李婷，潘朝路，金光輝，路孝琴

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”［1］，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）以培育住院醫(yī)師的崗位勝任能力為核心，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑［2］。因此，建立和完善全科住培，對(duì)維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義［3］。

終結(jié)性評(píng)價(jià)用于衡量學(xué)習(xí)者在課程或項(xiàng)目結(jié)束時(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)的達(dá)成情況［4］。結(jié)業(yè)考核作為一種較受認(rèn)可的終結(jié)性評(píng)價(jià)方式［5］，可以在住培結(jié)束時(shí)從整體上考核全科住院醫(yī)師崗位勝任力的掌握情況［6］。為了確保全科醫(yī)生具備能勝任崗位需求和公眾信任的臨床能力，國(guó)外于20 世紀(jì)50、60 年代就開(kāi)始了全科住院醫(yī)師培訓(xùn)及相關(guān)考核［7］，我國(guó)于2011 年才逐步在國(guó)內(nèi)建立和完善全科住院醫(yī)師培養(yǎng)制度［1］。目前，國(guó)外一些全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早的國(guó)家如美國(guó)［8-9］、加拿大［10-11］、澳大利亞［12-13］、英國(guó)［14-15］等，已基于全科醫(yī)生的臨床工作內(nèi)容建立了較為成熟的適合本國(guó)全科醫(yī)生的崗位勝任力模型，并在此基礎(chǔ)上確定結(jié)業(yè)考核的目標(biāo)，進(jìn)而通過(guò)工作內(nèi)容的頻率、重要性等指標(biāo)確定結(jié)業(yè)考核中各考核內(nèi)容的比例。

目前我國(guó)關(guān)于住培效果的考核分為過(guò)程性考核和結(jié)業(yè)考核［16］，其中針對(duì)結(jié)業(yè)考核的研究主要局限在結(jié)果分析［17］，關(guān)于住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容、考核方案和命題的相關(guān)研究較少。從整體而言，我國(guó)全科住培結(jié)業(yè)考核仍處在發(fā)展階段［18］，關(guān)于全科醫(yī)師的崗位勝任力也尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［19-21］，如何將全科住培結(jié)業(yè)考核與臨床所需的崗位勝任力進(jìn)行有效聯(lián)系的研究仍較薄弱。本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究和德?tīng)柗茖＜易稍儤?gòu)建基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系，為完善我國(guó)全科住培結(jié)業(yè)考核提供參考依據(jù)，同時(shí)為構(gòu)建基于崗位勝任力的住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容框架奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 咨詢對(duì)象

于2023-04-25—30，邀請(qǐng)北京市、上海市、河北省、江蘇省、浙江省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、海南省、寧夏回族自治區(qū)、四川省10 個(gè)?。ㄊ校┑?2 名專家參加德?tīng)柗茖＜易稍?。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作崗位為全科醫(yī)療崗、全科相關(guān)教師或管理崗；（2）工作年限≥5 年；（3）對(duì)本研究知情且愿意參與。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究：以general practitioner，family doctor，competency，core capability，postgraduate training，residency training，summative assessment，evaluation 等作為英文檢索詞，在PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行全面檢索；以全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、勝任力模型、崗位勝任力、結(jié)業(yè)考核、評(píng)價(jià)等作為中文檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、SinoMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行系統(tǒng)檢索；并檢索國(guó)外全科醫(yī)學(xué)/醫(yī)師學(xué)會(huì)官網(wǎng)和我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等官網(wǎng)上發(fā)布的關(guān)于全科住培結(jié)業(yè)考核的政策文件，了解國(guó)內(nèi)外關(guān)于全科醫(yī)師崗位勝任力和住培結(jié)業(yè)考核的研究現(xiàn)狀，初步擬建關(guān)于全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系的條目池和框架，并草擬第一輪專家咨詢表。

1.2.2 德?tīng)柗茖＜易稍儯和ㄟ^(guò)前期文獻(xiàn)研究、政策文件分析［22-24］和課題組討論，初步確定了基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系，包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23個(gè)二級(jí)指標(biāo)、56 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

（1）咨詢過(guò)程：于2023 年5—7 月通過(guò)電子郵件的形式，將第一輪專家咨詢表、研究背景介紹、個(gè)人基本信息表等發(fā)送給專家，請(qǐng)專家就各指標(biāo)的頻率（即在實(shí)際臨床工作中，該指標(biāo)出現(xiàn)的頻率是多少）、重要性、可行性進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為1～9 分，得分越高，其頻率、重要性、可行性越高。每項(xiàng)指標(biāo)后面設(shè)修改建議欄，同時(shí)請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度（Ca）和判斷依據(jù)（Cs）進(jìn)行自評(píng)。將第一輪專家評(píng)分結(jié)果和修改建議匯總后反饋給專家，并發(fā)放第二輪咨詢表再次征詢專家意見(jiàn)。

