡眠、吸煙、飲酒、既往疾病史等。（2）蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表（MoCA-B）中文版［6］，量表內(nèi)容包括執(zhí)行能力、即刻記憶、流暢性、計(jì)算、抽象、定向、視知覺、延遲記憶、命名、注意10 個(gè)項(xiàng)目，量表總分30 分。MCI 篩查的分界值為：受教育年限＞12 年為24 分，受教育年限7～12 年為22 分，受教育年限≤6 年為19 分，MoCA-B 中文版針對MCI 的有效檢出率為90.9%，具有良好的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)效度（Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.787）和可靠的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.807）。全科醫(yī)生在問卷調(diào)查后，完成相關(guān)體格檢查，包括血壓、BMI 等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：要求調(diào)查對象禁食8 h，由全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士抽取調(diào)查對象空腹靜脈血，進(jìn)行空腹血糖（FBG）、總?cè)８视停═G）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等生化指標(biāo)的檢測。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》［7］，主要包括：（1）患者或知情者、或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知損害；（2）存在1 個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)；（3）復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；（4）尚未達(dá)到癡呆的診斷。2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）FBG ≥7.0 mmol/L；（2）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%；（4）診斷為2 型糖尿病或正使用降糖藥。符合上述任一條件即可診斷為2 型糖尿病。

1.2.4 質(zhì)量控制：（1）本次調(diào)查員調(diào)查前由課題組負(fù)責(zé)人統(tǒng)一培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后參加調(diào)查。（2）每次調(diào)查均有專門負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場督導(dǎo)，每次調(diào)查結(jié)束對調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場審核，對錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)立即整改，保證問卷真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。（3）數(shù)據(jù)錄入實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行雙人雙錄，核查與校對。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 29.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，探究社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者M(jìn)CI 患病狀況

本次調(diào)查了社區(qū)管理老年2 型糖尿病患者399 例，其中男171例，女228例；年齡60～91歲，平均（71.1±8.1）歲；MCI 患者（MCI 組）157 例，認(rèn)知功能正?；颊撸ǚ荕CI 組）242 例，MCI 患病率39.3%（157/399）。

2.2 MCI 組和非MCI 組患者的認(rèn)知水平特點(diǎn)比較

社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者M(jìn)oCA-B 中文版評分范圍為13～30 分，平均評分（22.48±4.72）分，其中MCI 組平均評分為（17.55±2.66）分，非MCI 組平均評分為（25.67±2.47）分，兩組間MoCA-B 中文版評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-31.086，P＜0.001），MCI 組的執(zhí)行功能、定向、延遲記憶、計(jì)算、抽象、命名、視知覺、注意8 個(gè)維度的異常率均高于非MCI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中MCI 組受損率最高為延遲記憶受損（92.4%），見表1。

表1 老年2 型糖尿病患者M(jìn)oCA-B 中文版各維度異常率比較［例（%）］Table 1 Comparison of abnormal rates in all dimensions of the MoCA-B Chinese scale in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影響因素的單因素分析

MCI 組與非MCI 組患者年齡、婚姻、受教育年限、飲酒、FBG、HbA1c、TC、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI 影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析

以社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者是否并發(fā)MCI為因變量，以社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者合并MCI影響因素的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析（變量賦值見表3），結(jié)果顯示，年齡≥80 歲、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%、LDL-C、受教育年限7～12 年和＞12 年是社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析變量賦值表Table 3 Variable assignment table of dichotomous Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes

表4 社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素的二分類Logistic 回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors affecting MCI in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

3.1 MCI 患病率

既往有研究顯示，2 型糖尿病患者的MCI 患病率明顯高于非2 型糖尿病患者［8］，通過調(diào)查顯示本研究社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中MCI 患病率達(dá)39.3%，顯著高于既往該地區(qū)社區(qū)老年人群MCI 患病率21.55%［9］，2 型糖尿病可能是MCI 發(fā)生的高危因素。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，全球的2 型糖尿病患者M(jìn)CI 的患病率約為45.0%，在所有成年人中最高可達(dá)67.5%［1］，該研究社區(qū)老年2 型糖尿病患者M(jìn)CI 患病率低于該研究結(jié)果，可能與調(diào)查工具不同有關(guān)，雖然在許多不同的指南中，MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是相同的［10-12］，但是已有研究表明，認(rèn)知功能評估中不同神經(jīng)心理學(xué)量表的信度和效度存在顯著差異［13］，另一個(gè)可能的原因是與納入人群有關(guān)，本次調(diào)查的為社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，這可能導(dǎo)致MCI 患病率低于全球水平。

3.2 老年2 型糖尿病認(rèn)知特點(diǎn)

本研究顯示社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中MCI組執(zhí)行功能、定向、計(jì)算、抽象、視知覺、命名、注意等認(rèn)知領(lǐng)域受損率，高于非MCI 組，且存在顯著差異，與既往多個(gè)研究結(jié)果一致［14-15］，這也說明了老年2 型糖尿病患者認(rèn)知功能受損的廣泛性。在各認(rèn)知功能領(lǐng)域中最常見的損傷是延遲記憶，MCI 組中延遲記憶受損異常率達(dá)92.4%，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，延遲記憶是2 型糖尿病合并MCI 患者中認(rèn)知領(lǐng)域受損最常見的［15-16］，這一特點(diǎn)在中青年2 型糖尿病患者上也一致的［17］。

