李士輝,何志良,馬慧穎,岳 琳,曹 雷

頜骨囊腫是頜面外科常見疾病,發(fā)病早期無典型臨床癥狀,隨著病情進展可破壞骨質(zhì),導致面部畸形、牙齒松動移位、病理性骨折,嚴重影響患者正常生活與工作[1-2]。囊腫刮治術是治療頜骨囊腫常用術式,但隨著臨床應用逐漸增多,發(fā)現(xiàn)其易損傷周圍組織,破壞口腔微生物群均衡狀態(tài),引起牙齦炎、牙齒脫礦、牙周炎等口腔疾病,增加治療難度[3-4]。近年鉺激光憑借高度精準性、選擇性切割、輔助止血、殺菌等優(yōu)勢逐漸應用于頜面外科治療,但關于其在頜骨囊腫中應用仍缺乏大量循證支持。鉺激光、囊腫刮治術均屬創(chuàng)傷性操作,均可引起強烈身心應激反應,介導疼痛介質(zhì)生成,影響手術進程及疾病轉(zhuǎn)歸[5-6]。本研究比較鉺激光、傳統(tǒng)方法在頜骨囊腫中應用的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2022年10月承德市中心醫(yī)院收治的300例頜骨囊腫臨床資料。納入標準:經(jīng)診斷標準[7]及口腔全景片、頜骨三維CT重建證實頜骨囊腫;病歷及隨訪資料完整。排除標準:全身系統(tǒng)性疾病者;出血傾向者;凝血功能紊亂者;頜面占位性病變者;頜面部感染史、手術史及外傷史者;妊娠期或哺乳期女性。300例根據(jù)手術方案分為鉺激光組150例和傳統(tǒng)組150例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(20201102),患者均簽署本研究知情同意書。

表1 2組頜骨囊腫患者一般資料比較

1.2 手術方法

2組均行口腔全景片,明確頜骨囊腫直徑、發(fā)病部位、累及牙齒等,累及牙齒先行根管治療,術中拔除明顯松動牙齒。傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)刮治術,局麻,根據(jù)囊腫部位取口內(nèi)梯形或弧形切口,翻瓣開窗,充分顯現(xiàn)囊腫,刮除囊壁組織,切除累及牙根,放置碘仿紗條,閉合創(chuàng)面,加壓包扎,術后局部冷敷,口服抗生素3～5 d,含漱劑治療2周。鉺激光組采取鉺激光治療,局麻,選用以色列LiteTouch Er:YAG光學手機及R02、R14手鋸,模式LP,能量參數(shù)150 mJ,功率20 Hz,該模式下取口內(nèi)切口,黏骨膜翻瓣,并將模式調(diào)整為MSP,能量參數(shù)200 mJ,功率20 Hz,開窗去骨,后將模式調(diào)整為LP,能量參數(shù)200 mJ,功率20 Hz,采用刮匙行囊腫摘除,后將模式調(diào)整為MSP,能量參數(shù)300 mJ,功率30 Hz,切除根尖,其余操作同傳統(tǒng)組。

1.3 觀察指標

1)2組手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛程度。根據(jù)主訴疼痛程度分為0級(無疼痛),Ⅰ級(疼痛可忍受,可正常生活),Ⅱ級(疼痛明顯,需服用鎮(zhèn)痛藥物,影響睡眠),Ⅲ級(疼痛劇烈,需服用鎮(zhèn)痛藥物,嚴重影響睡眠)[8]。2)取術前及術后12、24 h空腹清晨靜脈血2 mL,以2 500 r/min速度離心15 min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平,試劑盒購自上海晶鑰匙生物科技有限公司。3)術前及術后3、6個月測定2組口腔微生物群菌落數(shù),采用無菌潔凈玻璃器皿取清晨唾液,制作成標本,DNA提取試劑盒提取樣本細菌基因組DNA,采用實時熒光定量PCR法測定雙歧桿菌、放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)。4)以簡化舒適狀況量表評估2組舒適度,采用1～4分評分法,<60分、60～90分、≥90分分別提示低度、中度、高度舒適[9]。5)術后6個月比較2組臨床療效。臨床療效包含痊愈(臨床癥狀基本消失,頜骨基本對稱,頜骨高度及寬度增加30%以上),顯效(臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),頜骨對稱,頜骨高度及寬度增加不足30%),無效(未至上述標準)3個等級[10],總有效率=痊愈率+顯效率。6)2組術后6個月并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組圍術期情況比較

