崔 偉,張瑋晶,譚世通,李文香

黃體功能不全(LPD)是臨床常見疾病,易引起不孕及反復早期流產(chǎn),約有10%的不孕癥是由LPD所致[1]。目前,西醫(yī)主要通過誘發(fā)排卵、刺激黃體等方法對黃體功能和子宮內(nèi)膜進行干預,雖取得一定療效,但仍有較大提升空間[2]。近年來,中醫(yī)學在不孕癥治療方面總結(jié)了大量心得體會,并認為腎虛精虧是不孕癥的主要病機,腎乃先天之本,主生殖,腎虛可致“腎-天癸-沖任-胞宮”紊亂,致使子宮發(fā)育障礙,誘發(fā)不孕[3]。在不孕癥治療方面,中醫(yī)主要采取針刺、專方論治等方式治療,五子衍宗丸是益精補腎方劑,有補腎填精之功效,在多種生殖疾病中得以廣泛應用,取得了顯著療效[4]。鑒于這一背景,本研究將其用于LPD不孕癥患者治療,在前人研究基礎(chǔ)上從Th1/Th2細胞因子、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達等角度進一步探究其潛在機制,為臨床應用提供更全面深入的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年12月180例LPD不孕癥。納入標準:LPD不孕癥的診斷符合《不孕癥中西醫(yī)結(jié)合治療》[5]、《不孕癥診斷指南》[6]相關(guān)標準,屬腎虛精虧證;年齡>20歲;近2周未應用激素類藥物。排除標準:男方精液常規(guī)檢查異常;惡性腫瘤者;合并影響性激素的其他疾病;過敏體質(zhì)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組90例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)衡水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(序號:HSEYYXLLWYH-05),患者均簽署知情同意書。

表1 2組黃體功能不全不孕癥一般資料比較

1.2 治療方法

1)對照組:采用地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國藥準字HJ20170221)治療,超聲提示排卵后1～3 d開始口服,每次10 mg,2/d,連用10 d。連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期。

2)觀察組:采用加味五子衍宗丸聯(lián)合地屈孕酮片治療,地屈孕酮片用法用量同對照組,加味五子衍宗丸組成:車前子15 g,五味子5 g,覆盆子15 g,枸杞子20 g,菟絲子15 g;腰膝酸軟,加杜仲10 g,桑寄生10 g;腎虛挾有下焦?jié)駸?加蒲公英15 g,黃柏10 g;陰虛內(nèi)熱,加生地10 g,知母10 g;腎陽虛弱,加仙茅10 g,肉蓯蓉10 g。將藥材研磨成細粉后過篩混勻,每100 g加35～50 g煉蜜與水調(diào)和制成水蜜丸,均為本院自制。每次口服6 g,2/d,每療程28 d,連用3個療程。

1.3 觀察指標

1)中醫(yī)證候積分:治療前后進行中醫(yī)證候積分評估,包括婚久不孕、月經(jīng)延后、性欲淡漠及腰酸膝軟等證候,根據(jù)證候嚴重程度分別計分0分、2分、4分、6分,積分越高,證候越嚴重。

2)基礎(chǔ)體溫:治療前后采用高溫相評分(HPS)[7]方法對基礎(chǔ)體溫進行評估,HPS=10分即健康,HPS<5分則提示LPD。

3)血清性激素:治療前后于黃體中期采集靜脈血,離心分離(3 000 r/min,10 min,半徑10 cm)血清后利用化學發(fā)光儀(美國雅培)及其原裝試劑對孕酮(P)、雌二醇(E2)進行檢測。

4)子宮內(nèi)膜厚度及動脈血流:治療前后采用PHILIPS-IU22多普勒超聲診斷儀于黃體中期行超聲檢查,記錄子宮動脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)及子宮內(nèi)膜厚度。

5)Th1/Th2細胞因子:治療前后通過酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-13(IL-13)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)含量進行測定,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

6)子宮內(nèi)膜容受性:治療前后采用SAP-1凈優(yōu)采集器(北京賽普九州)采集黃體中期患者子宮內(nèi)膜組織,在外套管保護下將采集器緩慢送入宮底,回縮外套管,順時針轉(zhuǎn)動毛刷10～20圈,退回毛刷,將標本置于采集器貫通固定液內(nèi)送檢。采用TRizol法對子宮內(nèi)膜組織的總RNA進行提取,運用紫外分光光度儀定量,BIO-RAD實時熒光定量PCR儀上采用miRNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒逆轉(zhuǎn)錄,選取與內(nèi)膜容受性可能相關(guān)的miRNA,包括miR-494-5p、miR-1304-3p、miR-544b及miR-4427,應用PCR技術(shù)測定上述miRNA表達。