3.3 社區(qū)管理老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素

3.3.1 年齡：既往研究顯示高齡是老年人群并發(fā)MCI危險(xiǎn)因素之一［18-19］，本次研究發(fā)現(xiàn)年齡≥80 歲是社區(qū)老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，人體各器官功能衰退，尤其腦功能下降明顯，腦神經(jīng)纖維細(xì)胞凋亡，記憶力和利用工具能力下降，增加了發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，高齡和糖尿病的雙重風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致高齡糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能損害程度更嚴(yán)重。

3.3.2 血糖控制：近期的兩項(xiàng)Meta 分析［20-21］結(jié)果均顯示，2 型糖尿病患者血糖控制水平與MCI 的發(fā)生有關(guān)，高血糖和高HbA1c是2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的危險(xiǎn)因素，本次的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%是社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者并發(fā)MCI 的影響因素。HbA1c為2 型糖尿病患者血糖控制效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，高FBG 和高HbA1c反映患者近期血糖控制不佳，高血糖可引起代謝性酸中毒，損傷腦細(xì)胞，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)糖基化終末產(chǎn)物通過多種機(jī)制對腦神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［19］。有研究表明HbA1c水平與其認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，血糖控制不達(dá)標(biāo)可嚴(yán)重影響患者認(rèn)知水平［22］。MAKINO 等［23］發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)環(huán)境中，糖尿病及糖尿病前期患者適當(dāng)?shù)难强刂?，可抑制MCI 的發(fā)生，可有效地促進(jìn)MCI 恢復(fù)到正常認(rèn)知。本次調(diào)查因是橫斷面調(diào)查，只納入了患者調(diào)查當(dāng)時(shí)FBG、HbA1c，HbA1c只代表近3 個(gè)月血糖平均水平，不能完全反映患者長期血糖水平，需要進(jìn)一步開展隊(duì)列研究明確因果關(guān)系。

3.3.3 LDL-C：本研究結(jié)果顯示MCI 組LDL-C 水平高于非MCI 組，高LDL-C 水平是老年2 型糖尿病患者合并MCI 的影響因素，與劉佳等［24］研究一致。LDL-C 已證明與動脈粥樣硬化有明確相關(guān)，可導(dǎo)致腦微小血管損傷，影響認(rèn)知功能，在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，LDL-C 升高可促進(jìn)阿爾茨海默病腦內(nèi)重要生物學(xué)標(biāo)志物β 淀粉樣蛋白增加［25］，這些因素通常在持續(xù)作用一段較長的時(shí)間后，會逐步導(dǎo)致微小血管發(fā)生病變，故LDL-C 對老年人群中影響顯著，老年2 型糖尿病患者合并高LDL-C血癥，微小血管病變進(jìn)程加劇，導(dǎo)致MCI 患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.3.4 受教育年限：高受教育年限是糖尿病患者并發(fā)MCI 的保護(hù)性因素，本次研究與既往研究一致［20-21］。受教育時(shí)間長常與高文化水平相伴隨，而這類人群更傾向于從事腦力勞動。在持續(xù)的腦力活動刺激下，大腦神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系得以增強(qiáng)和豐富，這被稱為“認(rèn)知儲備”的積累過程。這種積累有助于提升大腦對老化過程的代償能力，從而有效地減緩認(rèn)知功能衰退的速度［26］。

既往研究報(bào)道糖尿病患者并發(fā)MCI 影響因素還包括性別、吸煙、肥胖、糖尿病病程、低血糖、高血壓、心腦血管疾病等［27-28］，本次研究未得出上述結(jié)論。本次研究樣本僅對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管的老年2 型糖尿病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究人群符合上海市城區(qū)老齡化老年人口特點(diǎn)，具有代表性，但研究結(jié)果需要開展多中心研究進(jìn)一步論證，本次調(diào)查也無法得出暴露因素與2 型糖尿病并發(fā)MCI 的直接因果關(guān)系，需要后續(xù)進(jìn)一步前瞻性隊(duì)列研究論證。

4 小結(jié)

社區(qū)管理的老年2 型糖尿病患者中年齡≥80 歲、FBG ≥7.0 mmol/L、HbA1c為7%～9%、HbA1c＞9%、 高LDL-C 并發(fā)MCI 風(fēng)險(xiǎn)增加，且老年2 型糖尿病患者M(jìn)CI 患病率高，建議社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)在管理社區(qū)老年糖尿病患者時(shí)，定期進(jìn)行認(rèn)知功能障礙篩查，規(guī)范血糖、血脂管理，血糖長期控制在合理范圍，減少血糖波動，降低LDL-C 水平，這對改善老年2 型糖尿病患者的認(rèn)知功能，抑制其MCI 的發(fā)生發(fā)展有一定幫助。

作者貢獻(xiàn)：馬佳負(fù)責(zé)文章的整體設(shè)計(jì)與規(guī)劃、論文總結(jié)撰寫；張敏玨、張韶偉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制；于海燕、陳慎負(fù)責(zé)課題實(shí)施計(jì)劃及數(shù)據(jù)分析，古麗拜爾·馬木提、洪娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理；陸媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文最終審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。