鉺激光組術后24 h疼痛程度優(yōu)于傳統(tǒng)組,術中出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.01)。見表2。

表2 2組頜骨囊腫患者圍術期情況比較[例(%)]

2.2 2組疼痛介質(zhì)比較

術前至術后24 h,2組血清SP、NPY、PGE2水平呈升高-降低趨勢,術后12 h鉺激光組血清SP、NPY、PGE2水平低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組頜骨囊腫患者手術前后疼痛介質(zhì)比較

2.3 2組口腔微生物菌群菌落數(shù)比較

術前至術后6個月,鉺激光組雙歧桿菌菌落數(shù)呈升高趨勢,放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)呈降低趨勢,傳統(tǒng)組雙歧桿菌菌落數(shù)呈降低趨勢,放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)呈升高趨勢(P<0.05);術后3個月、6個月鉺激光組雙歧桿菌菌落數(shù)高于傳統(tǒng)組,放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組頜骨囊腫患者手術前后口腔微生物群菌落數(shù)比較

2.4 2組舒適度比較

鉺激光組舒適度優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.01)。見表5。

表5 2組頜骨囊腫患者舒適度比較[例(%)]

2.5 2組臨床療效比較

術后6個月,2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。2組典型患者術后影像圖見圖1、2。

1a.左側下頜骨囊腫,累及左側下頜;1b.傳統(tǒng)囊腫刮治術6個月后囊腔明顯縮小,可見明顯骨質(zhì)修復。

2a.右側下頜骨囊腫,牙齒移位;2b.鉺激光術后6個月囊腔縮小,周圍可見有明顯骨質(zhì)修復。

表6 2組頜骨囊腫患者臨床療效比較[例(%)]

2.6 2組術后并發(fā)癥比較

術后6個月,2組均一期愈合,無傷口感染及瘺口。鉺激光組未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥;傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例鼻腔黏膜穿孔,2例上頜竇黏膜穿孔,總發(fā)生率為2.00%(3/150)。但2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

頜骨囊腫生長無自限性,隨著囊腔逐漸擴大,可侵犯周圍組織,引起頜骨骨質(zhì)破壞,一旦發(fā)現(xiàn)須立即采取外科手術治療[11-12]。既往臨床提倡采用囊腫刮治術治療頜骨囊腫,自囊腫表面取切口,完整剝離囊壁,摘除囊腫,但該術式創(chuàng)傷明顯,手術操作期間不可避免損傷神經(jīng)血管組織,誘發(fā)神經(jīng)性癥狀、感染、疼痛等并發(fā)癥,影響術后康復[13-15]。

