廖林生

（大余縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 大余 341500）

基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）為高血壓腦出血常見類型，多伴有高顱壓、神經(jīng)功能缺損等癥狀體征，其發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，對患者預(yù)后及生命安全構(gòu)成了較大威脅[1，2]。目前，手術(shù)為HBGH 首選治療方式，旨在借助外科手段清除局部血腫、降低顱內(nèi)高壓，以減輕血腫占位效應(yīng)，挽救患者生命，并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其預(yù)后結(jié)局[3，4]。其中，常規(guī)開顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)治療術(shù)式，其血腫清除效果顯著，但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[5]。因此，鉆孔引流術(shù)等微創(chuàng)手段獲得臨床的廣泛關(guān)注，該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡單，可避免開顱手術(shù)引起的外科創(chuàng)傷，在保證血腫清除的同時(shí)，為患者術(shù)后康復(fù)提供了有利條件[6，7]。以上術(shù)式對HBGH 均具有確切治療作用，但目前為止，臨床關(guān)于手術(shù)方式的選擇尚存在一定爭議。在此，為了探究HBGH 的最佳治療方案，本研究結(jié)合2019 年2 月-2022 年2 月大余縣人民醫(yī)院收治的58 例HBGH 患者，比較常規(guī)開顱與鉆孔引流對HBGH 患者神經(jīng)功能缺損及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年2 月-2022 年2 月大余縣人民醫(yī)院收治的58 例HBGH 患者為研究對象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為開顱組（29 例）與鉆孔組（29 例）。開顱組男21 例，女8 例；年齡52～78 歲，平均年齡（65.38±4.19）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（46.32±10.11）ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～12分，平均（9.09±1.44）分。鉆孔組男22 例，女7 例；年齡53～78 歲，平均年齡（65.41±4.20）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（46.38±10.15）ml；GCS 評分6～12分，平均（9.12±1.50）分。兩組性別、年齡、出血量、GCS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。所有患者家屬均知情且自愿參加本研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不超過24 h；③無手術(shù)禁忌；④初次行顱腦手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)腦疝等并發(fā)癥者；②合并其他器質(zhì)性疾病者；③存在顱腦外傷史及卒中史者；④凝血功能異常者；⑤惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 開顱組 采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療。消毒后行氣管插管全麻，依據(jù)術(shù)前顱腦CT 影像，于血腫側(cè)額顳部做馬蹄形切口，依次切開頭皮、硬膜、顳肌，暴露顳上回及顳中回區(qū)域后，選擇非功能無血管區(qū)，于血腫最淺處做切口進(jìn)入血腫腔，于直視下清除腔內(nèi)血腫，完畢后沖洗血腫腔，置入引流管，逐層關(guān)顱，待顱腦CT 顯示血腫基本消失，且閉管無明顯顱內(nèi)壓升高時(shí)，拔除引流管。

1.3.2 鉆孔組 采用鉆孔引流術(shù)治療，常規(guī)消毒后，行局部麻醉，依據(jù)術(shù)前CT 影像，取血腫面積最大層面為穿刺平面，以該層面體表投影線為穿刺點(diǎn)，隨后取鉆頭鉆透顱骨，穿破硬腦膜，將引流管緩慢推至血腫中心，直至暗紅色液體流出，拔除穿刺針后，取空針緩慢抽吸血腫，抽吸量達(dá)總體積的30%～40%后，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，隨后于將引流管固定于頭皮，待顱腦CT 顯示血腫基本消失，且閉管無明顯顱內(nèi)壓升高時(shí)，拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)后住院時(shí)間）、術(shù)后再出血及并發(fā)癥情況（顱內(nèi)感染、肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂等）、神經(jīng)功能缺損、預(yù)后情況[格拉斯預(yù)后評分（GOS）、改良Barthel 指數(shù)（MBI）]。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留血腫量）/術(shù)前血腫體積×100%。神經(jīng)功能缺損：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]進(jìn)行評定，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)缺損越嚴(yán)重，包括正常（0～1 分）、輕度缺損（1～4 分）、中度缺損（5～15 分）、中重度缺損（15～20 分）、重度缺損（21～42 分）。于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行評定。預(yù)后情況：GOS[9]總分1～5 分，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后恢復(fù)越好，于術(shù)后6 個(gè)月評定；MBI[10]總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表獨(dú)立生活能力越好，于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組血腫清除率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開顱組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后再出血及并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后再出血率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組并發(fā)癥發(fā)生率小于開顱組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后再出血及并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組神經(jīng)功能缺損程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.864，P=0.041），見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組GOS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組MBI指數(shù)評分高于開顱組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較（±s，分）

