陳 潔,陳 琦

青光眼是一種慢性進(jìn)行性視神經(jīng)疾病,在全球40～80歲人群中的患病率為3.5%,已成為全球不可逆失明的主要原因[1-2]。青光眼的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,已知眼壓是該病唯一可改變的危險(xiǎn)因素,藥物治療仍然是改善成人青光眼眼壓的一線治療方法[3]。部分青光眼患者通過(guò)一線藥物治療或常規(guī)濾過(guò)手術(shù)仍難以控制眼壓,被稱為難治性青光眼。難治性青光眼可導(dǎo)致眼部疼痛難忍,視力預(yù)后很差[4]。臨床治療難治性青光眼多采用內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝,該手術(shù)通過(guò)破壞睫狀體減少房水生成,有助于降低眼壓,是控制難治性青光眼癥狀的安全有效方法[5-6]。但內(nèi)窺鏡價(jià)格昂貴,國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展,而通過(guò)眼內(nèi)激光完成睫狀體光凝的思路逐漸擴(kuò)展開(kāi)來(lái)。有研究顯示,脈絡(luò)膜是眼部代謝最旺盛的組織之一,眼球90%的血供由脈絡(luò)膜提供,脈絡(luò)膜也是青光眼等眼部疾病易侵犯的組織[7-8]。有研究指出脈絡(luò)膜厚度、血流密度與視力水平密切相關(guān)[9],但內(nèi)路直視睫狀體光凝治療對(duì)難治性青光眼患者脈絡(luò)膜厚度、血流密度的影響尚未明確。本研究重點(diǎn)分析難治性青光眼患者內(nèi)路直視睫狀體光凝治療前后脈絡(luò)膜厚度、血流密度變化及相關(guān)性,以期為難治性青光眼患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院擬行內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)的難治性青光眼130例(130只患眼),將130只患眼作為研究組,130只對(duì)側(cè)正常眼作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)確診藥物無(wú)法控制眼壓的難治性青光眼[10];術(shù)前最佳矯正視力≤4.7;年齡40～70歲;無(wú)嚴(yán)重全身疾病或精神病史;術(shù)前眼部B超檢查無(wú)視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):藥物治療眼壓能控制在≤21 mmHg的難治性青光眼者;術(shù)前最佳矯正視力>4.7者;年齡不在40～70歲者;合并嚴(yán)重全身疾病或精神病史無(wú)法耐受手術(shù)者;術(shù)前眼部B超檢查提示視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離或玻璃體視網(wǎng)膜牽拉。經(jīng)詳細(xì)知情告知,130例難治性青光眼均同意入組。130例中男78例,女52例;年齡38～72(60.36±5.39)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.5～27.6(23.49±1.65)kg/m2;病程1～8(4.26±1.13)年;側(cè)別:左側(cè)72例,右側(cè)58例;眼壓22.0～46.5(33.71±5.42)mmHg;原發(fā)性閉角型青光眼71例,原發(fā)性開(kāi)角型青光眼56例,惡性青光眼3例。本研究經(jīng)南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行(倫理審批號(hào):20231004),所有患者簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1)指標(biāo)檢測(cè)方法:所有患者均于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月行最佳矯正視力、Goldman眼壓(測(cè)量3次連續(xù)接近數(shù)據(jù)后取平均值)和眼前節(jié)檢查等常規(guī)檢查,隨后進(jìn)行擴(kuò)瞳處理(復(fù)方托吡卡胺滴眼液,滴3次,瞳孔擴(kuò)大到5 mm左右),采用眼科診斷儀(Mirante)(日本尼德克)對(duì)患者雙眼進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)血流成像檢查,測(cè)量黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度。對(duì)眼球中心凹顳側(cè)2 500 μm處(T2.5)、從眼球中心凹處往鼻側(cè)(N0.5～N2.5)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度進(jìn)行測(cè)量,每個(gè)截面掃描120次。隨后用Angio Scan OCT(德國(guó)高視遠(yuǎn)望)行OCT檢查,測(cè)定脈絡(luò)膜厚度,掃描范圍3 mm×3 mm,軸向分辨率5.7 μm,橫向分辨率5.7 μm,Bruch膜高反射線與鞏膜表面高反射線的垂直距離即為脈絡(luò)膜厚度。Image J軟件分析T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度。以上檢測(cè)均由同一專業(yè)眼科醫(yī)生在上午(9～12點(diǎn))嚴(yán)格按照操作規(guī)范完成。所有患者均由同一高年資副高級(jí)別手術(shù)醫(yī)生行內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)。術(shù)后通過(guò)門(mén)診、電話及微信方式隨訪6個(gè)月,復(fù)查T(mén)2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度,并采用ETDRS視力表測(cè)定患眼裸眼視力,與術(shù)前患眼裸眼視力比較,評(píng)估視力改善情況,患眼裸眼視力與術(shù)前相同判定為視力保持不變,患眼裸眼視力與術(shù)前比較有提高判定為視力改善,患眼裸眼視力與術(shù)前比較降低判定為視力降低。

