張 云,蔣翠翠,楊 磊,李 亞,趙 錦
封閉骨盆出口筋膜及多層肌肉共同組成了女性盆底,有直腸、陰道、尿道穿出,盆底組織能夠使直腸、膀胱、子宮等盆腔器官維持在正常位置上,一旦筋膜組織、盆底肌肉薄弱即可引起盆腔臟器脫垂(POP)[1]。POP主要由分娩、組織裂傷、神經(jīng)損傷等引起,臨床表現(xiàn)為外陰出現(xiàn)脫出塊狀物,可能伴有炎癥或外陰出血癥狀,此外還可能出現(xiàn)排尿、排便異常等情況,這些都不利于患者正常生活,嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。陰道子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)是治療POP的傳統(tǒng)術(shù)式,雖有著一定的治療效果,但術(shù)中采用筋膜和肌肉組織在陰道中段做充墊,可導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲,而無法順利彌補陰道上段存在的缺陷情況,此外術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,同時還可引起陰道頂端脫垂,極其不利于患者預(yù)后[3-4]。因此還需尋找其他更為高效、安全的治療手段。陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(SSLF)自德國醫(yī)師Sederl提出后在歐洲及美國開展,其原理為把陰道頂端與右側(cè)骶棘韌帶距離坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm部位縫合起來,不僅能夠維持陰道正常解剖結(jié)構(gòu),保持陰道功能,而且創(chuàng)傷小,利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。目前SSLF已被臨床用于子宮脫垂[7]、陰道頂端脫垂[8]等多種盆底功能障礙性疾病的治療中,并取得了顯著效果,但是目前國內(nèi)外對其在POP中的作用尚缺乏系統(tǒng)探討。因此,本研究探討SSLF治療POP的臨床效果,同時就術(shù)后并發(fā)癥展開如下分析。
選取2018年1月—2022年2月蚌埠市第一人民醫(yī)院收治的POP患者68例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組34例和對照組34例。觀察組治療方案為陰道子宮切除聯(lián)合SSLF;對照組治療方案為陰道子宮切除聯(lián)合陰道前或后壁修補術(shù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(批準號:BBYY202401),所有患者均簽署知情同意書。
納入標準:符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)》[9]中POP診斷標準;盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分期[10]為Ⅱ期及以上患者;符合手術(shù)適應(yīng)證患者;經(jīng)陰道分娩者。排除標準:存在本研究手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)者;合并陰道出血、宮頸疾病、子宮腺肌病等疾病者;合并泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤者;凝血功能異常者;免疫功能障礙者;有相關(guān)藥物治療史者;臨床資料不全者。
對照組采用陰道子宮切除+陰道前壁或后壁修補術(shù)治療?;颊呷“螂捉厥?,麻醉后對外陰進行常規(guī)消毒、鋪巾,暴露手術(shù)視野,環(huán)切宮頸,分離膀胱宮頸及子宮直腸間隙,鉗夾子宮血管,縫扎主韌帶,切除子宮后再修補缺陷部位。
觀察組采用陰道子宮切除+SSLF治療[11]?;颊呷“螂捉厥?,麻醉后對外陰進行常規(guī)消毒、鋪巾,暴露手術(shù)視野,切除陰道全子宮后,注入生理鹽水,使得直腸、陰道右后側(cè)壁黏膜下及側(cè)盆壁間隙均充滿生理鹽水,從而達到分離間隙的目的。繼而鈍性分離,于截石位7點處將陰道右后側(cè)壁黏膜切開一長約6 cm切口,從而達到充分暴露骶棘韌帶的目的??p合骶棘韌帶時選擇在坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處進行,縫合材料選用2-0不可吸收線,保持縫合深度約0.5 cm;而另一端用于縫合陰道頂端,在完成2針縫合后進行打結(jié),確保陰道頂端維持吊起狀態(tài)。
1)一般資料:收集記錄所有患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、孕次、產(chǎn)次、POP-Q分級和月經(jīng)狀態(tài)等一般資料。
2)圍術(shù)期指標:對比2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后所需住院時間。
3)POP-Q評分[10]:2組患者分別于手術(shù)前和手術(shù)1個月后評定POP-Q評分,測量體位為屏氣站立,基準點為處女膜緣,視陰道前壁兩點(Aa、Ba)、陰道后壁兩點(Ap、Bp)和頂部一點(C)為指示點,測量其相對于處女膜變化情況,在處女膜外的記為正數(shù),在處女膜內(nèi)的記作負數(shù)。
4)盆底功能:分別采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[12]、盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)[13]對手術(shù)前和手術(shù)1個月后2組患者盆底功能進行評分,PFDI-20評分、PFIQ-7評分越低,表示患者盆底功能越好。
5)術(shù)后并發(fā)癥:針對所有患者術(shù)后并發(fā)癥展開細致的觀察并記錄,同時計算術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 2組盆腔臟器脫垂患者一般資料比較
觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均較對照組縮短,術(shù)中出血量也較對照組顯著減少(P<0.01),見表2。
表2 2組盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期指標比較
2組患者術(shù)前POP-Q各指示點(Aa、Ba、Ap、Bp、C)測量值均無顯著差異(P>0.05);與術(shù)前POP-Q各指示點測量值相比,2組患者術(shù)后測量值均明顯降低,其中觀察組測量值更低(P<0.05)。見表3。
表3 2組盆腔臟器脫垂患者手術(shù)前后POP-Q評分比較
術(shù)前PFDI-20、PFIQ-7評分2組患者均無顯著差異(P>0.05);術(shù)后2組患者PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯下降,其中觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表4。
表4 2組盆腔臟器脫垂患者手術(shù)前后盆底功能評分比較分)
觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%低于對照組的26.47%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 2組盆腔臟器脫垂患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
POP多發(fā)于中老年女性群體,伴隨子宮切除在臨床中的廣泛應(yīng)用及社會人口老齡化,POP發(fā)病率逐年升高,嚴重威脅患者生活質(zhì)量[14-18]。常規(guī)手術(shù)治療破壞了機體盆底結(jié)構(gòu)完整性,同時無法有效彌補陰道頂端缺陷[19]。SSLF對陰道水平軸進行了有效重建,對陰道干骶骨中央位置進行了恢復(fù),是盆底修復(fù)的重要治療手段,且手術(shù)操作難度低、創(chuàng)傷小、安全性高[20-23]。
本文主要針對POP展開研究,著重分析采用SSLF治療的臨床效果,并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)合本研究相關(guān)數(shù)據(jù),與對照組相比,觀察組在多個方面更具優(yōu)勢,例如手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短,手術(shù)中出血量更少等;2組患者手術(shù)后POP-Q各指示點測量值、PFDI-20評分和PFIQ-7評分均顯著降低,且觀察組各項指標較對照組更優(yōu),與陳紅[24]、李善鳳等[11]研究結(jié)果相符。此外,在術(shù)后并發(fā)癥方面,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。這表明SSLF治療POP的臨床效果較為顯著,能進一步改善患者盆底功能,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性較高。分析原因在于,POP治療基本原理為通過解剖復(fù)位恢復(fù)機體功能,其重點為盆底支持,而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大,可引起較多出血,同時還會對盆底解剖結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,不能有效滿足臨床需求[25-27]。SSLF為一種改進的懸吊術(shù)式,入路方式為經(jīng)陰道后壁進入,由不可吸收縫線的拉伸作用上提陰道骶棘韌帶直達坐骨棘水平,進而使解剖位置及相應(yīng)功能得以恢復(fù),其無須對陰道黏膜進行游離,操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快;可在直觀下對骶棘韌帶進行辨認,具有較為可靠持久的效果;并能夠同步進行陰式手術(shù),進而有效縮短手術(shù)時間;確保術(shù)后陰道長度能滿足陰道功能,有助于盆底功能的恢復(fù),更甚者可以保留患者子宮[28-30]。
但相關(guān)研究表明,SSLF也可引起感染、直腸損傷、陰部及坐骨神經(jīng)損傷、骶叢血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)引起臨床重視[31-33]。為避免手術(shù)并發(fā)癥,臨床可遵循以下幾點建議:1)縫線強度足夠,所使用的不可吸收縫線最好是永久性的。2)當(dāng)縫合骶棘韌帶時,避免出現(xiàn)過度外偏,穿過組織時避免過深,保持與坐骨棘2.5 cm及以上的距離,韌帶寬度及深度約為5、1 mm,避免對上緣的損傷,有效保護后方陰部血管神經(jīng),同時有效支撐陰道頂端。3)確保盆腔視野開闊,使其充分暴露。具體做法:首先暴露骶棘韌帶,借助長組織鉗將其夾住并牽拉,目的在于確認是否為骶棘韌帶,判斷依據(jù)為有無彈性、是否處于固定狀態(tài)。此外,還需謹記縫合時遠離附近的筋膜組織,因筋膜組織比較疏松,很容易造成術(shù)后縫線滑脫,進而導(dǎo)致陰道頂端脫垂。4)通過陰道到達直腸側(cè)腔,通過其解剖學(xué)特征到達黏膜下的松散空隙,可以有效降低出血率,若不慎到達主韌帶周圍,則可能導(dǎo)致靜脈叢出血。
因本研究無法選取更多的樣本,會導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。同時在研究過程中,無法實現(xiàn)對所有患者進行長期隨訪,因而導(dǎo)致術(shù)后療效觀察不夠全面,尤其是術(shù)后長期療效無法判定等,這些問題均導(dǎo)致本研究存在一定的局限性,所以后續(xù)需要開展更多樣本量和更長隨訪時間的確證研究。
綜上,SSLF治療POP的臨床效果較為顯著,不僅能有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后住院時間,減少術(shù)中出血量,還可進一步改善患者盆底功能,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。