趙小春,張樹華,洪克華,周小森,張金輝

兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟,可發(fā)生生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病,主要包括附件扭轉(zhuǎn)、多囊卵巢綜合征、性早熟等,對(duì)患者生殖系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1-2]。報(bào)道顯示,由于兒童及青春期女性對(duì)于生殖系統(tǒng)疾病表述能力有限,且該年齡段患者疾病癥狀、體征無特異性,臨床早期診斷存在一定難度[3-4]。目前,超聲檢查為臨床診斷女性生殖系統(tǒng)疾病的主要方法,可清晰顯示卵巢、子宮的形態(tài)、體積等,直觀反映患者生殖系統(tǒng)發(fā)育情況,通過經(jīng)腹部、陰道、直腸超聲不同掃查方式可有效提高疾病檢出率[5-6]。

目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)成年女性婦科疾病的影像學(xué)診斷及方法研究已相對(duì)成熟,但對(duì)于兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)疾病診斷仍有待補(bǔ)充、改進(jìn)?；诖?本研究嘗試分析超聲不同掃查方式在兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月—2019年5月就診于唐山市婦幼保健院的280例兒科及婦科疑似女性生殖系統(tǒng)疾病患者作為研究對(duì)象,其中兒童132例,年齡5～9(7.28±0.82)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.8～21.7(18.35±0.63)kg/m2,其中58例疑似卵巢扭轉(zhuǎn),74例疑似性早熟卵巢發(fā)育異常;青春期女性148例,年齡11～17(14.83±0.88)歲,BMI 18.1～24.5(21.28±0.85)kg/m2,其中67例疑似附件扭轉(zhuǎn),81例疑似多囊卵巢綜合征。本研究經(jīng)唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(批件號(hào):AF-Y/SC-08/01.0),且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲;均經(jīng)臨床初步檢查疑似患有生殖系統(tǒng)疾病;可接受本研究超聲檢查方案,且家屬同意操作;均于我院接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并白血病等具有出血傾向疾病;合并重要臟器功能障礙者;合并痔瘡、肛裂等肛門疾病者;合并內(nèi)分泌代謝性疾病者;合并卵巢囊腫、性腺腫瘤等器質(zhì)性病變者;合并精神疾病或檢查依從性較差者。

1.3 方法

1)經(jīng)腹部超聲檢查:均采用PHILIPS iu22型彩色多普勒超聲診斷儀檢查,探頭頻率為3.5～5.0 MHz及5.0～18.0 MHz。檢查前叮囑患者適度飲水以充盈膀胱,仰臥位,先采用3.5～5.0 MHz低頻探頭進(jìn)行檢查,使子宮頸、陰道氣體、子宮體處于同一切面,凍結(jié)圖像后測(cè)量子宮體、卵巢前后徑等,計(jì)算卵巢、子宮體積,記錄卵巢最大卵泡直徑,觀察盆腔內(nèi)有無異常包塊;然后切換至高頻探頭進(jìn)一步檢查,獲取清晰圖像,觀察雙側(cè)卵巢形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、血流變化及盆腔積液等情況。子宮體積=長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑×0.52;于卵巢長(zhǎng)軸最大切面測(cè)量卵巢長(zhǎng)徑、前后徑,將探頭旋轉(zhuǎn)90°橫切,測(cè)量最大橫徑,卵巢體積=橫徑×長(zhǎng)經(jīng)×前后徑×0.52,發(fā)現(xiàn)明顯卵泡時(shí),測(cè)量最大卵泡直徑。

2)經(jīng)直腸超聲檢查:均采用HITACHI PHILIPS iu22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查,探頭頻率為5.0～7.5 MHz。檢查前叮囑患者排空尿液取截石位,掃查前將避孕套套于探頭上,表面均勻涂抹耦合劑,緩慢插入患者直腸,先將探頭方向朝向臍部,通過肛管逐漸向患者背側(cè)偏轉(zhuǎn),此時(shí)探頭方向朝向患者的頭部。操作時(shí)動(dòng)作需保持輕柔,邊操作邊安撫患者情緒,在患者配合下緩慢進(jìn)行,以減少患者的緊張及不適感,同時(shí)進(jìn)行多角度掃查,明確腫塊位置、形態(tài)、回聲等,觀察扭轉(zhuǎn)蒂部與卵巢、子宮的關(guān)系。

