秦江梅，林春梅，張艷春，張麗芳

100044 北京市，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

世界衛(wèi)生組織正在支持各國在衛(wèi)生系統(tǒng)中發(fā)展初級衛(wèi)生保健，以此作為實現(xiàn)全民健康覆蓋、可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)3 和衛(wèi)生安全的重要手段［1］。初級衛(wèi)生保健在我國歷史較長且具有特點，20 世紀(jì)50 年代初至70 年代后期三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、“赤腳醫(yī)生”、合作醫(yī)療和中西醫(yī)結(jié)合制度，是當(dāng)時具有中國特色的初級衛(wèi)生保健經(jīng)驗［2］。本文梳理自1978 年改革開放以來，近45 年我國初級衛(wèi)生保健發(fā)展歷程，歸納初級衛(wèi)生保健進展和成就，分析當(dāng)前中國初級衛(wèi)生保健面臨的主要問題和挑戰(zhàn)，以及國際經(jīng)驗對中國初級衛(wèi)生保健的啟示，提出未來發(fā)展方向和策略。

1 中國初級衛(wèi)生保健的發(fā)展歷程和成就

1.1 中國初級衛(wèi)生保健的發(fā)展歷程

初級衛(wèi)生保健是基于切實可行、學(xué)術(shù)上可靠而又為社會所接受的方式與技術(shù)之上的主要的衛(wèi)生保健，通過個人及家庭的參與，并在本著自力更生及自決精神發(fā)展的各個階段上，群眾及國家能以維持的費用而使之遍及所有人［3］。中國初級衛(wèi)生保健幾乎是農(nóng)村衛(wèi)生工作的同義詞，從20 世紀(jì)50 年代初至70 年代后期，中國逐步建立健全縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、培養(yǎng)適合當(dāng)時農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展條件和農(nóng)村衛(wèi)生工作需要的“赤腳醫(yī)生”隊伍，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這三者曾被稱為中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的三大支柱，為發(fā)展中國家實施初級衛(wèi)生保健提供了豐富的實踐經(jīng)驗。在農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的同時，城市初級衛(wèi)生保健也多有建樹，不過在支持系統(tǒng)和服務(wù)方式上與農(nóng)村不同，顯示出中國城鄉(xiāng)二元化社會的衛(wèi)生治理特點。

1978年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)表《阿拉木圖宣言》，同年，中國社會經(jīng)濟迎來改革開放的重要歷史發(fā)展階段，中國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及其初級衛(wèi)生保健面臨巨大的機會和挑戰(zhàn)。自此初級衛(wèi)生保健的演進發(fā)展歷程可分為四個階段：1978—2000 年，人人享有衛(wèi)生保健階段；2000—2009 年，全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要階段；2009—2018 年，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推動建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的深化醫(yī)改階段；2018 年至今，全面推進健康中國建設(shè)，持續(xù)深化改革不斷提高初級衛(wèi)生保健質(zhì)量階段。

1.2 中國初級衛(wèi)生保健進展和取得成就

1.2.1 初級衛(wèi)生保健設(shè)施結(jié)構(gòu)逐步延展。截至2022 年底，我國醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分別達到3.70 萬個、97.98 萬個和1.24 萬個，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部和診所）占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的94.9%［4］，68.0%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院達到國家“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”能力標(biāo)準(zhǔn)［5］，90.0%的家庭可以在15 min 內(nèi)到最近的基層醫(yī)療點就醫(yī)［6］。

1.2.2 各類基本醫(yī)療保險覆蓋絕大部分城鄉(xiāng)居民。我國建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險、補充健康保障和醫(yī)療救助多層次醫(yī)療保障制度體系。截至2022 年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.46 億人，2018—2022 年連續(xù)5 年參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上［4］，全民基本醫(yī)療保障基本實現(xiàn)（圖1）。

圖1 2017—2022 年我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)和參保率Figure 1 The number and participation rate of China's basic health insurance from 2017 to 2022

