麻慧璽,李 彬,張 磊,路亞州,安福聚

腎結(jié)石是由機(jī)體代謝異常、尿路梗阻、感染和藥物使用等因素引起的泌尿系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為疼痛、尿液渾濁、排尿困難、排出沙礫性物質(zhì)等,隨著病情進(jìn)展,易引起尿路梗阻、尿路感染,重者可致腎功能損傷[1-2]。鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石常用的微創(chuàng)治療手段之一,具有損傷輕微、傷口愈合迅速等特點(diǎn)[3]。但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致泌尿生殖道平滑肌痙攣,短時(shí)間內(nèi)結(jié)石難以徹底清除,會(huì)增加輸尿管二次梗阻風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此,臨床常采用解痙類藥物輔助治療,以解除平滑肌痙攣,促進(jìn)結(jié)石排出[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎結(jié)石病機(jī)為腎氣虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,常與患者經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血相關(guān),其中以濕熱蘊(yùn)結(jié)證最為常見[7-8]。中醫(yī)藥辨證論治在腎結(jié)石術(shù)后治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),通過改善代謝,促進(jìn)結(jié)石排出發(fā)揮治療作用[9]。排石湯具有補(bǔ)腎通淋、益氣清熱之功效,符合腎結(jié)石術(shù)后辨證治療原則[10]。本研究對(duì)腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后采用排石湯聯(lián)合間苯三酚輔助治療進(jìn)行分組探討,以期為濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石患者的臨床治療提供更多的參考數(shù)據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1)診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)B超、腹部X線、腎盂造影、CT等檢查,符合2016年加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)制定的《腎結(jié)石患者的評(píng)估和內(nèi)科治療指南》[11]中診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證分型,表現(xiàn)為小便澀痛、腰腹絞痛、排尿中斷、大便干結(jié)、嘔吐惡心,苔黃膩,脈滑數(shù)。2)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡36～63歲;結(jié)石直徑>20 mm;無鈥激光碎石術(shù)禁忌證;無泌尿系統(tǒng)手術(shù)史;無精神系統(tǒng)疾病,具備正常的溝通能力。3)排除標(biāo)準(zhǔn):臟器功能嚴(yán)重不全者;合并腎結(jié)核、腎腫瘤者;泌尿系統(tǒng)狹窄、梗阻、畸形患者;腎積水、泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者;妊娠期女性;免疫缺陷性疾病;對(duì)本研究使用藥物過敏者。4)脫落標(biāo)準(zhǔn):治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件,無法繼續(xù)參與研究患者;未完成療效評(píng)估患者;撤回知情同意書,自愿退出研究患者。脫落病例按照1∶1∶1∶1配對(duì)原則進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 一般資料

本研究開展前瞻性隊(duì)列分析,選取2020年5月—2022年5月于衡水市中醫(yī)醫(yī)院急診科行鈥激光碎石術(shù)治療的濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石200例,采用PEMS3.1 for Windows完全隨機(jī)設(shè)計(jì)程序產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表(對(duì)象總數(shù)=200,處理組數(shù)=4組,各組例數(shù)=50)分為觀察組1組、觀察組2組、觀察組3組和對(duì)照組,4組基線資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》[13],并通過衡水市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(批件號(hào):2021-KY-26);患者或家屬詳知本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。

表1 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石基線資料比較

1.3 方法

1)鈥激光碎石術(shù)操作步驟:患者全身麻醉取截石位,常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾?；紓?cè)輸尿管腎盂留置輸尿管導(dǎo)管,改俯臥位,患側(cè)抬高,超聲引導(dǎo)下于肩胛線和腋外側(cè)線區(qū)域穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞,退出針芯見尿液流出表示穿刺成功。導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入筋膜擴(kuò)張器,建立F16操作通道。輸尿管鏡沿?cái)U(kuò)張器進(jìn)入,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,置入鈥激光治療系統(tǒng)(品牌:Lumenis Ltd.,型號(hào):VersaPulse P20,注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注進(jìn)20163010037)光纖進(jìn)行碎石,參數(shù)設(shè)置為10～20 Hz,能量:30～45 W。碎石塊經(jīng)通道沖出,確認(rèn)各腎盞無結(jié)石后,沿輸尿管順行留置雙J管進(jìn)行腎造瘺。