3)促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn):所有疑似性早熟患兒于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈注射2.5 μg/kg戈那瑞林(馬鞍山豐原制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H10960063),最大劑量100 μg,分別于注射30、60、90 min采集靜脈血2 mL,靜置30 min后離心取血清保存待測(cè),采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平,試劑盒購(gòu)于北京凡知醫(yī)學(xué)科技有限公司,獲取激素脈沖式分泌峰值,若LH激發(fā)峰值>3.3 U/L、LH峰值/FSH峰值>0.6則表明GnRH激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,評(píng)估為性早熟。

1.4 觀察指標(biāo)

1)統(tǒng)計(jì)比較經(jīng)腹部、直腸超聲掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)的單獨(dú)、聯(lián)合診斷結(jié)果及診斷效能,經(jīng)腹部、直腸超聲掃查均由同兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,經(jīng)商討后定性診斷,聯(lián)合診斷結(jié)果采用并聯(lián)原則,即單一方案診斷結(jié)果陽(yáng)性,聯(lián)合診斷結(jié)果則為陽(yáng)性。

2)比較經(jīng)腹部、直腸超聲掃查對(duì)多囊卵巢綜合征患者卵巢參數(shù)(卵巢體積、卵泡數(shù)量)。

3)比較超聲高、低頻探頭單獨(dú)或聯(lián)合掃查對(duì)不同類型女童卵巢扭轉(zhuǎn)的檢出率,并分析卵巢扭轉(zhuǎn)影像學(xué)特征。

4)統(tǒng)計(jì)比較超聲高、低頻探頭單獨(dú)或聯(lián)合掃查對(duì)女童性早熟的診斷結(jié)果,超聲高、低頻探頭掃查結(jié)果均由同兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,經(jīng)商討后定性診斷,聯(lián)合診斷結(jié)果采用并聯(lián)原則,即單一方案診斷結(jié)果陽(yáng)性,聯(lián)合診斷結(jié)果則為陽(yáng)性。

5)比較性早熟患兒治療前、治療6個(gè)月后卵巢超聲參數(shù)(卵巢長(zhǎng)徑、卵巢前后徑、卵巢橫徑、卵巢體積、卵泡直徑)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 280例兒童及青春期女性疑似生殖系統(tǒng)疾病診斷結(jié)果

經(jīng)臨床生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、結(jié)合臨床癥狀結(jié)果顯示,132例兒童中,58例疑似卵巢扭轉(zhuǎn),經(jīng)術(shù)后結(jié)果確診42例,74例疑似性早熟卵巢發(fā)育異常,經(jīng)GnRH激發(fā)試驗(yàn)確診54例;148例青春期女性中,67例疑似附件扭轉(zhuǎn),經(jīng)術(shù)后結(jié)果確診49例,81例疑似多囊卵巢綜合征,經(jīng)臨床生化檢驗(yàn)結(jié)合臨床癥狀確診63例。

2.2 經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)的診斷結(jié)果

67例疑似附件扭轉(zhuǎn)青春期女性中,經(jīng)術(shù)后結(jié)果確診49例;經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性36例;經(jīng)直腸超聲檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性38例;經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性48例。經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)的診斷敏感度為93.88%、準(zhǔn)確度為92.54%,高于單獨(dú)經(jīng)腹部超聲檢查(敏感度為69.39%、準(zhǔn)確度為74.63%)及經(jīng)直腸超聲檢查(敏感度為75.51%、準(zhǔn)確度為80.60%),聯(lián)合掃查的漏診率為6.12%,低于經(jīng)腹部超聲檢查的30.61%及經(jīng)直腸超聲檢查的24.49%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1和2。

表1 經(jīng)腹部、直腸及聯(lián)合超聲掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)的診斷結(jié)果(例)

表2 經(jīng)腹部、直腸及聯(lián)合超聲掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)的診斷效能

2.3 經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲掃查對(duì)青春期女性多囊卵巢綜合征的診斷結(jié)果

1)經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲掃查對(duì)多囊卵巢綜合征的診斷價(jià)值:81例疑似多囊卵巢綜合征,經(jīng)臨床生化檢驗(yàn)結(jié)合臨床癥狀確診63例;經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性50例,診斷敏感度為76.19%、特異度為88.89%、準(zhǔn)確度為79.01%;經(jīng)直腸超聲檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性52例,敏感度為80.95%、特異度為94.44%、準(zhǔn)確度為83.95%;經(jīng)腹部聯(lián)合直腸超聲掃查結(jié)果顯示,陽(yáng)性62例,診斷敏感度為95.24%、特異度為88.89%、準(zhǔn)確度為93.83%。見表3。2)經(jīng)腹部、直腸超聲掃查多囊卵巢綜合征的卵巢參數(shù)比較:經(jīng)腹部超聲檢查多囊卵巢綜合征患者卵巢體積明顯大于經(jīng)直腸超聲檢查,卵泡數(shù)量明顯少于經(jīng)直腸超聲檢查,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 經(jīng)腹部、直腸及聯(lián)合超聲掃查對(duì)多囊卵巢綜合征的診斷結(jié)果(例)