（2）指標(biāo)篩選：經(jīng)課題組討論，考慮到頻率指標(biāo)受不同地區(qū)和不同機(jī)構(gòu)的影響，決定將重要性和可行性作為篩選指標(biāo)。此外，為避免過(guò)早刪除重要指標(biāo)，適度放寬可行性的變異系數(shù)（CV）。故本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性均值≥7，并且CV ≤0.25［25］；可行性均值≥7，并且CV ≤0.30。

（3）指標(biāo)賦權(quán)：各指標(biāo)的權(quán)重通過(guò)乘法模型來(lái)確定［26］?？紤]到我國(guó)多采用重要性評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合相關(guān)考核的文獻(xiàn)［27］，本研究采用的統(tǒng)計(jì)模型由頻率和重要性的乘積構(gòu)成，即Ci=FiIi，表示每個(gè)考核指標(biāo)的關(guān)鍵性Ci等于其頻率Fi和重要性Ii的線性函數(shù)。權(quán)重W 則代表該考核指標(biāo)的關(guān)鍵性比例，即：Wi=Ci/∑C。若考核指標(biāo)體系有不同的分級(jí)和分類，該類別考核指標(biāo)的權(quán)重就是其中所有的考核指標(biāo)Wi之和。具體計(jì)算過(guò)程：首先，計(jì)算各個(gè)三級(jí)指標(biāo)的關(guān)鍵性及其權(quán)重；然后，通過(guò)三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重之和得到其所屬二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重；最后，由二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重之和得到其所屬一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 和SPSS 27.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計(jì)算各指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況

參與兩輪咨詢的專家均為32 名，其中女26 名，男6 名；平均年齡為（49.9±8.2）歲，從事全科臨床工作的年限集中在11～20 年（46.9%）；40.6%的專家為社區(qū)全科醫(yī)生，53.1%的專家為綜合醫(yī)院全科醫(yī)生，其他情況詳見(jiàn)表1。

表1 德?tīng)柗谱稍儗＜一拘畔ⅲ勖?），n=32］Table 1 The basic information of Delphi consulting experts

2.2 專家積極系數(shù)

本研究采用問(wèn)卷回收率來(lái)表示專家的積極系數(shù)。在第一輪和第二輪咨詢中均發(fā)放問(wèn)卷32 份，回收32 份，其中有效問(wèn)卷32 份，專家積極系數(shù)為100.0%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的重視程度高。

2.3 專家權(quán)威程度

通過(guò)專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示專家權(quán)威程度，該系數(shù)由Ca 和Cs 兩個(gè)因素決定，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究計(jì)算了一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)，均＞0.8，說(shuō)明專家權(quán)威程度高。

2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

通過(guò)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果的CV 和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。其中， CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)，CV 越小，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高，詳見(jiàn)表2～4。肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，其值越大表明協(xié)調(diào)程度越高。本研究各級(jí)指標(biāo)的重要性肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.215、0.267、0.229 上升到第二輪的0.382、0.284、0.265；可行性肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.361、0.395、0.304上升到第二輪的0.415、0.359、0.332，其結(jié)果詳見(jiàn)表5。

表2 一級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 2 The importance and feasibility scores of first-level indicators

表3 二級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 3 The importance and feasibility scores of secondary indicators

表4 三級(jí)指標(biāo)的重要性、可行性評(píng)分結(jié)果Table 4 The importance and feasibility scores of tertiary indicators

表5 專家意見(jiàn)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)情況Table 5 The Kendall coordination coefficient of expert opinions

2.5 全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系咨詢結(jié)果

2.5.1 第一輪專家咨詢：第一輪專家咨詢表中包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，56 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)的重要性均達(dá)到了一致性標(biāo)準(zhǔn)，其中可行性的均值＜7或變異系數(shù)＞0.30 的指標(biāo)有10 個(gè)，對(duì)其調(diào)整情況如下：

（1）刪除指標(biāo)6 個(gè)：“以社區(qū)為導(dǎo)向的照顧”“關(guān)注社區(qū)人群的健康狀況”“利用社區(qū)人群的健康數(shù)據(jù)”“嚴(yán)重精神障礙患者的管理”“殘疾人的服務(wù)流程和康復(fù)管理”“與患者建立長(zhǎng)期伙伴式關(guān)系”；

