崔 偉,張瑋晶,譚世通,李文香

黃體功能不全(LPD)是臨床常見(jiàn)疾病,易引起不孕及反復(fù)早期流產(chǎn),約有10%的不孕癥是由LPD所致[1]。目前,西醫(yī)主要通過(guò)誘發(fā)排卵、刺激黃體等方法對(duì)黃體功能和子宮內(nèi)膜進(jìn)行干預(yù),雖取得一定療效,但仍有較大提升空間[2]。近年來(lái),中醫(yī)學(xué)在不孕癥治療方面總結(jié)了大量心得體會(huì),并認(rèn)為腎虛精虧是不孕癥的主要病機(jī),腎乃先天之本,主生殖,腎虛可致“腎-天癸-沖任-胞宮”紊亂,致使子宮發(fā)育障礙,誘發(fā)不孕[3]。在不孕癥治療方面,中醫(yī)主要采取針刺、專(zhuān)方論治等方式治療,五子衍宗丸是益精補(bǔ)腎方劑,有補(bǔ)腎填精之功效,在多種生殖疾病中得以廣泛應(yīng)用,取得了顯著療效[4]。鑒于這一背景,本研究將其用于LPD不孕癥患者治療,在前人研究基礎(chǔ)上從Th1/Th2細(xì)胞因子、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達(dá)等角度進(jìn)一步探究其潛在機(jī)制,為臨床應(yīng)用提供更全面深入的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年12月180例LPD不孕癥。納入標(biāo)準(zhǔn):LPD不孕癥的診斷符合《不孕癥中西醫(yī)結(jié)合治療》[5]、《不孕癥診斷指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),屬腎虛精虧證;年齡>20歲;近2周未應(yīng)用激素類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):男方精液常規(guī)檢查異常;惡性腫瘤者;合并影響性激素的其他疾病;過(guò)敏體質(zhì)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組90例。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)衡水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(序號(hào):HSEYYXLLWYH-05),患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組黃體功能不全不孕癥一般資料比較

1.2 治療方法

1)對(duì)照組:采用地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221)治療,超聲提示排卵后1～3 d開(kāi)始口服,每次10 mg,2/d,連用10 d。連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期。

2)觀察組:采用加味五子衍宗丸聯(lián)合地屈孕酮片治療,地屈孕酮片用法用量同對(duì)照組,加味五子衍宗丸組成:車(chē)前子15 g,五味子5 g,覆盆子15 g,枸杞子20 g,菟絲子15 g;腰膝酸軟,加杜仲10 g,桑寄生10 g;腎虛挾有下焦?jié)駸?加蒲公英15 g,黃柏10 g;陰虛內(nèi)熱,加生地10 g,知母10 g;腎陽(yáng)虛弱,加仙茅10 g,肉蓯蓉10 g。將藥材研磨成細(xì)粉后過(guò)篩混勻,每100 g加35～50 g煉蜜與水調(diào)和制成水蜜丸,均為本院自制。每次口服6 g,2/d,每療程28 d,連用3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1)中醫(yī)證候積分:治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)估,包括婚久不孕、月經(jīng)延后、性欲淡漠及腰酸膝軟等證候,根據(jù)證候嚴(yán)重程度分別計(jì)分0分、2分、4分、6分,積分越高,證候越嚴(yán)重。

2)基礎(chǔ)體溫:治療前后采用高溫相評(píng)分(HPS)[7]方法對(duì)基礎(chǔ)體溫進(jìn)行評(píng)估,HPS=10分即健康,HPS<5分則提示LPD。

3)血清性激素:治療前后于黃體中期采集靜脈血,離心分離(3 000 r/min,10 min,半徑10 cm)血清后利用化學(xué)發(fā)光儀(美國(guó)雅培)及其原裝試劑對(duì)孕酮(P)、雌二醇(E2)進(jìn)行檢測(cè)。

4)子宮內(nèi)膜厚度及動(dòng)脈血流:治療前后采用PHILIPS-IU22多普勒超聲診斷儀于黃體中期行超聲檢查,記錄子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及子宮內(nèi)膜厚度。

5)Th1/Th2細(xì)胞因子:治療前后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-13(IL-13)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)含量進(jìn)行測(cè)定,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

6)子宮內(nèi)膜容受性:治療前后采用SAP-1凈優(yōu)采集器(北京賽普九州)采集黃體中期患者子宮內(nèi)膜組織,在外套管保護(hù)下將采集器緩慢送入宮底,回縮外套管,順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)毛刷10～20圈,退回毛刷,將標(biāo)本置于采集器貫通固定液內(nèi)送檢。采用TRizol法對(duì)子宮內(nèi)膜組織的總RNA進(jìn)行提取,運(yùn)用紫外分光光度儀定量,BIO-RAD實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀上采用miRNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒逆轉(zhuǎn)錄,選取與內(nèi)膜容受性可能相關(guān)的miRNA,包括miR-494-5p、miR-1304-3p、miR-544b及miR-4427,應(yīng)用PCR技術(shù)測(cè)定上述miRNA表達(dá)。