2)手術(shù)方法:經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)采用25 G標(biāo)準(zhǔn)平坦部三切口,顳下方鞏膜套管接入眼內(nèi)灌注,分別經(jīng)鼻上、顳上方鞏膜套管插入導(dǎo)光纖維、玻切頭,非接觸廣角鏡直視下使用鞏膜頂壓器頂推,切除基底部玻璃體。非接觸廣角鏡直視下睫狀體光凝術(shù)經(jīng)原有25 G標(biāo)準(zhǔn)平坦部三切口,鼻上、顳上方鞏膜套管插入導(dǎo)光纖維、激光纖維,使用鞏膜頂壓器頂推對(duì)側(cè)眼球壁使睫狀突暴露于瞳孔區(qū),使用532 nm激光,于非接觸廣角鏡直視下逐個(gè)光凝睫狀突,光凝距睫狀突 2～3 mm,激光脈沖時(shí)間100 ms、起始能量為 100 mW,以睫狀突光凝后收縮、塌陷并呈白色或聽(tīng)到爆破音為度,調(diào)整激光能量,所有患者光凝范圍均為180°。手術(shù)結(jié)束后拔出鞏膜套管,用8-0縫線縫合各鞏膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1)測(cè)量比較研究組和對(duì)照組術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5。2)分析研究組術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與血流密度的相關(guān)性。3)測(cè)量比較研究組手術(shù)前后(術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月)T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度。4)比較研究組不同視力改善情況患者患眼手術(shù)前后(術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月)T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度及其手術(shù)前后變化值絕對(duì)值。5)分析手術(shù)前后T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度變化值絕對(duì)值與難治性青光眼患者視力改善情況的相關(guān)性。6)分析手術(shù)前后T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度變化值絕對(duì)值評(píng)估視力改善的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度比較

研究組術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度薄于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1,典型病例黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度檢測(cè)圖見(jiàn)圖1。

右眼患病,黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度檢測(cè)圖顯示T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度最厚(209 μm),由顳側(cè)向鼻側(cè)逐漸變薄;T2.5為眼球中心凹顳側(cè)2 500 μm處。

表1 2組難治性青光眼術(shù)前黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度比較

2.2 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度比較

研究組術(shù)前T2.5和N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。典型病例黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度檢測(cè)圖見(jiàn)圖2。

右眼患病,黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度檢測(cè)圖顯示T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度最大(13%),由顳側(cè)向鼻側(cè)逐漸變小;T2.5為眼球中心凹顳側(cè)2 500 μm處。

2.3 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與血流密度相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,研究組術(shù)前T2.5和N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與血流密度呈正相關(guān)(r=0.751、0.684、0.650、0.617、0.609、0.598,P<0.001)。

2.4 手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度比較

由2.1和2.2可知,研究組術(shù)前T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度最大,本研究以下研究結(jié)果中均以T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度為研究指標(biāo)。研究組術(shù)前T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度分別為(185.64±15.31)μm和(43.26±6.15)%,術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度分別為(241.35±20.49)μm和(47.12±5.31)%,術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度均大于術(shù)前(P<0.01)。

2.5 不同視力改善情況手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度比較

研究組末次隨訪時(shí)視力改善34例,視力不變73例,視力降低23例。不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術(shù)前T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度及其手術(shù)前后變化值絕對(duì)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中視力改善患者術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度及其手術(shù)前后變化值絕對(duì)值大于視力不變和視力降低患者,視力不變患者大于視力降低患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度比較

2.6 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值與視力改善情況相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值與難治性青光眼患者患眼視力改善情況呈正相關(guān)(r=0.660、0.721,P<0.05),見(jiàn)圖3。

2.7 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值評(píng)估內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)后視力改善價(jià)值

以研究組視力改善患者為陽(yáng)性樣本,視力未改善患者(視力降低和視力不變患者)為陰性樣本,繪制T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值評(píng)估難治性青光眼患者患眼內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)后視力改善價(jià)值的ROC曲線,結(jié)果顯示二者單獨(dú)評(píng)估的曲線下面積(AUC)分別為0.760和0.829,聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.911,二者聯(lián)合評(píng)估的AUC大于單獨(dú)評(píng)估的AUC(Z=2.014、2.353,P<0.05),見(jiàn)圖4和表4。

