高翔，陳紅，周蓉，石建偉，俞文雅，呂奕鵬，周良，王朝昕，黃雷*

1. 200025 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

2. 200023 上海市，上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》強(qiáng)調(diào)，要完善簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合考核［1］。為了向簽約居民提供更好、更有保障的醫(yī)療、健康以及其他必要的便民服務(wù)，由醫(yī)療、護(hù)理和預(yù)防等不同角色組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)逐漸成為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展的主要形式［2］?？?jī)效考核作為一種激勵(lì)措施，已成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要組成部分［3］，績(jī)效分配體系的科學(xué)性常會(huì)影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作熱情和服務(wù)質(zhì)量［4］。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作的運(yùn)作模式下，員工個(gè)人績(jī)效考核方案容易造成團(tuán)隊(duì)成員只關(guān)注自身績(jī)效而忽視團(tuán)隊(duì)利益的問(wèn)題［5］，長(zhǎng)此以往會(huì)阻礙團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的完成，因此，團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案逐漸引起重視。區(qū)別于傳統(tǒng)的員工個(gè)人績(jī)效考核，團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核增加了“二次分配”的過(guò)程，即在組織根據(jù)各個(gè)團(tuán)隊(duì)的整體績(jī)效向團(tuán)隊(duì)支付績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的“一次分配”的基礎(chǔ)上，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)體貢獻(xiàn)率大小進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的“二次分配”。這種分配模式可以促使團(tuán)隊(duì)成員在最大限度地提高個(gè)人績(jī)效薪酬的同時(shí)與其他團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，努力追求整個(gè)團(tuán)隊(duì)的更高績(jī)效［6］。“二次分配”是以個(gè)人考核得分為主要參考依據(jù)，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員之間對(duì)團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)金進(jìn)行分配的過(guò)程，其旨在確認(rèn)個(gè)體對(duì)于團(tuán)隊(duì)績(jī)效的貢獻(xiàn)，使績(jī)效薪酬體現(xiàn)出各崗位工作的價(jià)值，從而提升個(gè)人的服務(wù)效率和質(zhì)量，促進(jìn)個(gè)人和科室的共同發(fā)展［7］。2018 年，衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》［8］，提出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在配備家庭醫(yī)生和護(hù)理人員的基礎(chǔ)上，可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配其他成員，包括但不限于公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、心理治療師或心理咨詢師、團(tuán)隊(duì)助理等。前期文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果顯示，大部分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備了家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師［9］，相較于家庭醫(yī)生多按照其標(biāo)準(zhǔn)化工作量來(lái)分配績(jī)效，相關(guān)績(jī)效方案的研究較多且較為成熟［10-11］，護(hù)理人員根據(jù)家庭醫(yī)生人數(shù)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師這兩類人群的績(jī)效方案研究卻很少。家庭醫(yī)生助理的作用是幫助做好簽約前后的各項(xiàng)工作，使家庭醫(yī)生可以全身心投入到診斷和治療中，而公共衛(wèi)生醫(yī)師作為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的中堅(jiān)力量，擔(dān)負(fù)著傳染病與慢性病管理、婦幼保健、健康教育，配合家庭醫(yī)生開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等工作［12-13］，二者均在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)著重要角色?，F(xiàn)有研究表明，建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)體系對(duì)于調(diào)動(dòng)工作積極性、推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展均具有重要意義［14］。因此，本研究聚焦于“二次分配”過(guò)程，根據(jù)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020 版）》［15］中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員配置的相關(guān)要求，通過(guò)專家函詢和層次分析法，針對(duì)團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師初步構(gòu)建基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系。

1 研究方法

1.1 選擇咨詢專家

選取上海市五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定了解的管理人員或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員68名進(jìn)行問(wèn)卷咨詢，被咨詢者要求工作年限2年以上。