7)不良反應(yīng)情況:統(tǒng)計(jì)用藥期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

8)妊娠情況:治療后隨訪3個(gè)月,彩超顯示宮內(nèi)妊娠囊,則提示臨床妊娠。

1.4 療效評(píng)估

治愈為療效指數(shù)≥95%,治療期間臨床妊娠;顯效為療效指數(shù)<95%,且>70%,未臨床妊娠,子宮血流狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)但未達(dá)正常水平;有效為療效指數(shù)≤70%,且>30%,未臨床妊娠,子宮血流狀態(tài)有所改善;無(wú)效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。有效、顯效及治愈計(jì)入總有效。療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治愈30例(33.33%)、顯效30例(33.33%)、有效18例(20.00%)、無(wú)效12例(13.33%),總有效率為86.67%(78/90);對(duì)照組治愈9例(10.00%)、顯效31例(34.44%)、有效19例(21.11%)、無(wú)效31例(34.44%),總有效率為65.56%(59/90)。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前,2組各中醫(yī)證候積分比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,2組各中醫(yī)證候積分低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組黃體功能不全不孕癥中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 基礎(chǔ)體溫HPS

治療前,2組基礎(chǔ)體溫HPS比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,2組基礎(chǔ)體溫HPS高于治療前,且觀察組基礎(chǔ)體溫HPS以及治療前后差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組黃體功能不全不孕癥基礎(chǔ)體溫HPS比較分)

2.4 血清性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動(dòng)脈血流

治療前,2組性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動(dòng)脈血流比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,2組RI、PI低于治療前,子宮內(nèi)膜厚度、P、E2高于治療前;且觀察組RI、PI低于對(duì)照組,子宮內(nèi)膜厚度、P、E2高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組黃體功能不全不孕癥血清性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動(dòng)脈血流比較

2.5 Th1/Th2細(xì)胞因子

治療前,2組Th1/Th2細(xì)胞因子比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,2組血清IL-4、IL-13高于治療前,TNF-α、IFN-γ低于治療前;且觀察組血清IL-4、IL-13高于對(duì)照組,TNF-α、IFN-γ低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組黃體功能不全不孕癥Th1/Th2細(xì)胞因子比較

2.6 子宮內(nèi)膜容受性

治療前,2組子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達(dá)比較,無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,2組miR-494-5p、miR-544b表達(dá)量低于治療前,miR-4427表達(dá)量高于治療前,且觀察組miR-494-5p、miR-544b表達(dá)量低于對(duì)照組,miR-4427表達(dá)量高于對(duì)照組(P<0.05)。但2組在治療前后及組間miR-1304-3p表達(dá)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組黃體功能不全不孕癥子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達(dá)比較

2.7 不良反應(yīng)情況

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%與對(duì)照組6.67%比較,無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表7。

2.8 妊娠情況

治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月,觀察組失訪5例,對(duì)照組失訪3例。觀察組妊娠42例,對(duì)照組妊娠22例。觀察組妊娠率49.41%(42/85)高于對(duì)照組25.29%(22/87)(P<0.05),均已排除失訪病例。

3 討論

LPD可造成P分泌不足,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無(wú)法生長(zhǎng)至適合受孕狀態(tài),使受精卵難以著床,或?qū)е略缙诎l(fā)育不良,嚴(yán)重影響患者孕育功能[9]。目前,臨床對(duì)LPD不孕癥的治療目的是調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜功能,為受孕創(chuàng)造有利條件。地屈孕酮是治療不孕的常見(jiàn)藥物,其效果與黃體酮較為接近,且生物利用率高[10]。本研究將其應(yīng)用于LPD不孕癥患者,結(jié)果顯示,總有效率達(dá)65.56%,雖取得一定療效,但仍有較大提升空間。