1.2.3 初級衛(wèi)生保健人力數(shù)量和質(zhì)量得到逐步提升。2022 年，我國基層衛(wèi)生人員數(shù)量達到455.06 萬人，較1985 年的283.22 萬人增加了60.7%。2011 年，我國開始建立全科醫(yī)生制度，以多種形式加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生從2012 年的10.98 萬人增加到2022 年的46.30 萬人，每萬人口擁有培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生從0.81 人增加到3.28 人，每萬人口基層全科醫(yī)生從0.65 人增加到2.77 人（圖2）。2022 年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師本科及以上學(xué)歷分別占58.8%和33.6%，比2021 年分別增加1.3個百分點和2.3 個百分點，比2009 年分別增加了28.1個百分點和24.8 個百分點。村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員隊伍質(zhì)量和能力有了很大的提升，中專及以上學(xué)歷達到80%以上，村衛(wèi)生室本級的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從2010 年的10.72 萬人增加到2022 年的25.20 萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)比例從9.4%增加到28.1%，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，該比例達到44.0%（圖3）。

圖2 2012—2022 年我國全科醫(yī)生總數(shù)及每萬人口全科醫(yī)生數(shù)Figure 2 The total number of general practitioners and the number of general practitioners per 10 000 population in China from 2012 to 2022

圖3 2010—2022 年我國村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)及占比（%）Figure 3 The number and rate of practicing （assistant） physicians in village clinics in China from 2010 to 2022

1.2.4 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、經(jīng)費和覆蓋面逐步擴大。我國從2009 年開始向居民提供不斷拓展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，由9 類基本公共衛(wèi)生服務(wù)擴展到12類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和17 項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)從2009 年15 元增加到2022 年的84 元。管理高血壓患者人數(shù)從2009 年的1 480 萬人增加到2022 年的11 236 萬人，管理的糖尿病患者數(shù)從464 萬人增加到3 792 萬人［7］，與2009 年相比管理的慢性病人數(shù)增加近8 倍；3 歲以下兒童系統(tǒng)管理率從2009 年的77.2%提高到2022 年的93.3%，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率從92.2%提高到97.9%［4］，基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面不斷擴大。

1.2.5 家庭醫(yī)生簽約覆蓋率穩(wěn)步提升。我國從2016 年開始推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，逐步建立連續(xù)的、便捷的、覆蓋全生命周期和全要素的健康服務(wù)，同時還通過以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體的家庭醫(yī)生團隊提供上門服務(wù)、長期處方、延期處方、轉(zhuǎn)診綠色通道、家庭病床服務(wù)及醫(yī)保報銷優(yōu)惠等舉措，讓簽約居民獲得實惠。截至2022 年底，全國組建44.1 萬個家庭醫(yī)生團隊，較上年增加1 萬個，進一步釋放服務(wù)供給能力，重點人群覆蓋率達到80.1%，較上年提升4.8 個百分點。

1.2.6 婦女和兒童健康水平持續(xù)提高。我國依法實施以降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為核心的母嬰安全五項制度，對孕產(chǎn)婦進行妊娠風(fēng)險篩查和評估，對高危孕產(chǎn)婦進行專案管理，加強危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治，實時報告孕產(chǎn)婦死亡個案，強化對各地的約談通報，打出了一套孕產(chǎn)婦安全管理的“組合拳”［8］。經(jīng)過不懈努力，孕產(chǎn)婦死亡率從2009 年的31.9/10 萬下降到2022年的15.7/10 萬，嬰兒死亡率由13.8‰下降到2022 年的4.9‰［4］，是全球婦幼健康高績效10 個國家之一［9］。

1.2.7 主要健康指標(biāo)位居中高收入國家前列。2021 年，中國出生人口預(yù)期壽命為78.21 歲，高出中高收入國家平均值（74.69 歲）3.52 歲；嬰兒死亡率為5.1‰，低于同期中高收入國家平均值（9.6‰）；2020 年的孕產(chǎn)婦死亡率為23/10 萬，遠低于中高收入國家平均值（61/10萬）［10］。在這些傳統(tǒng)的健康結(jié)果指標(biāo)上，中國指標(biāo)優(yōu)于中高收入國家平均水平。