1.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核體系初擬

綜合文獻(xiàn)歸納分析和半結(jié)構(gòu)訪談法，系統(tǒng)搜集并整理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，初步擬定以家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師為考核對(duì)象的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系草案，并根據(jù)草案內(nèi)容設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括：（1）問(wèn)卷引言，介紹該問(wèn)卷的調(diào)查目的和填寫(xiě)要求。（2）專家基本信息，包括性別、學(xué)歷、職稱、工齡等。（3）問(wèn)卷咨詢內(nèi)容，要求專家對(duì)初擬草案的指標(biāo)進(jìn)行重要性、熟悉程度以及判斷依據(jù)等打分；指標(biāo)的重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 個(gè)等級(jí)，可操作性分為很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 個(gè)等級(jí)，均分別對(duì)應(yīng)5、4、3、2、1 分的分值；問(wèn)卷的修改建議一欄用于專家填寫(xiě)指標(biāo)的修改、添加或刪除意見(jiàn)及原因；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1.0、0.8、0.5、0.2、0 的量化值［16］；專家的判斷依據(jù)見(jiàn)表1。

表1 專家判斷依據(jù)的評(píng)分等級(jí)量化表Table 1 Quantitative scale of the bases for experts to assess the values of the questions

1.3 開(kāi)展專家咨詢活動(dòng)

第一輪函詢問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2021 年10 月—2022年2 月，函詢問(wèn)卷通過(guò)電子郵件統(tǒng)一發(fā)放并回收。對(duì)第一輪問(wèn)卷收到的意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并修改部分指標(biāo)，形成第二輪專家函詢表。第二輪函詢問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2022 年3—4 月，發(fā)放方式與第一輪相同。共實(shí)施并完成兩輪問(wèn)卷咨詢，專家的意見(jiàn)趨于一致，“二次分配”指標(biāo)體系最終確定。

1.4 確定指標(biāo)權(quán)重

本研究采用層次分析法來(lái)確定各指標(biāo)的權(quán)重。確定權(quán)重系數(shù)的步驟如下：（1）把問(wèn)題條理化、層次化，構(gòu)建指標(biāo)體系遞階層次的結(jié)構(gòu)。（2）由專家按5 標(biāo)度法對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行兩兩比較評(píng)價(jià)，構(gòu)造判斷矩陣。（3）計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行權(quán)重系數(shù)的一致性檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算指標(biāo)的專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)系數(shù)；采用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本信息：共有68 名專家完成兩輪咨詢，包括家庭醫(yī)生18 名，家庭醫(yī)生助理9 名，站點(diǎn)協(xié)助簽約的護(hù)理人員4 名，公共衛(wèi)生人員14 名，醫(yī)技輔助人員3 名，運(yùn)行管理人員（領(lǐng)導(dǎo)班子及職能科室相關(guān)人員）7 名，其他13 名?；厩闆r詳見(jiàn)表2。

2.1.2 專家積極程度：專家積極程度用專家咨詢問(wèn)卷的回收率來(lái)表示［17］。共選取68 名專家進(jìn)行兩輪咨詢問(wèn)卷發(fā)放，兩輪均收回有效咨詢問(wèn)卷68 份，有效回收率為100.0%，說(shuō)明專家積極性高，對(duì)本研究關(guān)注度高。

2.1.3 專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示，Cr 值為熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般認(rèn)為，數(shù)值越大表明專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高［10］。本研究中，專家只需在第一輪咨詢時(shí)對(duì)Cs 和Ca 進(jìn)行打分。對(duì)于家庭醫(yī)生助理的二次分配體系，第一輪函詢的Ca為0.830 9，Cs 為0.653 4，Cr 為0.742 2；對(duì)于公共衛(wèi)生醫(yī)師的二次分配體系，第一輪函詢的Ca 為0.831 4，Cs為0.652 6，Cr 為0.742 0，兩輪函詢權(quán)威系數(shù)均＞0.7，專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.1.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendalls' W 協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，值介于0～1 之間，系數(shù)越大說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見(jiàn)越趨向一致。對(duì)于家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師的二次分配體系，第二輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.186 和0.175，Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但二者協(xié)調(diào)系數(shù)均＜0.2，則說(shuō)明專家之間的一致性程度較差。具體見(jiàn)表3。