近年來(lái),中醫(yī)對(duì)不孕癥的治療有著悠久歷史,認(rèn)為本病以腎虛為本,腎氣虧虛,難以滋養(yǎng)精卵;腎陽(yáng)不足,胞脈、子宮失于溫煦;腎陰不足致沖任血海虛空,胞脈、子宮、精卵失于滋潤(rùn),不能攝精成孕[11]。五子衍宗丸是治療不孕癥的經(jīng)典方劑,曹倩等[12]將該方劑用于男子弱精癥治療,患者性激素得以改善,精子活力提高,療效確切。何金群等[13]發(fā)現(xiàn),五子衍宗丸加減可增加排卵障礙性不孕患者子宮內(nèi)膜厚度,提高妊娠率。由此,本研究將其與地屈孕酮聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高達(dá)86.67%,進(jìn)一步證實(shí)五子衍宗丸治療不孕癥的效果。五子衍宗丸中枸杞子、菟絲子可滋腎養(yǎng)肝,車(chē)前子可清熱利尿,覆盆子可固精關(guān)、養(yǎng)真陰,五味子可益肺氣、補(bǔ)腎水,全方共奏補(bǔ)腎益精、益氣補(bǔ)血、種嗣衍宗之功。此外,本研究通過(guò)隨癥加減,腰膝酸軟加杜仲,有安胎之效;腎虛挾下焦?jié)駸峒狱S柏、蒲公英,前者可瀉火除蒸、清熱燥濕,后者可利尿通淋、清熱解毒;腎陽(yáng)虛弱加仙茅和肉蓯蓉,二者可發(fā)揮祛寒濕、補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血之效;陰虛內(nèi)熱加生地、知母,生地可養(yǎng)陰生津、清熱涼血,知母可滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火[14-16]?，F(xiàn)代藥理證實(shí),菟絲子有類(lèi)雌雄激素樣作用,可對(duì)生殖器官產(chǎn)生保護(hù)作用[17]。覆盆子有效成分黃酮、萜類(lèi)及生物堿類(lèi),可發(fā)揮類(lèi)雌激素樣作用,可改善子宮內(nèi)膜血流,提高E2含量,并具有抗衰老、抗氧化等多重作用[18]。枸杞子含類(lèi)胡蘿卜素、多糖及多酚類(lèi)物質(zhì),有調(diào)節(jié)免疫、抗衰、抗氧化作用,并在改善生殖系統(tǒng)損傷方面具有突出效果[19]。五味子具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗菌抑菌、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多種作用。一項(xiàng)綜述報(bào)道,車(chē)前子用于不孕癥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),可發(fā)揮抗氧化活性及類(lèi)雌激素樣作用,可治療子宮內(nèi)膜容受性不良所致不孕,能有效抑制平滑肌痙攣,提高子宮內(nèi)膜容受性基因表達(dá),改善內(nèi)膜容受性,為受孕提供有利條件[20]。本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流及性激素水平均得以顯著改善,可見(jiàn)加味五子衍宗丸治療LPD不孕癥的療效確切。

研究報(bào)道,LPD是造成子宮內(nèi)膜容受性下降的重要因素,而子宮內(nèi)膜容受性降低會(huì)影響胚胎植入,導(dǎo)致不孕[21]。關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估,除應(yīng)用病理組織、影像學(xué)評(píng)價(jià)外,miRNA調(diào)控是近年國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn),大量研究顯示,miRNA可通過(guò)對(duì)基因表達(dá)的精細(xì)調(diào)節(jié)而參與個(gè)體生長(zhǎng)、細(xì)胞分化凋亡、發(fā)育及腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)基因表達(dá)調(diào)控,與多種疾病發(fā)生、進(jìn)展存在密切聯(lián)系[22-23]。另有研究證實(shí),胚胎發(fā)育期間miRNA可通過(guò)調(diào)控多個(gè)下游靶基因而形成多種基因產(chǎn)物,如纖維溶解酶、蛋白水解酶、黏附分子、血管生成因子及其受體、細(xì)胞外基質(zhì)等,確保子宮內(nèi)膜變化及內(nèi)膜良好容受性的建立,發(fā)揮重要作用[24]。本研究檢測(cè)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的miRNA發(fā)現(xiàn),治療后觀察組miR-494-5p、miR-544b表達(dá)量低于對(duì)照組,miR-4427表達(dá)量高于對(duì)照組。這一結(jié)果充分表明加味五子衍宗丸可改善不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性。同時(shí),有研究認(rèn)為,細(xì)胞因子、內(nèi)分泌激素、免疫應(yīng)答及黏附分子等多種因素均會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響[25]。從免疫應(yīng)答方面分析,Th1/Th2免疫應(yīng)答向Th2偏轉(zhuǎn)期間可抑制母胎免疫排斥,利于胚胎植入。而當(dāng)Th1/Th2免疫應(yīng)答失衡時(shí),胚胎植入會(huì)受到影響并導(dǎo)致不孕。TNF-α、IFN-γ是Th1細(xì)胞分泌的促炎因子,能介導(dǎo)免疫排斥;IL-13、IL-4是Th2細(xì)胞分泌的抑炎因子,能對(duì)免疫排斥產(chǎn)生抑制作用[26]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組Th1/Th2免疫應(yīng)答較對(duì)照組得到有效調(diào)控,考慮調(diào)控Th1/Th2免疫應(yīng)答可能是加味五子衍宗丸治療LPD不孕癥的重要機(jī)制之一。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組妊娠率高于對(duì)照組,這一結(jié)果可能與加味五子衍宗丸改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。此外,在安全性分析中,本研究發(fā)現(xiàn)2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)顯著差異,說(shuō)明加用五子衍宗丸不會(huì)增加不良反應(yīng),且具備一定安全性。

綜上,在LPD不孕癥患者治療中,加味五子衍宗丸聯(lián)合地屈孕酮片可增強(qiáng)療效,改善子宮內(nèi)膜容受性,促進(jìn)胚胎植入,提高妊娠率,這可能與Th1/Th2免疫應(yīng)答及miRNA調(diào)控有關(guān)。但本研究尚存不足,如隨訪時(shí)間短,難以評(píng)估加味五子衍宗丸的遠(yuǎn)期療效,今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探究其對(duì)LPD不孕癥患者妊娠率的影響。