1.2.8 全科醫(yī)生在初級衛(wèi)生保健工作中發(fā)揮了核心主導(dǎo)作用。在初級衛(wèi)生保健的不同發(fā)展階段，中國基層醫(yī)療人力被賦予不同的名稱和功能，并具有不同的勝任能力。20 世紀(jì)90 年代末期，中國開始發(fā)展全科醫(yī)生人力，學(xué)科愿景為臨床二級學(xué)科，功能定位是在醫(yī)院之外提供第一接觸的，以患者為中心的、預(yù)防的、協(xié)調(diào)的、連續(xù)的醫(yī)療專業(yè)服務(wù)。全科醫(yī)生對管理初級衛(wèi)生保健中軀體-心理-社會問題是至關(guān)重要的［1］。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面擴大、簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展和婦女和兒童健康改善發(fā)揮了核心作用。

2 當(dāng)前中國初級衛(wèi)生保健面臨的主要問題和挑戰(zhàn)

初級衛(wèi)生保健不是一個可獨立發(fā)展的系統(tǒng)，而是隨社會、經(jīng)濟、政治、疾病負(fù)擔(dān)的演變而變化和發(fā)展的系統(tǒng)。具體體現(xiàn)在國家間經(jīng)驗的異質(zhì)性，以及某國家歷史做法的不可復(fù)制性。初級衛(wèi)生保健的宏觀背景正在發(fā)生前所未有的改變。當(dāng)前，我國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)和需求明顯提高、少子老齡化加速發(fā)展、慢性病高發(fā)高患、新舊感染性疾病流行或復(fù)燃等，這些發(fā)展趨勢給健康服務(wù)的結(jié)構(gòu)資源帶來巨大壓力，同時也讓人們認(rèn)識到在響應(yīng)人民健康和醫(yī)療需要、應(yīng)對生育率降低和深度老齡化的挑戰(zhàn)、管理慢性多病以及提高和維持生活質(zhì)量、篩查和發(fā)現(xiàn)并管理感染性和非傳染性疾病上，提高服務(wù)成本效益和公平、管控醫(yī)療保險和衛(wèi)生費用風(fēng)險上，初級衛(wèi)生保健發(fā)揮著不可替代的作用。

初級衛(wèi)生保健的時代使命顯而易見，且重要性比歷史任何時候都要明確。但我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的結(jié)構(gòu)資源數(shù)量不足和質(zhì)量不高并存，地區(qū)、城鄉(xiāng)、階層間不平衡不充分問題依然突出。醫(yī)保資金傾斜不夠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院運行機制不活、基層崗位缺乏吸引力等問題，影響初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展進程。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)發(fā)展不平衡

我國以自上而下的名義需要來指導(dǎo)初級衛(wèi)生保健的發(fā)展。與其他國家在中央層面統(tǒng)管初級衛(wèi)生保健不同，我國把初級衛(wèi)生保健“下放”到地方政府。2018 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》［11］明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展屬地方事權(quán)，由于社會經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，事實上拉大了各地基層醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入和發(fā)展的不平衡，農(nóng)村及欠發(fā)達地區(qū)建設(shè)相對滯后，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋建筑面積未達到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”基本標(biāo)準(zhǔn)的不在少數(shù)，康復(fù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位配置不足，DR、超聲、呼吸機、全自動生化分析儀等設(shè)備配備亟須加強等。

2.2 基層醫(yī)保資金比重下降，初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域籌資有待加強

“高級”醫(yī)療發(fā)展的資源占比仍遠高于初級衛(wèi)生保健，三級醫(yī)院服務(wù)消耗醫(yī)保資金的比例持續(xù)增長，但基層醫(yī)療服務(wù)資金持續(xù)減少?！暗谷恰爆F(xiàn)象越發(fā)顯示出頭重腳輕。全國衛(wèi)生健康財務(wù)年報顯示：2012—2022年，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院的醫(yī)?；鹗杖胝脊⑨t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例逐年下降，從15.7%下降到12.0%，下降了3.7 個百分點。這既有公立醫(yī)院快速發(fā)展的虹吸作用，也存在基層受醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)限制、醫(yī)療付費“同病不同價”以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病床、康復(fù)護理等適合基層特點的服務(wù)未能及時納入醫(yī)保等的影響。以報銷比例、起付線和住院服務(wù)為主要支持手段的醫(yī)保管理，已不適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的實際需求。