表3 兩輪咨詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of Delphi expert consultation

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪專家咨詢結(jié)果：針對(duì)“二次分配”，所有指標(biāo)條目重要性的賦值均分為3.83～3.96，可操作性的賦值均分為3.63～3.77，變異系數(shù)為0.24～0.31，意見(jiàn)較為一致，沒(méi)有需要?jiǎng)h除的指標(biāo)。結(jié)合專家的建議，分別對(duì)家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師增加“導(dǎo)醫(yī)”“協(xié)助家庭醫(yī)生完成巡回醫(yī)療”指標(biāo)和“預(yù)防接種證（卡）建證（卡）率”“傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率”“居民健康檔案建檔率”“居民老年人健康管理率”“居民新生兒訪視率”和“居民0～6 歲兒童健康管理率”指標(biāo)，形成包含3 個(gè)維度、10個(gè)指標(biāo)的家庭醫(yī)生助理“二次分配”體系的第二輪專家咨詢表和包含3 個(gè)維度、13 個(gè)指標(biāo)的公共衛(wèi)生醫(yī)師“二次分配”體系的第二輪專家咨詢表。

2.2.2 第二輪專家咨詢結(jié)果：針對(duì)“二次分配”，家庭醫(yī)生助理指標(biāo)的重要性評(píng)分均值為3.96～4.01，重要性變異系數(shù)為0.18～0.21，公共衛(wèi)生醫(yī)師指標(biāo)的重要性評(píng)分均值為3.88～4.01，重要性變異系數(shù)為0.19～0.22，表明專家對(duì)此輪指標(biāo)的重要性判斷意見(jiàn)比較一致。經(jīng)過(guò)考慮與斟酌，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理結(jié)果，結(jié)合專家意見(jiàn)，沒(méi)有指標(biāo)的增減。

2.2.3 指標(biāo)體系及權(quán)重：本研究通過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定了包括一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)10 個(gè)的家庭醫(yī)生助理“二次分配”指標(biāo)體系和包含一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13 個(gè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師“二次分配”指標(biāo)體系。按照公式計(jì)算歸一化權(quán)重，最終確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值并構(gòu)建指標(biāo)體系的權(quán)重分布。見(jiàn)表4～5。

表4 家庭醫(yī)生助理“二次分配”指標(biāo)體系及權(quán)重Table 4 Indices and their weights of the "secondary distribution" indicator system of family doctor assistants

表5 公共衛(wèi)生醫(yī)師“二次分配”指標(biāo)體系及權(quán)重Table 5 Indices and their weights of the "secondary distribution" indicator system of public health physicians

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系內(nèi)容

本研究分別針對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)的家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師這兩種角色構(gòu)建了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系。其中，家庭醫(yī)生助理在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，配合其開(kāi)展各項(xiàng)工作，工作內(nèi)容主要涉及家庭醫(yī)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)3 個(gè)方面，涵蓋簽約服務(wù)宣傳推廣、簽約居民電子健康檔案更新、協(xié)助家庭醫(yī)生完成慢性病隨訪等多項(xiàng)內(nèi)容［18］。最終，家庭醫(yī)生助理“二次分配”指標(biāo)體系共納入3 個(gè)維度、10 個(gè)指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，公共衛(wèi)生醫(yī)師的工作內(nèi)容涉及領(lǐng)域廣泛，通常承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)人群全生命周期健康管理的職責(zé)，從孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、0～6 歲兒童健康管理服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)，到建立居民健康檔案服務(wù)，直至老年人健康管理服務(wù)、慢性病患者健康管理，此外，公共衛(wèi)生醫(yī)師崗位服務(wù)內(nèi)容還包括傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及健康素養(yǎng)促進(jìn)等，經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，公共衛(wèi)生醫(yī)師“二次分配”指標(biāo)體系最終納入慢性病管理、傳染病管理、衛(wèi)生保健3 個(gè)維度。

