楊 璨，田江紅，李俊燕，熊小慧，郭 航

（西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，陜西 西安 710000）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer）是消化系統(tǒng)發(fā)病率最高、致死率高的惡性腫瘤，發(fā)病率居全國第4 位，致死率居全國第3 位[1，2]。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細胞癌（CHCC-CCA）3 種不同病理學(xué)類型。HCC 發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者病情發(fā)展到中晚期才會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀，5 年生存率＜16%。早期診斷HCC 在疾病的治療、改善和生存方面至關(guān)重要，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，HCC 的5 年生存率可達到70%[3]。甲胎蛋白（AFP）是一種廣泛經(jīng)典的生物標(biāo)志物，可用于HCC 診斷，但其診斷準確性有限，檢測小腫瘤和早期腫瘤的假陰性率高，并且其在慢性肝炎和肝硬化中也可能升高[7]。顯然，單獨應(yīng)用AFP 早期篩查HCC 容易漏診[8]。高爾基體73（GP73）被認為是HCC 潛在的腫瘤標(biāo)志物，是一種分布于高爾基體Ⅱ型跨膜蛋白。正常情況下，在膽管上皮細胞內(nèi)表達（健康人群肝細胞內(nèi)不表達），當(dāng)肝細胞急性壞死時，體內(nèi)GP73 高表達，在肝實質(zhì)腫瘤患者中明顯增多。GP73 是一種敏感的、對肝癌有價值的血清腫瘤標(biāo)志物[9]。Liebman HA 等[10]于1984 年發(fā)現(xiàn)HCC 患者血清中因維生素K 缺乏或拮抗劑Ⅱ引起的異常凝血酶原顯著升高，可作為HCC 新的血清標(biāo)志物。大量文獻證明，在HCC 診斷中，異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）具有較高的敏感性和特異性，總體表現(xiàn)優(yōu)于其他腫瘤標(biāo)志物。我國各種肝病人群基數(shù)龐大，高效篩查手段是提高肝癌早期診斷率和生存率的關(guān)鍵。盡管超聲、核磁共振成像（MRI）和肝臟活檢技術(shù)大大提高了HCC 診斷的準確性，但這些技術(shù)存在一定的不足，如高成本、侵入性、以及對＜2 cm 的小腫瘤不能及時發(fā)現(xiàn)，使這些技術(shù)的應(yīng)用受到了很大限制[4]。因此，經(jīng)濟、微創(chuàng)和依從性好的血清生物標(biāo)志物在HCC 診斷中發(fā)揮著非常重要作用[5，6]。而通過早期篩查，1/3 的早期肝癌患者可以得到根治，且肝癌患者的5 年生存率可提高90%，不僅能減輕患者的痛苦，還能降低醫(yī)療負擔(dān)。為此，本研究通過分析血清AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值，以期為原發(fā)性肝癌的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月1 日-12 月31 日在西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院確診的132 例原發(fā)性肝癌患者作為原發(fā)性肝癌組，其中男98 例，女34 例，年齡35～73 歲，平均年齡（59.82±9.71）歲；確診的92 例肝炎、肝纖維化、肝硬化患者作為良性對照組，其中男67 例，女25 例，年齡37～70 歲，平均年齡（55.44±11.21）歲；體檢的92 例健康者作為健康對照組，其中男58 例，女34 例，年齡32～69 歲，平均年齡（47.68±12.50）歲。三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準 原發(fā)性肝癌組與良性肝病對照組納入標(biāo)準：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范（2019版）》[11]明確診斷；②手術(shù)、化療等治療干預(yù)前采集血樣化驗；③在我院進行手術(shù)治療；④首次確診病例。健康對照組納入標(biāo)準：①年齡等一般資料與原發(fā)性肝癌組和良性對照組匹配；②無惡性腫瘤病史；③近期未使用影響凝血作用的藥物等。排除標(biāo)準：①心腦血管疾病，重癥感染，惡性疾病等；②孕期或哺乳期；③喪失自主意識，依從性差者。