2.3 基層運行機制缺乏活力，薪酬水平低激勵不足

衛(wèi)生健康財務(wù)年報數(shù)據(jù)顯示：2022 年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工工資性收入9.6 萬元，低于同期公立醫(yī)院的16.1 萬元和社會平均工資（即全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資，2022 年為11.4 萬元）。初級衛(wèi)生保健缺乏活力的原因很多，比如當(dāng)前仍有部分地區(qū)政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“收支兩條線”即基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由財政核定并全額安排［12］，由于管理不夠細化導(dǎo)致運行機制缺乏活力。也有部分地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的工資收入與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接，不與勞動量直接掛鉤、分配存在“大鍋飯”，或醫(yī)療收支結(jié)余不足或負(fù)結(jié)余影響“兩個允許”落實。

2.4 我國全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高，全科崗位吸引力低迷

2022 年我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生46.30 萬人，占全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的10.4%，與經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家平均達到23.0%［13］仍有不小距離。這46 萬經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生并非都在從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，即便在全科執(zhí)業(yè)崗位上也非全職等量地提供臨床上的基本醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)階段我國全科醫(yī)生隊伍以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，“5+3”全科醫(yī)生占比在10%左右（2015—2019 年全國累計招收全科規(guī)培住院醫(yī)師4.5 萬人［14］）。與國際全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制度相比，我國“5+3”的培訓(xùn)仍主要在大醫(yī)院的環(huán)境里“孵化”，不足以讓接受培訓(xùn)的全科醫(yī)生勝任社區(qū)的初級保健工作?；鶎尤漆t(yī)生薪酬受制于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬總體水平而低于同等資歷的?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生所屬的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展滯后，全科醫(yī)生的持續(xù)職業(yè)發(fā)展路徑缺如或狹窄等，也是全科崗位吸引力不高的主要原因。

2.5 初級衛(wèi)生保健需要更好的社區(qū)歸屬、防治結(jié)合、人民參與

在所有政府政策和社區(qū)活動中要考慮和融入健康議題，是初級衛(wèi)生保健的核心理念之一。初級衛(wèi)生保健包括醫(yī)療服務(wù)，但不限于醫(yī)療服務(wù)，其與政府所有政策、社區(qū)所有相關(guān)資源、人民的廣泛參與是密切相關(guān)的。在各級政府政策中都融入初級衛(wèi)生保健和健康中國的考量方面，仍有很大的努力空間，有些政策矛盾（比如煙草生產(chǎn)和控?zé)煼腊┤孕枰ㄟ^以健康為主旨來化解。在衛(wèi)生和健康系統(tǒng)內(nèi)，治療性服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)、緊急或大流行的應(yīng)對等，仍對頂層設(shè)計有嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。初級衛(wèi)生保健融入社區(qū)生活，社區(qū)資源參與初級衛(wèi)生保健，都缺乏足夠的社區(qū)資本，人們沒有準(zhǔn)備好積極參與關(guān)乎到自身和社區(qū)的初級衛(wèi)生保健活動。

3 未來中國初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展方向和策略

我國需要更加有力的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供優(yōu)質(zhì)、安全、綜合一體化以及可負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并以問題為導(dǎo)向，確定我國初級衛(wèi)生保健發(fā)展方向。

3.1 加大基層衛(wèi)生投入，建立可持續(xù)的籌資機制

正如45 年前《阿拉木圖宣言》指出的，政府對人民健康負(fù)有責(zé)任。政府對初級衛(wèi)生保健負(fù)有不可替代的責(zé)任，首先體現(xiàn)在對初級衛(wèi)生保健結(jié)構(gòu)質(zhì)量上，包括持續(xù)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域資金投入在總投入中的占比，促進基本醫(yī)療和健康人力資源的數(shù)量和質(zhì)量發(fā)展，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和適宜設(shè)備配備，加強初級衛(wèi)生保健的信息系統(tǒng)建設(shè)和強化循證初級衛(wèi)生保健、改進對初級衛(wèi)生保健的管理特別是多學(xué)科團隊建設(shè)。在衛(wèi)生經(jīng)濟上，以基層為重點進行醫(yī)保政策調(diào)整，落實醫(yī)共體總額付費、結(jié)余留用政策，加大醫(yī)?？傤~向基層傾斜力度。推動基層醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，增設(shè)適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目并納入醫(yī)保報銷目錄。