表4 兩組預(yù)后情況比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

HBGH 為神經(jīng)外科常見疾病，其病情危急，多由血壓驟升引起的基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈破裂所致，隨著顱內(nèi)血腫的不斷擴(kuò)大，其占位效應(yīng)逐漸增加，若未及時(shí)治療，易導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，引起腦水腫及缺血性壞死等并發(fā)癥問題，嚴(yán)重影響著患者的生命安全及預(yù)后質(zhì)量[11，12]?，F(xiàn)如今，開顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)均為腦出血常用治療方案，二者均可清除顱內(nèi)血腫，減輕其占位效應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損害，是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后的有效手段[13，14]。其中，開顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)外科術(shù)式，其手術(shù)術(shù)野大、操作直觀，血腫清除效果徹底，但整體步驟繁瑣，腦組織損傷較大，不僅影響著患者的圍術(shù)期恢復(fù)，且易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，不利于患者神經(jīng)功能及預(yù)后質(zhì)量的改善[15，16]。鉆孔引流術(shù)則屬于當(dāng)前常用的微創(chuàng)外科術(shù)式，可通過鉆孔穿刺置管，抽吸顱內(nèi)血腫，達(dá)到清除血腫、顱內(nèi)減壓目的，該術(shù)式創(chuàng)傷較小、安全性高，其引流操作簡便、快捷，可最大限度保護(hù)腦神經(jīng)組織，在微創(chuàng)條件下實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的有效清除[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組血腫清除率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開顱組（P＜0.05），提示常規(guī)開顱與鉆孔引流均具有良好血腫清除作用，且效果相當(dāng)，但鉆孔引流的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯更短，與王首杰等[19]研究相符。究其原因，HBGH 的血腫特點(diǎn)多表現(xiàn)為前后徑較長，而鉆孔引流術(shù)的額部穿刺操作可順應(yīng)其血腫長軸，增加引流效果；同時(shí)，其引流管可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、固定，有助于側(cè)孔的充分利用，可進(jìn)一步增強(qiáng)血腫的抽吸作用，使其達(dá)到開顱手術(shù)的血腫清除效果[20，21]。另一方面，常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，需行氣管插管全麻，步驟較多、時(shí)間較長，相較于鉆孔引流手術(shù)，其手術(shù)治療時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長[22]。兩組術(shù)后再出血率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組并發(fā)癥發(fā)生率小于開顱組（P＜0.05），表明常規(guī)開顱與鉆孔引流均可控制顱內(nèi)出血，降低患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)，而鉆孔引流術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。分析認(rèn)為，鉆孔引流術(shù)的穿刺部位為額葉前部，該部位無大血管及重要功能區(qū)，降低了患者的術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，且避免了顱內(nèi)組織的過度暴露，減少了術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[23]。術(shù)后6 個(gè)月，兩組神經(jīng)功能缺損程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見鉆孔引流術(shù)對患者神經(jīng)功能具有良好改善作用，且效果優(yōu)于常規(guī)開顱方案，這與其創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢存在直接關(guān)聯(lián)。相較于常規(guī)開顱，鉆孔引流的減壓速度更快，可在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)，避免開顱手術(shù)引起的腦神經(jīng)損傷，為神經(jīng)功能的快速恢復(fù)提供有利條件[24]。術(shù)后6 個(gè)月，兩組GOS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鉆孔組MBI評分高于開顱組（P＜0.05），可見常規(guī)開顱與鉆孔引流治療HBGH 的預(yù)后結(jié)局較為一致，但后者更有利于患者獨(dú)立生活能力的提升，與梅贊等[25]研究結(jié)論相似。

綜上所述，常規(guī)開顱與鉆孔引流在HBGH 治療中均具有確切作用，二者血腫清除效果相當(dāng)，預(yù)后一致，但后者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，更有利于患者神經(jīng)功能與獨(dú)立能力的提升，臨床可依據(jù)患者實(shí)際情況，選擇更為適宜手術(shù)方案，以提高患者臨床獲益。