1.3 方法 采集紅頭促凝管空腹靜脈血3 ml，自然凝固10 min，分離血清樣本后3000 r/min 離心處理10 min。采用北京熱景生物有限公司HotgenC2000全自動化學(xué)發(fā)光儀器檢測血清AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ水平（北京熱景生物有限公司配套試劑、定標(biāo)液、質(zhì)控）。檢測結(jié)果超出參考值時，判定為陽性。AFP＞7 ng/ml，GP73＞150 ng/ml，PIVKA-Ⅱ＞40 mAu/ml。所有檢測均嚴格按照標(biāo)準操作規(guī)程、有專業(yè)檢驗人員完成。

1.4 觀察指標(biāo) 原發(fā)性肝癌組和良性對照組術(shù)前均采集靜脈血樣，健康對照組早空腹采集靜脈血標(biāo)本，比較三組受試者血清AFP、GP73 和PIVKA-Ⅱ水平。通過受試者工作（ROC）曲線分析AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ?qū)υl(fā)性肝癌的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 軟件，不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以[M（Q1～Q3）]表示，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 秩和檢驗進行多組分級數(shù)據(jù)比較，采用獨立檢驗進行兩組之間的比較。診斷價值分析通過ROC 曲線評估，得到敏感度和特異度，計算出約登指數(shù)，確定最佳截斷值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ水平比較 原發(fā)性肝癌組血清AFP、GP73 和PIVKA-Ⅱ水平均高于良性對照組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；良性對照組和健康對照組血清GP73 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組血清AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ水平比較[M（Q1～Q3）]

2.2 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GP73 單獨及聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的效能比較 ROC 曲線顯示，血清PIVKA-Ⅱ診斷原發(fā)性肝癌具有高敏感性、特異性及AUC，且三者聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的特異性、敏感性及AUC 均高于單一檢測（P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GP73 單獨及聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的ROC 曲線

表2 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GP73 單獨及聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的效能比較

3 討論

原發(fā)性肝癌是發(fā)生于肝臟上皮的惡性腫瘤，如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高肝癌患者的5 年生存率，是我國在診療原發(fā)性肝癌的一大難題。而HCC的篩查與診斷，過去以病理檢查與影像學(xué)為主，但兩者都容易造成漏診。血清學(xué)檢測能夠比影像學(xué)提前3～28 個月預(yù)警原發(fā)性肝癌發(fā)生[12]。另有研究證實[13]，癌癥患者體內(nèi)相關(guān)血清標(biāo)志物及代謝物的差別表達與疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。

AFP 是一種分子量為70 kDa 的糖基化白蛋白，由胚胎期卵黃囊、未分化肝細胞和胎兒胃腸道組成，是最原始的原發(fā)性肝癌血清標(biāo)志物。1964 年首次在肝細胞癌患者的血清中被發(fā)現(xiàn)，目前仍然是肝細胞癌的常用診斷生物標(biāo)志物[14，15]。AFP 可與原發(fā)性肝癌細胞膜上的受體結(jié)合，再通過提升C-FOS、SRC、C-JUN、RAS 等癌基因的表達，激活Ca2+、PI3/AKT等信號通路，參與原發(fā)性肝癌細胞的增殖和分化。AFP 還可通過抑制Caspase-3 的活性誘導(dǎo)原發(fā)性肝癌細胞產(chǎn)生凋亡[16-18]。70%～80%以上的原發(fā)性肝細胞癌患者報告出現(xiàn)血清AFP 水平升高，本研究數(shù)據(jù)也得到了很好驗證。因此，AFP 異常增高主要指示腫瘤進展、肝臟切除、接受治療后復(fù)發(fā)。20%～30%的原發(fā)性肝細胞癌患者AFP 檢測結(jié)果不增高，可能存在漏診，會導(dǎo)致許多患者錯過早期診斷和治療時機。