3.2 多措并舉，持續(xù)增強基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力

人力資源是所有初級衛(wèi)生保健結(jié)構(gòu)中最重要的資源。初級衛(wèi)生保健的培訓(xùn)大綱需要改革，以加強基層衛(wèi)生人力配備和培訓(xùn)的績效，并以達到核心勝任力最低限標(biāo)準(zhǔn)作為人力培訓(xùn)的目標(biāo)，同時要大力開展持續(xù)職業(yè)發(fā)展和質(zhì)量改進計劃，在教育培訓(xùn)同質(zhì)化與個人發(fā)展異質(zhì)性上給與兼顧和平衡。依托城市醫(yī)療集團、?？坡?lián)盟、縣域醫(yī)共體等，通過對口幫扶、“組團式”支援幫扶，以及建立聯(lián)合門診、聯(lián)合病房、專家工作室、開展人員派駐等方式推動衛(wèi)生資源下沉基層。數(shù)字賦能基層醫(yī)療服務(wù)，推進醫(yī)學(xué)人工智能輔助診斷、健康隨訪等技術(shù)在基層的應(yīng)用，應(yīng)該進一步深入對初級衛(wèi)生保健人力資源的科學(xué)研究。

3.3 激發(fā)基層活力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)效

賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營權(quán)、分配權(quán)，激發(fā)其干事創(chuàng)業(yè)動力。完善基層績效工資政策并加強績效管理，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬來源，落實“兩個允許”，設(shè)立全科醫(yī)生津貼并單列，使全科醫(yī)生與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接，增加全科崗位吸引力。

3.4 改進醫(yī)療服務(wù)方式和質(zhì)量，增強人民群眾健康獲得感

創(chuàng)新服務(wù)理念和模式，增進初級衛(wèi)生保健服務(wù)的優(yōu)質(zhì)化、個性化、精準(zhǔn)化和便捷性；改進基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，為全體居民提供覆蓋全生命周期的、連續(xù)的、綜合的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，增加居民健康獲得感。

4 國際經(jīng)驗對中國初級衛(wèi)生保健的啟示

4.1 以基層為重點推動初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展

初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展，是給人民提供最公平、最可及、最安全、最具成本效益的基本醫(yī)療和健康服務(wù)。顯然，初級衛(wèi)生保健的高質(zhì)量并非是“高大上”的高科技和昂貴的服務(wù)。初級衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋不足，這在全球許多國家都普遍存在，但存在性質(zhì)和程度上的不同。全民健康覆蓋的大多數(shù)（90%）基本干預(yù)措施都可以采用初級衛(wèi)生保健方法進行，可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)預(yù)計的健康收益中有75%的可以通過初級衛(wèi)生保健來實現(xiàn)［15］。2023 年5 月，世界衛(wèi)生組織第七十六屆世界衛(wèi)生大會提出“使一體化國家衛(wèi)生系統(tǒng)導(dǎo)向初級衛(wèi)生保健，以此作為全民健康覆蓋、衛(wèi)生安全和改善健康的基礎(chǔ)”［16］。推動中國建立以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)和核心的健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，是中國當(dāng)前的首要任務(wù)。

4.2 為初級衛(wèi)生保健提供充足的資金以促進公平獲得服務(wù)

實現(xiàn)2015 年商定的各項衛(wèi)生目標(biāo)，各國就必須增加初級衛(wèi)生保健支出，增幅應(yīng)至少相當(dāng)于國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的1%［17］。過度依賴醫(yī)院提供初級保健服務(wù)是許多國家效率低下的一個重要原因［1］。將醫(yī)療衛(wèi)生資源投放到基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)是幫助中國實現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵［18］。隨著非傳染性疾病的增加，人口老齡化，新舊疾病疫情和其他突發(fā)衛(wèi)生事件的暴發(fā)，中國需要增加初級衛(wèi)生保健的投資。

4.3 構(gòu)建以人為本以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)