7)不良反應情況:統(tǒng)計用藥期間患者不良反應發(fā)生情況。

8)妊娠情況:治療后隨訪3個月,彩超顯示宮內(nèi)妊娠囊,則提示臨床妊娠。

1.4 療效評估

治愈為療效指數(shù)≥95%,治療期間臨床妊娠;顯效為療效指數(shù)<95%,且>70%,未臨床妊娠,子宮血流狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)但未達正常水平;有效為療效指數(shù)≤70%,且>30%,未臨床妊娠,子宮血流狀態(tài)有所改善;無效為未達上述標準[8]。有效、顯效及治愈計入總有效。療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治愈30例(33.33%)、顯效30例(33.33%)、有效18例(20.00%)、無效12例(13.33%),總有效率為86.67%(78/90);對照組治愈9例(10.00%)、顯效31例(34.44%)、有效19例(21.11%)、無效31例(34.44%),總有效率為65.56%(59/90)。觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)。

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前,2組各中醫(yī)證候積分比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,2組各中醫(yī)證候積分低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組黃體功能不全不孕癥中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 基礎(chǔ)體溫HPS

治療前,2組基礎(chǔ)體溫HPS比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,2組基礎(chǔ)體溫HPS高于治療前,且觀察組基礎(chǔ)體溫HPS以及治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組黃體功能不全不孕癥基礎(chǔ)體溫HPS比較分)

2.4 血清性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動脈血流

治療前,2組性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動脈血流比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,2組RI、PI低于治療前,子宮內(nèi)膜厚度、P、E2高于治療前;且觀察組RI、PI低于對照組,子宮內(nèi)膜厚度、P、E2高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組黃體功能不全不孕癥血清性激素、子宮內(nèi)膜厚度及動脈血流比較

2.5 Th1/Th2細胞因子

治療前,2組Th1/Th2細胞因子比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,2組血清IL-4、IL-13高于治療前,TNF-α、IFN-γ低于治療前;且觀察組血清IL-4、IL-13高于對照組,TNF-α、IFN-γ低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組黃體功能不全不孕癥Th1/Th2細胞因子比較

2.6 子宮內(nèi)膜容受性

治療前,2組子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,2組miR-494-5p、miR-544b表達量低于治療前,miR-4427表達量高于治療前,且觀察組miR-494-5p、miR-544b表達量低于對照組,miR-4427表達量高于對照組(P<0.05)。但2組在治療前后及組間miR-1304-3p表達均無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 2組黃體功能不全不孕癥子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)miRNA表達比較

2.7 不良反應情況

觀察組不良反應總發(fā)生率10.00%與對照組6.67%比較,無顯著差異(P>0.05)。見表7。

2.8 妊娠情況

治療結(jié)束后隨訪3個月,觀察組失訪5例,對照組失訪3例。觀察組妊娠42例,對照組妊娠22例。觀察組妊娠率49.41%(42/85)高于對照組25.29%(22/87)(P<0.05),均已排除失訪病例。

3 討論

LPD可造成P分泌不足,導致子宮內(nèi)膜無法生長至適合受孕狀態(tài),使受精卵難以著床,或?qū)е略缙诎l(fā)育不良,嚴重影響患者孕育功能[9]。目前,臨床對LPD不孕癥的治療目的是調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜功能,為受孕創(chuàng)造有利條件。地屈孕酮是治療不孕的常見藥物,其效果與黃體酮較為接近,且生物利用率高[10]。本研究將其應用于LPD不孕癥患者,結(jié)果顯示,總有效率達65.56%,雖取得一定療效,但仍有較大提升空間。