3.2 構(gòu)建績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系的科學(xué)性

本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系的過(guò)程中運(yùn)用了專家函詢的定性研究方法以及層次分析法的定量研究方法。首先，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，系統(tǒng)全面地進(jìn)行指標(biāo)收集，構(gòu)建了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)家庭醫(yī)生助理及公共衛(wèi)生醫(yī)師“二次分配”指標(biāo)體系草案；其次，擬定專家函詢問(wèn)卷，邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行兩輪函詢。指標(biāo)可靠性分析結(jié)果顯示，兩個(gè)指標(biāo)體系兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100.0%，說(shuō)明專家參與本研究的積極程度較高。同時(shí)，兩個(gè)指標(biāo)體系函詢的Cr 均大于0.7，說(shuō)明本研究選取的專家對(duì)研究?jī)?nèi)容較為熟悉且判斷依據(jù)充足，在專家選取方面具有較高的科學(xué)性。最后，運(yùn)用層次分析法來(lái)進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重系數(shù)計(jì)算，結(jié)合定性和定量方法，通過(guò)成對(duì)比較來(lái)確定層次結(jié)構(gòu)中各因素的相對(duì)重要性，分析結(jié)果的可信度較高。

3.3 構(gòu)建績(jī)效“二次分配”指標(biāo)體系的必要性

隨著家庭醫(yī)生制度的不斷發(fā)展，初級(jí)衛(wèi)生保健的提供者已從以全科醫(yī)生為主的專業(yè)人員個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)療、護(hù)理和預(yù)防等不同角色組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［19］。由于團(tuán)隊(duì)成員之間的相互合作和協(xié)助，團(tuán)隊(duì)內(nèi)個(gè)人的實(shí)際產(chǎn)出難以被準(zhǔn)確測(cè)量，因此，傳統(tǒng)的個(gè)人績(jī)效考核方案等激勵(lì)方式常不再適用［20］。有學(xué)者將以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位和以個(gè)人為單位的兩類績(jī)效考核方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者可以更好地提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性［21-22］?！岸畏峙洹敝傅氖窃诮M織根據(jù)各個(gè)團(tuán)隊(duì)的整體績(jī)效向團(tuán)隊(duì)支付績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的“一次分配”基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)再對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行績(jī)效分配的過(guò)程。本研究構(gòu)建的“二次分配”體系采用的是一種基于工作量的績(jī)效分配方式，對(duì)工作時(shí)間、工作難度等制訂標(biāo)準(zhǔn)，量化并根據(jù)每位成員的實(shí)際工作內(nèi)容科學(xué)、合理地進(jìn)行績(jī)效分配，多勞多得，可以對(duì)員工起到一定的激勵(lì)作用，提升團(tuán)隊(duì)成員的工作質(zhì)量和服務(wù)水平［23］，促進(jìn)個(gè)人和科室的共同發(fā)展。家庭醫(yī)生助理和公共衛(wèi)生醫(yī)師兩類人群在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)重要角色，但針對(duì)性的績(jī)效方案研究卻很少。因此，基于公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，構(gòu)建反映團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)成員貢獻(xiàn)度大小的績(jī)效分配體系對(duì)于提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量、加快簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

3.4 本研究局限性

第一，兩個(gè)指標(biāo)體系的第二輪咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說(shuō)明各專家之間的一致性程度很差，可能與參與本研究的管理人員數(shù)量偏少、而基層人員數(shù)量偏多有關(guān)。第二，本研究目前僅構(gòu)建了基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“二次分配”體系，尚未進(jìn)行實(shí)證，未來(lái)需將該指標(biāo)體系運(yùn)用于實(shí)際考核中進(jìn)行優(yōu)化與完善。 第三，由于時(shí)間限制，本研究?jī)H納入了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員，研究結(jié)果局限性較大，限制了研究結(jié)果的外推性。

作者貢獻(xiàn)：高翔、黃雷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳紅、周蓉、石建偉負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)與分析；高翔、陳紅負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；俞文雅負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；王朝昕、呂奕鵬、周良負(fù)責(zé)對(duì)文章內(nèi)容做批評(píng)性審閱；黃雷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。