GP73 最早是由Kladney 等人在巨細胞型肝炎的研究中發(fā)現(xiàn)，源于順式高爾基體上的一種Ⅱ型高爾基體跨膜蛋白[19，20]。正常情況下，GP73 在正常肝臟的膽管上皮細胞表達，而在肝細胞內(nèi)幾乎沒有。在疾病狀態(tài)下，GP73 在被蛋白酶切過的同時，可以通過內(nèi)涵體將GP73 從高爾基體的順面膜囊釋放到細胞外，從而進入血液。大量研究證明[21，22]，除酒精性肝炎和肝硬化外，GP73 中AUC 僅為0.673，而慢性乙肝、慢性丙肝、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎以及由此引起的肝硬化中AUC 的含量更是高達0.89。因此，血清GP73 對不同病因?qū)е碌母窝缀透斡不脑\斷價值較好。研究表明[23]，GP73 診斷肝細胞癌的敏感性為74.6%，特異性為97.4%，陽性預(yù)測值為82.7%，其血清表達高于對照組和癌旁組織。付超等[24]研究指出，GP73 與肝癌轉(zhuǎn)移之間存在一定的關(guān)聯(lián)。GP73與肝細胞癌中的轉(zhuǎn)化性生長因子B（TGFB）SMAD 和PIK3-AKT 信號通、細胞因子、TNF、JAK-STAT 等相關(guān)，并可用于HCC 患者的病情監(jiān)測，顯示出較AFP更高的靈敏度和特異性。GP73 曾被認為是HCC 的一種很有前途的生物標(biāo)記[25，26]。GP73 對腫瘤的增殖、凋亡、侵襲和遷移都有多種機制的促進作用。因此，GP73 不僅是一種良好的肝纖維化和肝硬化血清標(biāo)志物，而且可用于區(qū)分健康人、良性肝臟病變和肝癌。本研究顯示，原發(fā)性肝癌組血清GP73 高于良性對照組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且良性對照組和健康對照組血清GP73 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，GP73 是一種新型的肝細胞癌腫瘤標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清GP73 異常升高，可能與內(nèi)皮細胞的異常增殖，導(dǎo)致中小膽管上皮細胞異常增殖有關(guān)。隨著肝臟受損程度的增加，GP73 的水平明顯增加，這對于HCC 早期的診斷和預(yù)后判斷都是非常有價值的。

PIVKA-Ⅱ又稱異常脫羧基凝血酶原（DCP），是一種作為補充肝細胞癌中α 胎蛋白（AFP）的潛在生物標(biāo)志物，是由維生素K 缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的凝血酶原[27]。近年來，PIVKA-Ⅱ的診斷作用受到廣泛關(guān)注，正常情況下，維生素是合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、和Ⅹ的必需物質(zhì)。肝臟在缺乏維生素K 或存在拮抗劑的情況下，抑制了維生素K 依賴性碳水化合物氧化酶的活性，導(dǎo)致凝血因子N-末端谷氨酸殘基的羧基化。這種不正常的凝血因子不能執(zhí)行凝血功能，被稱為異常凝血酶原，是由缺乏維生素K 或維生素Ⅱ拮抗劑引起的[28]。此前的研究表明，PIVKA-Ⅱ是一種潛在的高靈敏度、高特異性肝癌診斷標(biāo)志物[29]。本研究數(shù)據(jù)顯示，肝細胞癌患者血清PIVKA-Ⅱ水平高于良性肝病對照組和健康對照組，其診斷肝細胞癌的靈敏度高達75.91%，特異度高達93.22%，AUC 為0.88，這一結(jié)果與之前報告相符。作為一個獨立的生物標(biāo)志物，PIVKA-Ⅱ?qū)CC 的診斷具有重要意義。但應(yīng)注意與維生素K 缺乏的生理及病理狀態(tài)區(qū)分，如飲酒、新生兒、膽管梗阻、黃疸、腎臟疾病、頭孢類抗生素的應(yīng)用、華法林及苯丙香豆素治療患者等，避免誤診。

綜上所述，血清AFP、GP73、PIVKA-Ⅱ聯(lián)合測定可提高原發(fā)性肝癌的診斷價值。異常升高的原發(fā)性肝癌血清指標(biāo)再結(jié)合患者體格檢查、影像學(xué)、組織學(xué)檢查有助于明確診斷，及早干預(yù)、治療，進而提高患者的生存率。