2)術(shù)后藥物治療:對(duì)照組給予飲水、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療。觀察1組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予排石湯聯(lián)合間苯三酚(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080526)治療,排石湯處方:黃芪30 g、金錢草30 g、白茅根30 g、山藥15 g、丹參15 g、雞內(nèi)金10 g、海金沙10 g、山茱萸10 g、瞿麥10 g、熟地黃10 mg、甘草6 g,加水1500 mL充分浸泡后,煎煮2次共取藥汁400 mL,分早晚2次溫服;同時(shí)給予間苯三酚200 mg靜脈滴注,1/d。觀察2組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予排石湯治療,用法用量同觀察1組。觀察3組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予間苯三酚治療,用法用量同觀察1組。4組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1)結(jié)石清除效果:包括結(jié)石清除率、結(jié)石排凈率。結(jié)石清除率:鈥激光碎石術(shù)后行雙腎CT掃描,記錄結(jié)石清除情況;結(jié)石排凈率:治療7 d后行雙腎CT掃描,記錄殘留結(jié)石清除情況。2)中醫(yī)證候評(píng)分:治療前及治療第3、7天參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)估,包括小便澀痛、腰腹絞痛、排尿中斷、大便干結(jié)、嘔吐惡心。根據(jù)證候嚴(yán)重程度計(jì)分:無為0分、輕度為2分、中度為4分、重度為6分。3)腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué):治療前及治療第3、7天采用超聲診斷儀(Philips Ultrasound, Inc.公司,Lumify iOS型)檢測(cè)腎臟主動(dòng)脈收縮期間峰值流速(Vmax)、收縮期峰值流速(S)、舒張末期峰值流速(D)、阻力指數(shù)(RI),并計(jì)算S/D。4)氧化應(yīng)激指標(biāo):治療前及治療第3、7天采集患者外周靜脈血5 mL,2 000 r/min離心15 min分離上層血清待測(cè)。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、過氧化脂質(zhì)(LPO)水平,試劑盒均購(gòu)自O(shè)rtho-Clinical Diagnostics公司,嚴(yán)格按照說明書要求檢測(cè)。5)舒適度:治療前及治療第3、7天采用導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分評(píng)估舒適度[15],無感覺為0分、輕度疼痛為1分、中度疼痛為2分、重度疼痛為3分。導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分的Cronbach α系數(shù)為0.902。6)不良反應(yīng):觀察4組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除效果

觀察1組結(jié)石清除率和結(jié)石排凈率高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組(P<0.05);觀察2組、觀察3組、對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石結(jié)石清除效果比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分

治療前至治療第7天,4組各中醫(yī)證候評(píng)分逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組各中醫(yī)證候評(píng)分低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組低于對(duì)照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.3 腎主動(dòng)脈腎血流動(dòng)力學(xué)

治療前至治療第7天,4組腎主動(dòng)脈Vmax、S/D逐漸升高,RI逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組腎主動(dòng)脈Vmax、S/D高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,RI低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組腎主動(dòng)脈Vmax、S/D高于對(duì)照組,RI低于對(duì)照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)

治療前至治療第7天,4組SOD逐漸升高,MDA、LPO逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組血清SOD水平高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,血清MDA、LPO水平低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組血清SOD水平高于對(duì)照組,血清MDA、LPO水平低于對(duì)照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分

治療前至治療第7天,4組導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組低于對(duì)照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石導(dǎo)尿管相關(guān)性癥狀評(píng)分比較分)

2.6 不良反應(yīng)

觀察1組發(fā)生高草酸尿癥、發(fā)熱各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%(2/50);觀察2組發(fā)生低尿量1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%(1/50);觀察3組發(fā)生高草酸尿癥2例,低尿量、發(fā)熱各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%(4/50);對(duì)照組發(fā)生高草酸尿癥3例,低尿量、發(fā)熱各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(5/50)。4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

鈥激光是腔內(nèi)腎結(jié)石治療的首選能源,通過高能脈沖式激光擊碎結(jié)石,使結(jié)石碎塊經(jīng)尿液排出,可減輕患者疼痛,改善預(yù)后,且激光能被肌體組織吸收,有較高的安全性[16]。但鈥激光碎石術(shù)作為有創(chuàng)傷操作,會(huì)造成尿道平滑肌痙攣,進(jìn)而影響結(jié)石排出。間苯三酚是非罌粟堿類舒張平滑肌藥物,常用于泌尿系統(tǒng)術(shù)后輔助治療,能直接作用于泌尿道平滑肌發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,但整體療效并不理想。故探究安全性較高的輔助治療措施是臨床工作重點(diǎn)。