表4 經(jīng)腹部、直腸超聲掃查多囊卵巢綜合征的卵巢參數(shù)比較

2.4 超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)女童卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值

1)超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)女童卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷結(jié)果:58例疑似卵巢扭轉(zhuǎn)患兒中,經(jīng)術(shù)后結(jié)果確診42例,超聲檢查顯示,患兒子宮附件存在囊實(shí)性包塊,子宮大小發(fā)育水平正常,其中21例存在盆腔積液,11例存在卵巢增大,周圍具有小濾泡,15例存在囊壁增厚表象,增厚厚度數(shù)值為0.5～0.9 mm,17例出現(xiàn)囊內(nèi)透聲變?nèi)?7例存在扭轉(zhuǎn)部位回聲表象。經(jīng)超聲高頻探頭檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性30例,診斷敏感度為69.05%、特異度為93.75%、準(zhǔn)確度為75.86%;經(jīng)超聲低頻探頭檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性32例,診斷敏感度為71.43%、特異度為87.50%、準(zhǔn)確度為75.86%;經(jīng)超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查結(jié)果顯示,陽(yáng)性41例,診斷敏感度為92.86%、特異度為87.50%、準(zhǔn)確度為91.38%。見表5。2)超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)不同類型女童卵巢扭轉(zhuǎn)的檢出率:經(jīng)術(shù)后結(jié)果顯示,42例女童卵巢扭轉(zhuǎn)中腫塊型24例、原發(fā)型11例,腹股溝斜疝嵌頓型7例。與超聲高、低頻探頭單獨(dú)檢查比較,聯(lián)合掃查對(duì)腹股溝斜疝嵌頓型卵巢扭轉(zhuǎn)檢出率較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 超聲高、低頻探頭及聯(lián)合掃查對(duì)女童卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷結(jié)果(例)

表6 超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)不同類型女童卵巢扭轉(zhuǎn)的檢出率[例(%)]

2.5 超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)女童性早熟診斷價(jià)值

1)超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)女童性早熟診斷結(jié)果:74例疑似性早熟患兒經(jīng)GnRH激發(fā)試驗(yàn)確診54例,經(jīng)超聲高頻探頭檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性42例,診斷敏感度為70.07%,特異度為90.00%,準(zhǔn)確度為78.38%;經(jīng)超聲低頻探頭檢查結(jié)果顯示,陽(yáng)性40例,診斷敏感度為68.52%,特異度為85.00%,準(zhǔn)確度為72.97%;經(jīng)聯(lián)合掃查結(jié)果顯示,陽(yáng)性53例,診斷敏感度為94.44%,特異度為90.00%,準(zhǔn)確度為93.24%。見表7。

表7 超聲高、低頻探頭及聯(lián)合掃查對(duì)女童性早熟診斷結(jié)果(例)

2)性早熟患兒治療前后卵巢超聲參數(shù)比較:與治療前比較,治療6個(gè)月后性早熟患兒卵巢長(zhǎng)徑、卵巢前后徑、卵巢橫徑、卵巢體積、卵泡直徑明顯減小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 性早熟患兒治療前后卵巢超聲參數(shù)比較

3 討論

隨著兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟,可發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)、附件扭轉(zhuǎn)、性早熟、黃體破裂、多囊卵巢綜合征等生殖系統(tǒng)疾病,其中卵巢扭轉(zhuǎn)、附件扭轉(zhuǎn)為生殖系統(tǒng)急腹癥,可導(dǎo)致卵巢水腫淤血、體積增大,如未得到及時(shí)診斷治療,動(dòng)脈血供被完全阻斷,最終導(dǎo)致卵巢缺血壞死而難以保留,對(duì)兒童及青春期女性生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響[7-9]。

超聲為女性生殖系統(tǒng)疾病主要診斷方法,但對(duì)于兒童及青春期女性早期篩查仍存在一定不足。因此,積極探討兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)疾病理想的超聲檢查方案,提高超聲圖像質(zhì)量,最大限度降低漏診、誤診率具有重大意義。