鉺激光屬硬組織激光,當照射至目標區(qū)域時,其攜帶能量可被口腔軟硬組織水分子吸收,產(chǎn)生微爆破,達到摘除頜骨囊腫的目的。鉺激光穿透力弱,能量集中于目標區(qū)域表面,實施期間不會損傷深層及鄰近組織,加之入射激光能量大部分轉(zhuǎn)化為水分子動能,局部升溫不高,并不會引起照射區(qū)高溫損害[16]。目前鉺激光已應用于根尖周囊腫治療,并取得較滿意效果[17],為鉺激光在頜骨囊腫中的應用研究提供了有力支持。本研究結果發(fā)現(xiàn)2種方案治療總有效率近似,均可作為治療頜骨囊腫的重要手段。進一步分析發(fā)現(xiàn),鉺激光組術后24 h疼痛程度優(yōu)于傳統(tǒng)組,術中出血量少于傳統(tǒng)組,舒適度優(yōu)于傳統(tǒng)組,提示鉺激光可減輕頜骨囊腫患者術后疼痛程度,減少術中出血量,提高舒適度。究其原因在于:1)鉺激光可抑制軟組織碳化,減輕周圍組織機械損傷,緩解機體痛感,提高術后舒適度;2)鉺激光可在軟組織中形成凝固層,發(fā)揮止血作用;3)相比傳統(tǒng)骨切割工具(超聲骨刀、高速渦輪機、骨銼),鉺激光切割骨組織無須施加壓力,治療期間幾乎無震動感,一定程度上緩解患者恐懼、緊張情緒,這對提高機體舒適度具有積極促進作用[18]。同時鉺激光組并未出現(xiàn)并發(fā)癥,考慮與鉺激光具有高精準性有關,可有效避免正常組織損傷,降低手術風險性。傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例鼻腔黏膜穿孔、2例上頜竇黏膜穿孔,推測原因與兩方面有關,一方面是頜骨囊腫侵犯上頜竇或鼻腔,另一方面是傳統(tǒng)骨切割工具操作力度、方向不易控制,易損傷鄰近組織,增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。但2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計學意義,這可能與樣本量有關,有待后續(xù)深入研究。

手術創(chuàng)傷可刺激機體產(chǎn)生炎癥反應,生成過量炎性介質(zhì)、應激激素,而炎性介質(zhì)、應激激素具有致痛活性,可刺激疼痛介質(zhì)生成,降低神經(jīng)纖維興奮閾值,加快痛覺信號傳導,致使患者產(chǎn)生疼痛感受[19]。PGE2可降低疼痛閾值,產(chǎn)生主觀痛感;SP可激活損傷神經(jīng)元,促使痛覺信號傳輸至中樞;NPY含量越高說明疼痛程度越嚴重[20-21]。本研究測定2組疼痛介質(zhì)發(fā)現(xiàn),術后12 h,2組疼痛介質(zhì)均呈升高趨勢,且鉺激光組低于傳統(tǒng)組,可見2種方案均屬于創(chuàng)傷性操作,不可避免引起疼痛應激反應,其中鉺激光組疼痛應激反應輕,從血清學方面證實鉺激光微創(chuàng)優(yōu)勢,這與其對周圍組織損傷小直接相關。術后24 h,2組疼痛介質(zhì)降低,趨于術前水平,提示2種方案所致應激反應均為一過性,并未帶來遠期影響。

生理條件下口腔微生物群呈動態(tài)平衡,一旦口腔環(huán)境變化,可打破微生物群拮抗作用,生成大量致病菌(放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌),減少雙歧桿菌數(shù)量,誘發(fā)口腔疾病,影響口腔健康[22]。同時口腔微生物群的變化可激活降解細胞外基質(zhì)途徑,加劇機體炎癥反應,促使疾病發(fā)展[23]。因此,了解頜骨囊腫圍術期口腔微生物群落數(shù)對控制病情進展、提高口腔健康具有顯著現(xiàn)實意義。本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),術后3個月、6個月鉺激光組雙歧桿菌菌落數(shù)高于傳統(tǒng)組,放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)低于傳統(tǒng)組,說明鉺激光在維持口腔微生物群平衡方面效果優(yōu)于囊腫刮治術,在頜骨囊腫治療中凸顯獨特優(yōu)勢。鉺激光可使細菌胞內(nèi)液快速吸熱氣化,破壞細菌壁,還可改善細胞活性和局部免疫,封閉局部毛細血管,產(chǎn)生殺菌作用。需注意的是,術后3個月、6個月傳統(tǒng)組雙歧桿菌菌落數(shù)呈降低趨勢,放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌菌落數(shù)呈升高趨勢,說明傳統(tǒng)囊腫刮治術可破壞口腔微生物群均衡性,具體機制有待進一步研究。

綜上,相比傳統(tǒng)方法,鉺激光治療可減少頜骨囊腫患者術中出血量,減輕疼痛及應激反應,糾正口腔微生物群失衡,提高舒適度。