（2）新增指標(biāo)1 個(gè)：“預(yù)防接種”；

（3）拆分指標(biāo)1 個(gè)：“職業(yè)責(zé)任感和調(diào)適能力”；

（4）修改指標(biāo)6 個(gè)：“家庭和社區(qū)的照顧能力”“合理配置資源和控制費(fèi)用”“職業(yè)責(zé)任感和調(diào)適能力”“基本科學(xué)研究能力”“健康教育的組織能力”“常用流行病學(xué)概念與醫(yī)學(xué)科研方法”。調(diào)整后的指標(biāo)詳見(jiàn)表6。

表6 基于勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系及其權(quán)重Table 6 The competency-based summative assessment index system of resident standardized training in general practice and its weight

2.5.2 第二輪專家咨詢：第二輪專家咨詢表中包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。未達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)共7 個(gè)，進(jìn)行修改的指標(biāo)6 個(gè)，分別為“對(duì)家庭的照顧能力”“全科醫(yī)學(xué)的基本研究能力”“調(diào)動(dòng)家庭資源參與患者的健康管理”“家庭訪視”“合理協(xié)調(diào)醫(yī)療資源”“常用全科醫(yī)學(xué)相關(guān)科研方法”。經(jīng)課題組充分討論，考慮到以家庭為單位的照顧能力和協(xié)調(diào)性服務(wù)是全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特色內(nèi)容，并且掌握相關(guān)科研方法是全科住培的培養(yǎng)目標(biāo)之一，故予以保留。并將“維護(hù)患者知情權(quán)”和“維護(hù)患者隱私權(quán)”予以合并。

2.6 全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系的權(quán)重結(jié)果

根據(jù)第二輪專家咨詢?cè)u(píng)分結(jié)果確定了指標(biāo)體系的權(quán)重，各一級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.061～0.505，各二級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.018～0.089，各三級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.015～0.023，詳見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 探索基于崗位勝任力的結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系

目前我國(guó)針對(duì)全科住培結(jié)業(yè)考核體系的研究較少，其中考核體系與崗位勝任力的聯(lián)系也較為薄弱。張曉玲等［28］構(gòu)建的全科住培考核指標(biāo)體系包括人文技能考核、臨床文書(shū)及診斷思維考核、臨床基本技能考核、社區(qū)疾病考核、全科醫(yī)師實(shí)踐考核、醫(yī)學(xué)?？萍寄芸己恕⑨t(yī)療繼續(xù)教育考核7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，側(cè)重于針對(duì)全科診療過(guò)程中的主要疾病和技能進(jìn)行考核，未進(jìn)一步與全科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中需要掌握的具體崗位勝任力進(jìn)行聯(lián)系。姜睿等［29］對(duì)目前全科住培考核體系（包括出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核）進(jìn)行了評(píng)價(jià)，指出目前的考核內(nèi)容有待細(xì)化，需與其他專科有所區(qū)分，從而體現(xiàn)全科特色。郝佳佳等［30］也指出臨床醫(yī)師技能培訓(xùn)考試系統(tǒng)的考核內(nèi)容需要覆蓋全科住院醫(yī)師的崗位勝任力。本研究立足于全科醫(yī)學(xué)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為導(dǎo)向的協(xié)調(diào)性、綜合性服務(wù)原則，構(gòu)建了基于全科住院醫(yī)師崗位勝任力的結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系。

本研究在臨床專業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用維度中，對(duì)全科醫(yī)師在臨床工作中的不同診療階段進(jìn)行了分類，如患者信息收集、輔助檢查、臨床操作等，并對(duì)不同診療階段中需要掌握的具體勝任力進(jìn)行界定。在二級(jí)指標(biāo)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)隨訪、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)、轉(zhuǎn)診的考核，與以往研究相比［31］，突出了全科醫(yī)學(xué)綜合性管理和協(xié)調(diào)性服務(wù)的特點(diǎn)。

與以往考核指標(biāo)體系［28，32］和崗位勝任力評(píng)價(jià)體系［33-35］的研究相比，本研究新增了對(duì)家庭的照顧能力的考核，突出對(duì)家人健康、家庭評(píng)估、家庭資源、家庭訪視的重視，是與其他?？瓶己擞休^大的區(qū)別之處，在一定程度上彌補(bǔ)了以往考核內(nèi)容的欠缺之處［29］。