△為手術(shù)前后變化值絕對(duì)值,ROC為受試者工作特征。

表4 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度評(píng)估難治性青光眼患者患眼內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)后視力改善價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

難治性青光眼病因復(fù)雜,治療方法多樣且效果不一,現(xiàn)仍是眼科醫(yī)生管理眼內(nèi)壓的一個(gè)重要挑戰(zhàn)[11-12]。降低眼壓是難治性青光眼治療的主要原則,脈絡(luò)膜在促進(jìn)房水排出和調(diào)節(jié)眼壓等方面具有重要作用[13-14]。相關(guān)研究顯示,脈絡(luò)膜是一個(gè)富含血管的組織,黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄與原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)側(cè)正常眼比較,難治性青光眼患者患眼術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄,與上述研究結(jié)果基本一致,進(jìn)一步說(shuō)明T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄與難治性青光眼的發(fā)生有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為,青光眼患者不僅存在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度異常變化,還伴有不同程度黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度異常[17-18]。CENNAMO等[19]報(bào)道指出,黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度與青光眼病程進(jìn)展有關(guān),可作為評(píng)估青光眼脈絡(luò)膜血管變化的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,難治性青光眼患者患眼術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度明顯低于對(duì)側(cè)正常眼。表明難治性青光眼患者患眼存在明顯黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度降低?？紤]其原因,當(dāng)眼壓異常升高時(shí),脈絡(luò)膜血流灌注受到明顯影響,導(dǎo)致脈絡(luò)膜靜脈阻力增大,長(zhǎng)期的脈絡(luò)膜靜脈阻力引起渦靜脈異常充血,尤其是渦靜脈壺腹部擴(kuò)張引起血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能發(fā)生變化,造成脈絡(luò)膜血管阻塞或缺血,進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄及血流密度降低[20-21]。梁換換等[22]研究共納入29例單眼患病原發(fā)性閉角型青光眼,通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流密度明顯低于對(duì)側(cè)正常眼,本研究結(jié)果與其一致。本研究進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),難治性青光眼患者患眼術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與血流密度呈正相關(guān)。說(shuō)明隨著難治性青光眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變薄,脈絡(luò)膜血流密度逐漸減小,二者存在一定相關(guān)性。

目前,內(nèi)路直視睫狀體光凝術(shù)是治療難治性青光眼的重要方法,原理是通過(guò)激光光凝破壞睫狀體上皮,導(dǎo)致睫狀體萎縮,減少房水產(chǎn)生,從而降低眼壓[23-24]。本研究結(jié)果顯示,難治性青光眼患者患眼術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度均明顯大于術(shù)前。說(shuō)明內(nèi)路直視睫狀體光凝術(shù)能改善難治性青光眼T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度。這可能與治療后難治性青光眼患者眼壓降低有關(guān),術(shù)后眼壓對(duì)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的影響減小,脈絡(luò)膜厚度和血流密度恢復(fù)[25-26]。本研究結(jié)果顯示難治性青光眼患者患眼術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度并未恢復(fù)至對(duì)側(cè)正常眼水平。說(shuō)明內(nèi)路直視睫狀體光凝術(shù)并不能完全糾正黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度及血流密度,部分患者仍存在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度異常,從而影響視力水平。本研究發(fā)現(xiàn),不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術(shù)后6個(gè)月T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度及其手術(shù)前后變化值絕對(duì)值存在明顯差異,T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度、脈絡(luò)膜血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值與難治性青光眼患者患眼視力改善情況呈正相關(guān)。進(jìn)一步說(shuō)明內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度變化情況與患者視力改善情況密切相關(guān)。據(jù)此推測(cè)T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值有助于評(píng)估患者視力改善情況。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值評(píng)估難治性青光眼患者內(nèi)路直視睫狀體光凝術(shù)后視力改善的AUC均在0.7以上,具有一定評(píng)估效能,特別是二者聯(lián)合評(píng)估的AUC提高至0.911,可為臨床評(píng)估難治性青光眼患者術(shù)后視力改善情況提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)。

綜上可知,難治性青光眼患者患眼術(shù)前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與血流密度呈正相關(guān),且內(nèi)路直視睫狀體光凝手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度、血流密度變化情況與視力改善情況密切相關(guān),其中T2.5黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度和血流密度手術(shù)前后變化值絕對(duì)值可為臨床評(píng)估難治性青光眼患者術(shù)后視力改善情況提供可靠依據(jù),在難治性青光眼療效評(píng)估中具有一定意義。