近年來,中醫(yī)對不孕癥的治療有著悠久歷史,認為本病以腎虛為本,腎氣虧虛,難以滋養(yǎng)精卵;腎陽不足,胞脈、子宮失于溫煦;腎陰不足致沖任血海虛空,胞脈、子宮、精卵失于滋潤,不能攝精成孕[11]。五子衍宗丸是治療不孕癥的經(jīng)典方劑,曹倩等[12]將該方劑用于男子弱精癥治療,患者性激素得以改善,精子活力提高,療效確切。何金群等[13]發(fā)現(xiàn),五子衍宗丸加減可增加排卵障礙性不孕患者子宮內(nèi)膜厚度,提高妊娠率。由此,本研究將其與地屈孕酮聯(lián)合應用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高達86.67%,進一步證實五子衍宗丸治療不孕癥的效果。五子衍宗丸中枸杞子、菟絲子可滋腎養(yǎng)肝,車前子可清熱利尿,覆盆子可固精關(guān)、養(yǎng)真陰,五味子可益肺氣、補腎水,全方共奏補腎益精、益氣補血、種嗣衍宗之功。此外,本研究通過隨癥加減,腰膝酸軟加杜仲,有安胎之效;腎虛挾下焦?jié)駸峒狱S柏、蒲公英,前者可瀉火除蒸、清熱燥濕,后者可利尿通淋、清熱解毒;腎陽虛弱加仙茅和肉蓯蓉,二者可發(fā)揮祛寒濕、補腎陽、益精血之效;陰虛內(nèi)熱加生地、知母,生地可養(yǎng)陰生津、清熱涼血,知母可滋陰潤燥、清熱瀉火[14-16]?，F(xiàn)代藥理證實,菟絲子有類雌雄激素樣作用,可對生殖器官產(chǎn)生保護作用[17]。覆盆子有效成分黃酮、萜類及生物堿類,可發(fā)揮類雌激素樣作用,可改善子宮內(nèi)膜血流,提高E2含量,并具有抗衰老、抗氧化等多重作用[18]。枸杞子含類胡蘿卜素、多糖及多酚類物質(zhì),有調(diào)節(jié)免疫、抗衰、抗氧化作用,并在改善生殖系統(tǒng)損傷方面具有突出效果[19]。五味子具有增強機體免疫、抗菌抑菌、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多種作用。一項綜述報道,車前子用于不孕癥治療具有獨特優(yōu)勢,可發(fā)揮抗氧化活性及類雌激素樣作用,可治療子宮內(nèi)膜容受性不良所致不孕,能有效抑制平滑肌痙攣,提高子宮內(nèi)膜容受性基因表達,改善內(nèi)膜容受性,為受孕提供有利條件[20]。本研究發(fā)現(xiàn),與對照組比較,觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流及性激素水平均得以顯著改善,可見加味五子衍宗丸治療LPD不孕癥的療效確切。

研究報道,LPD是造成子宮內(nèi)膜容受性下降的重要因素,而子宮內(nèi)膜容受性降低會影響胚胎植入,導致不孕[21]。關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性的評估,除應用病理組織、影像學評價外,miRNA調(diào)控是近年國內(nèi)外研究熱點,大量研究顯示,miRNA可通過對基因表達的精細調(diào)節(jié)而參與個體生長、細胞分化凋亡、發(fā)育及腫瘤生長相關(guān)基因表達調(diào)控,與多種疾病發(fā)生、進展存在密切聯(lián)系[22-23]。另有研究證實,胚胎發(fā)育期間miRNA可通過調(diào)控多個下游靶基因而形成多種基因產(chǎn)物,如纖維溶解酶、蛋白水解酶、黏附分子、血管生成因子及其受體、細胞外基質(zhì)等,確保子宮內(nèi)膜變化及內(nèi)膜良好容受性的建立,發(fā)揮重要作用[24]。本研究檢測與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的miRNA發(fā)現(xiàn),治療后觀察組miR-494-5p、miR-544b表達量低于對照組,miR-4427表達量高于對照組。這一結(jié)果充分表明加味五子衍宗丸可改善不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性。同時,有研究認為,細胞因子、內(nèi)分泌激素、免疫應答及黏附分子等多種因素均會對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響[25]。從免疫應答方面分析,Th1/Th2免疫應答向Th2偏轉(zhuǎn)期間可抑制母胎免疫排斥,利于胚胎植入。而當Th1/Th2免疫應答失衡時,胚胎植入會受到影響并導致不孕。TNF-α、IFN-γ是Th1細胞分泌的促炎因子,能介導免疫排斥;IL-13、IL-4是Th2細胞分泌的抑炎因子,能對免疫排斥產(chǎn)生抑制作用[26]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組Th1/Th2免疫應答較對照組得到有效調(diào)控,考慮調(diào)控Th1/Th2免疫應答可能是加味五子衍宗丸治療LPD不孕癥的重要機制之一。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組妊娠率高于對照組,這一結(jié)果可能與加味五子衍宗丸改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。此外,在安全性分析中,本研究發(fā)現(xiàn)2組不良反應總發(fā)生率比較無顯著差異,說明加用五子衍宗丸不會增加不良反應,且具備一定安全性。

綜上,在LPD不孕癥患者治療中,加味五子衍宗丸聯(lián)合地屈孕酮片可增強療效,改善子宮內(nèi)膜容受性,促進胚胎植入,提高妊娠率,這可能與Th1/Th2免疫應答及miRNA調(diào)控有關(guān)。但本研究尚存不足,如隨訪時間短,難以評估加味五子衍宗丸的遠期療效,今后可延長隨訪時間,進一步探究其對LPD不孕癥患者妊娠率的影響。