構(gòu)建以人為本的服務(wù)是減少衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。2015 年，世界衛(wèi)生組織提出整合醫(yī)療服務(wù)，即根據(jù)需要將健康促進、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)以及臨終關(guān)懷等方式整合在一起，提供全生命周期的、連續(xù)的基本保健模式［19］。英國2014 年可持續(xù)性和改革計劃重新設(shè)計初級保健和社區(qū)服務(wù)，構(gòu)建整合型醫(yī)護社區(qū)，降低患者對醫(yī)院服務(wù)的需求［20］；泰國通過建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，資金分配吸引財政和人力資源向基層和農(nóng)村傾斜，加強了初級衛(wèi)生保健的作用［21］。中國緊密型醫(yī)共體全面推進和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是未來發(fā)展的重中之重。國際經(jīng)驗提示，要素整合和勞動分工是同時存在的服務(wù)系統(tǒng)管理策略，兩者不可偏廢。在以人為本的原則下掌握整合和分工的平衡，在滿足需要和需求的前提下，讓服務(wù)系統(tǒng)得到最可能的效率和效益。

4.4 以全科醫(yī)生為主加強初級衛(wèi)生保健人才隊伍建設(shè)

全科醫(yī)學(xué)人力資源發(fā)展取決于在醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)上發(fā)生本質(zhì)上的深刻變革。在醫(yī)學(xué)本科入學(xué)之初就幫助醫(yī)學(xué)生了解和認(rèn)識全科醫(yī)學(xué)，以及全科醫(yī)學(xué)所依附的醫(yī)學(xué)倫理和道德及其社會責(zé)任，是很多國家在成功發(fā)展全科醫(yī)學(xué)上最寶貴的經(jīng)驗。在本科階段讓醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)實踐的體驗先于醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)學(xué)，并讓本科生有足夠多的學(xué)時學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)職業(yè)方向的臨床分化，在2～3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之后，是保證全科醫(yī)生具有足夠臨床經(jīng)驗的前提下，再進入以社區(qū)為基礎(chǔ)的3～4 年的全科職業(yè)培訓(xùn)，在社區(qū)里讓全科醫(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)生，讓全科學(xué)員達到獨立提供全科服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)。在培訓(xùn)后并執(zhí)業(yè)過程中，幫助全科醫(yī)生繼續(xù)參與持續(xù)發(fā)展活動。不少國家在采取措施增加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)名額的同時，鼓勵海外醫(yī)生到本國從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，以應(yīng)對全科醫(yī)生數(shù)量短缺。荷蘭、法國和加拿大將40%以上住院醫(yī)師培訓(xùn)名額分配給全科醫(yī)生［13］。英國將衛(wèi)生服務(wù)的重點從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，并且建立了有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)、激勵與監(jiān)管機制，配合“守門人”制度，確?；踞t(yī)療服務(wù)有效實施。多國在醫(yī)學(xué)院培訓(xùn)中以團隊方式學(xué)習(xí)，促進初級衛(wèi)生保健人員在社區(qū)的團隊中工作和合作的能力。這些經(jīng)驗雖不能完全地被我國照搬，但對我國加大全科醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)的質(zhì)量，建立其培養(yǎng)和使用激勵機制，同時擴大公共衛(wèi)生和護理人員配置，加強多學(xué)科初級衛(wèi)生保健人才隊伍建設(shè)，具有重要的借鑒意義。

本文局限性和對未來研究的考慮：本文的基本論據(jù)素材參照了歷史文獻、衛(wèi)生和健康年鑒的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，討論部分則主要加入了研究者多年來對初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學(xué)研究上的經(jīng)驗。鑒于篇幅，作者不能對我國初級衛(wèi)生保健的發(fā)展沿革進行詳細表述。限于年鑒數(shù)據(jù)的特點，本文研究者無法對初級衛(wèi)生保健相關(guān)數(shù)據(jù)進行進一步分析，因此在初級衛(wèi)生保健結(jié)構(gòu)和過程上是大致的表述，而對其結(jié)構(gòu)和過程的深入分析有待于今后的專題研究。目前年鑒所得數(shù)據(jù)反映的初級衛(wèi)生保健結(jié)果主要是傳統(tǒng)的指標(biāo)，沒有疾病負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量、服務(wù)體驗等數(shù)據(jù)。作者希望通過后續(xù)研究，特別是衛(wèi)生服務(wù)研究的數(shù)據(jù)，來彌補上述不足。

作者貢獻：秦江梅負(fù)責(zé)論文撰寫，對文章整體負(fù)責(zé)；林春梅、張艷春、張麗芳參與文獻整理和文稿修改。

本文無利益沖突。