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的不斷開展,中醫(yī)藥在腎結(jié)石的臨床治療中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì),翟新宇等[17]、吳小芳[18]研究均指出,采用中醫(yī)療法治療腎結(jié)石能顯著改善患者臨床癥狀,具有較好的療效。中醫(yī)學(xué)將腎結(jié)石歸于“石淋”“淋證”等范疇,且以濕熱蘊(yùn)結(jié)證較為常見,病機(jī)為腎氣虧虛,推動(dòng)無力,濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦灼煉津液,水熱互結(jié),尿液凝聚,失于排泄,久而化為結(jié)石[19-20]。中醫(yī)采用辨證論治,認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石術(shù)后治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血、通淋清熱為主。本研究采用自擬排石湯,方中重用黃芪,功在補(bǔ)氣升陽、通痹行滯、生津養(yǎng)血。輔以臣藥丹參活血涼血、通經(jīng)止痛。佐藥熟地黃、山茱萸可滋陰補(bǔ)腎、固精益髓;金錢草、海金沙、白茅根、瞿麥可清熱利尿、通淋排石;雞內(nèi)金可澀精止遺、通淋化石;山藥可滋補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰。使藥甘草能緩急止痛、調(diào)和全方。諸藥配伍,可調(diào)和氣血、通淋利濕、清熱排石,符合腎結(jié)石術(shù)后濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證論治原則。本研究結(jié)果顯示,觀察1組結(jié)石清除率和結(jié)石排凈率高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組;治療第3、7天,觀察1組各中醫(yī)證候評(píng)分低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組低于對(duì)照組。提示鈥激光碎石術(shù)后采用排石湯聯(lián)合間苯三酚可提高排石效果,減輕患者癥狀及體征。這是由于排石湯中金錢草、海金沙、白茅根、瞿麥能促使輸尿管平滑肌收縮,甘草可增強(qiáng)輸尿管平滑肌神經(jīng)電位,促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng),促進(jìn)排尿及排石,聯(lián)合間苯三酚可發(fā)揮協(xié)同增效作用,進(jìn)而增強(qiáng)療效,減輕癥狀。

腎結(jié)石引起的尿路梗阻、腎積水會(huì)損傷腎臟功能,加之術(shù)后碎石不能及時(shí)從導(dǎo)尿管排出會(huì)損傷周圍腎實(shí)質(zhì),影響腎動(dòng)脈供血,進(jìn)而導(dǎo)致腎功能下降[21-22]。馮明亮[23]研究顯示,溫腎排石湯聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石,能促進(jìn)結(jié)石排出,減輕腎臟負(fù)荷,改善腎周血流灌注。本研究中,治療第3、7天,觀察1組Vmax、S/D高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,RI低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組高于或低于對(duì)照組?？梢娕攀瘻?lián)合間苯三酚用于鈥激光碎石術(shù)后輔助治療,在血流動(dòng)力學(xué)改善方面效果更加顯著。這可能與治療后結(jié)石清除效果顯著提高及患者血流灌注改善有關(guān)。分析原因可能是丹參、熟地黃具有抗凝作用,能活血養(yǎng)血、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán),增加腎周組織血供,同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面愈合,恢復(fù)腎臟生理結(jié)構(gòu)[24-25]。

氧化應(yīng)激是氧自由基在體內(nèi)蓄積引起的氧化損傷。在腎結(jié)石的診療過程中,腎結(jié)石的形成與手術(shù)應(yīng)激均會(huì)促使活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子合成,從而破壞機(jī)體抗氧化機(jī)制,導(dǎo)致腎臟組織結(jié)構(gòu)與功能的改變[26]。氧化應(yīng)激本質(zhì)是機(jī)體細(xì)胞組織氧化/抗氧化平衡失調(diào)的病理反應(yīng),主要表現(xiàn)為腎臟細(xì)胞膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及DNA的損傷及修飾,引起氧化應(yīng)激標(biāo)志物SOD、MDA、LPO異常[27-28]。故充分認(rèn)識(shí)氧化應(yīng)激的生物學(xué)機(jī)制,探究其在腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的生理學(xué)變化,對(duì)改善腎結(jié)石患者預(yù)后具有積極的指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn),治療第3、7天,觀察1組血清SOD水平高于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,血清MDA、LPO水平低于觀察2組、觀察3組、對(duì)照組,且觀察2組、觀察3組高于或低于對(duì)照組。提示排石湯聯(lián)合間苯三酚輔助鈥激光碎石術(shù)治療能通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),減輕組織損傷。分析認(rèn)為,排石湯中多種成分能改善代謝,增強(qiáng)SOD活性,抑制氧自由基合成,從而發(fā)揮抗氧化作用。李文芬等[29]研究顯示,甘草提取液濃度為80%時(shí),清除自由基能力與維生素C相當(dāng),且隨著提取液濃度升高,氧自由基清除能力也隨之增強(qiáng)。另外本研究還證實(shí)排石湯聯(lián)合間苯三酚輔助鈥激光碎石術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述,排石湯聯(lián)合間苯三酚用于鈥激光碎石術(shù)后輔助治療,能提高濕熱蘊(yùn)結(jié)證腎結(jié)石患者的結(jié)石清除效果,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),改善血流動(dòng)力學(xué),緩解患者癥狀,且安全性較高。但本研究樣本量較小,研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚,有待后續(xù)開展大樣本量研究深入探討,進(jìn)一步證實(shí)排石湯聯(lián)合間苯三酚在鈥激光碎石術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。