本研究中基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通合作與協(xié)調(diào)能力、人文素養(yǎng)和職業(yè)精神以及臨床帶教和科研能力維度，與以往全科醫(yī)師崗位勝任力評(píng)價(jià)體系不同的是［34，36］，將考核指標(biāo)與全科醫(yī)師需要掌握的崗位勝任力進(jìn)行了具體化聯(lián)系，這些維度下的指標(biāo)用于考核會(huì)具有更好的可行性。

3.2 考核指標(biāo)權(quán)重為明確考核內(nèi)容分布提供參考

美國(guó)和英國(guó)已經(jīng)基于工作任務(wù)建立了較為成熟的崗位勝任力體系［8，37］，不僅對(duì)工作中可觀察的行為進(jìn)行了具體描述，還根據(jù)崗位勝任力的不同行為表現(xiàn)進(jìn)行了分級(jí)描述并搭配了不同的考核方式，以此為基礎(chǔ)選擇和設(shè)計(jì)考核內(nèi)容中的疾病案例及其比例。加拿大不僅建立了關(guān)于全科醫(yī)生崗位勝任力的框架［10］，還構(gòu)建了適用于結(jié)業(yè)考核的勝任力維度［38］，在此基礎(chǔ)上，確定了全科醫(yī)生在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)需要具備的基本臨床技能和可觀察行為，并明確了考核內(nèi)容及其比例。我國(guó)針對(duì)住培的考核尚未建立一個(gè)統(tǒng)一的量化指標(biāo)體系，目前相關(guān)研究的考核指標(biāo)權(quán)重多缺乏科學(xué)論證［39］，與全科醫(yī)生崗位勝任力進(jìn)行有效聯(lián)系的研究也較薄弱。本研究通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建了基于崗位勝任力的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系，并明確了各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，為下一步確定考核內(nèi)容及其占比奠定了基礎(chǔ)。

臨床專業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用維度占比最高，為50.5%，高于張曉玲等［28］研究中臨床基本技能考核的權(quán)重（41.9%）、簡(jiǎn)黨生等［31］研究中的臨床實(shí)踐能力（36.3%）以及張博等［32］研究中的理論和技能考核（30%）。余下的一級(jí)指標(biāo)分別為溝通合作與協(xié)調(diào)能力（13.4%）、人文素養(yǎng)和職業(yè)精神（12.5%）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力（10.9%）、臨床帶教和科研能力（6.6%）、對(duì)家庭的照顧能力（6.1%）。其中人文素養(yǎng)和職業(yè)精神、溝通合作與協(xié)調(diào)能力是全科醫(yī)師較為重要的崗位要求和工作內(nèi)容，臨床帶教、科研和對(duì)家庭的照顧能力兩個(gè)維度權(quán)重較少，但一直是既往培訓(xùn)和考核中有待完善的方面［29］。

4 小結(jié)

通過(guò)將結(jié)業(yè)考核指標(biāo)與具體工作任務(wù)進(jìn)行對(duì)接，使考核指標(biāo)體系與崗位勝任力聯(lián)系起來(lái)，構(gòu)建了包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、50 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的全科住培結(jié)業(yè)考核指標(biāo)體系及其權(quán)重，這對(duì)進(jìn)一步研究住培結(jié)業(yè)考核內(nèi)容及其比例有重要的科學(xué)意義；其次，本研究對(duì)10 個(gè)?。ㄊ校?2 名專家進(jìn)行咨詢，且專家意見(jiàn)具有一致性，這在較大程度上代表了全國(guó)專家的意見(jiàn)，對(duì)全科住培結(jié)業(yè)考核體系的完善具有一定的參考意義；最后，通過(guò)基于崗位勝任力的考核指標(biāo)體系可以更好地考核住培學(xué)員的崗位勝任力情況，有效檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，對(duì)進(jìn)一步提高住培質(zhì)量和全科住院醫(yī)師的崗位勝任力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究的局限性是由于對(duì)結(jié)業(yè)考核體系進(jìn)行試應(yīng)用研究需要進(jìn)行試命題和試考核，而命題是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生、高校教師和命題專家共同參與，以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科結(jié)業(yè)考核的試命題更具有挑戰(zhàn)性，故尚未進(jìn)行考核指標(biāo)體系的信效度檢驗(yàn)。在臨床知識(shí)方面還未進(jìn)行具體的疾病比例分析，下一步將在此方面進(jìn)行深入研究，并對(duì)考核指標(biāo)體系的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：李婷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析，撰寫(xiě)論文；李婷、潘朝路進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；金光輝負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制和修訂；路孝琴負(fù)責(zé)研究的實(shí)施，文章的質(zhì)量和審查，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。