附件扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于青春期女性,與輸卵管系膜過長(zhǎng)及劇烈運(yùn)動(dòng)密切相關(guān),發(fā)生扭轉(zhuǎn)后由于靜脈回流受阻,卵巢可迅速缺血壞死并引發(fā)感染,因此需及時(shí)診斷并進(jìn)行手術(shù)治療[10-12]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)腹部、直腸超聲聯(lián)合掃查對(duì)青春期女性附件扭轉(zhuǎn)診斷敏感度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于單一方案檢查,可有效降低漏診現(xiàn)象發(fā)生。經(jīng)腹部超聲檢查適用于無性生活史的青春期女性,具有操作簡(jiǎn)便、掃查范圍廣等優(yōu)點(diǎn),可有效呈現(xiàn)包塊全貌,對(duì)于早期初步篩查診斷具有一定價(jià)值,但單純通過經(jīng)腹部超聲檢查易受患者肥胖、腸道氣體等因素影響,對(duì)扭轉(zhuǎn)部位細(xì)微結(jié)構(gòu)掃查具有一定局限性[13-15]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明,女性陰道穹窿、子宮與直腸前壁相鄰,因此通過直腸超聲可近距離掃查盆腔器官,且經(jīng)直腸超聲探頭頻率較高,不受患者腹部脂肪、腸道氣體等影響,能清晰顯示卵巢、子宮結(jié)構(gòu)特點(diǎn),更利于觀察扭轉(zhuǎn)部位細(xì)微特征[16-18]。但單獨(dú)通過經(jīng)直腸超聲也存在一定局限性,如探頭旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)幅度受限,圖像顯示范圍局限,因此通過聯(lián)合經(jīng)腹部、直腸超聲,可彌補(bǔ)單一方案檢查的缺點(diǎn),從而提高青春期女性附件扭轉(zhuǎn)檢出率[19]。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹部、直腸超聲聯(lián)合掃查對(duì)于多囊卵巢綜合征患者診斷效能明顯優(yōu)于單一方案診斷,且經(jīng)腹部超聲檢查多囊卵巢綜合征患者卵巢體積大于經(jīng)直腸超聲檢查,而卵泡數(shù)量少于經(jīng)直腸超聲檢查,說明二者對(duì)于多囊卵巢綜合征檢查各具優(yōu)勢(shì),聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確性。

卵巢扭轉(zhuǎn)為兒童較為少見的急腹癥,易引起卵巢壞死及腹膜炎,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥,威脅患兒生命安全;且由于患兒年齡較小,無法清晰、準(zhǔn)確描述疾病特征,因此需提高超聲診斷準(zhǔn)確性,以盡早治療[20-21]。本研究結(jié)果顯示,超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)于女童卵巢扭轉(zhuǎn)、性早熟診斷敏感度、準(zhǔn)確度均優(yōu)于單一方案診斷,且聯(lián)合掃查對(duì)于腹股溝斜疝嵌頓型卵巢扭轉(zhuǎn)檢出率較高,說明超聲高、低頻探頭聯(lián)合掃查可有效提高兒童卵巢扭轉(zhuǎn)、性早熟診斷準(zhǔn)確性。有報(bào)道顯示,超聲低頻探頭具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)點(diǎn),但其易受偽影、年齡等影響,無法清晰觀察卵巢、子宮細(xì)微結(jié)構(gòu);而通過高頻探頭經(jīng)腹部掃查,其探頭面積較小,可通過驅(qū)趕腹腔氣體提高圖像清晰度,呈現(xiàn)清晰的卵巢結(jié)構(gòu)及血流分布[22-24]。因此,對(duì)于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)及性早熟超聲檢查,可結(jié)合患兒腹壁厚度、腹腔氣體等情況,合理選擇高、低頻超聲探頭,二者聯(lián)合應(yīng)用可相互彌補(bǔ)不足,提高檢出率。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),性早熟患兒治療6個(gè)月后經(jīng)超聲掃查卵巢長(zhǎng)徑、卵巢前后徑、卵巢橫徑、卵巢體積、卵泡直徑均小于治療前,提示臨床可通過超聲評(píng)估性早熟患兒治療情況,以制訂針對(duì)性后續(xù)治療方案。

綜上所述,經(jīng)腹部、直腸超聲及高、低頻探頭聯(lián)合掃查對(duì)于兒童及青春期女性生殖系統(tǒng)疾病均具有較高診斷價(jià)值,可有效提高診斷準(zhǔn)確性,為臨床早期篩查診斷提供參考依據(jù)。