張 云,蔣翠翠,楊 磊,李 亞,趙 錦

封閉骨盆出口筋膜及多層肌肉共同組成了女性盆底，有直腸、陰道、尿道穿出，盆底組織能夠使直腸、膀胱、子宮等盆腔器官維持在正常位置上，一旦筋膜組織、盆底肌肉薄弱即可引起盆腔臟器脫垂(POP)[1]。POP主要由分娩、組織裂傷、神經(jīng)損傷等引起，臨床表現(xiàn)為外陰出現(xiàn)脫出塊狀物，可能伴有炎癥或外陰出血癥狀，此外還可能出現(xiàn)排尿、排便異常等情況，這些都不利于患者正常生活，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。陰道子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)是治療POP的傳統(tǒng)術(shù)式，雖有著一定的治療效果，但術(shù)中采用筋膜和肌肉組織在陰道中段做充墊，可導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲，而無法順利彌補陰道上段存在的缺陷情況，此外術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，同時還可引起陰道頂端脫垂，極其不利于患者預(yù)后[3-4]。因此還需尋找其他更為高效、安全的治療手段。陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(SSLF)自德國醫(yī)師Sederl提出后在歐洲及美國開展，其原理為把陰道頂端與右側(cè)骶棘韌帶距離坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm部位縫合起來，不僅能夠維持陰道正常解剖結(jié)構(gòu)，保持陰道功能，而且創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。目前SSLF已被臨床用于子宮脫垂[7]、陰道頂端脫垂[8]等多種盆底功能障礙性疾病的治療中，并取得了顯著效果，但是目前國內(nèi)外對其在POP中的作用尚缺乏系統(tǒng)探討。因此，本研究探討SSLF治療POP的臨床效果，同時就術(shù)后并發(fā)癥展開如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年2月蚌埠市第一人民醫(yī)院收治的POP患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組34例和對照組34例。觀察組治療方案為陰道子宮切除聯(lián)合SSLF；對照組治療方案為陰道子宮切除聯(lián)合陰道前或后壁修補術(shù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(批準號：BBYY202401)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)》[9]中POP診斷標準；盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分期[10]為Ⅱ期及以上患者；符合手術(shù)適應(yīng)證患者；經(jīng)陰道分娩者。排除標準：存在本研究手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)者；合并陰道出血、宮頸疾病、子宮腺肌病等疾病者；合并泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤者；凝血功能異常者；免疫功能障礙者；有相關(guān)藥物治療史者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法

對照組采用陰道子宮切除+陰道前壁或后壁修補術(shù)治療?；颊呷“螂捉厥?，麻醉后對外陰進行常規(guī)消毒、鋪巾，暴露手術(shù)視野，環(huán)切宮頸，分離膀胱宮頸及子宮直腸間隙，鉗夾子宮血管，縫扎主韌帶，切除子宮后再修補缺陷部位。

觀察組采用陰道子宮切除+SSLF治療[11]?；颊呷“螂捉厥?，麻醉后對外陰進行常規(guī)消毒、鋪巾，暴露手術(shù)視野，切除陰道全子宮后，注入生理鹽水，使得直腸、陰道右后側(cè)壁黏膜下及側(cè)盆壁間隙均充滿生理鹽水，從而達到分離間隙的目的。繼而鈍性分離，于截石位7點處將陰道右后側(cè)壁黏膜切開一長約6 cm切口，從而達到充分暴露骶棘韌帶的目的?？p合骶棘韌帶時選擇在坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處進行，縫合材料選用2-0不可吸收線，保持縫合深度約0.5 cm；而另一端用于縫合陰道頂端，在完成2針縫合后進行打結(jié)，確保陰道頂端維持吊起狀態(tài)。

1.4 觀察指標

1)一般資料：收集記錄所有患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、孕次、產(chǎn)次、POP-Q分級和月經(jīng)狀態(tài)等一般資料。

2)圍術(shù)期指標：對比2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后所需住院時間。

3)POP-Q評分[10]：2組患者分別于手術(shù)前和手術(shù)1個月后評定POP-Q評分，測量體位為屏氣站立，基準點為處女膜緣，視陰道前壁兩點(Aa、Ba)、陰道后壁兩點(Ap、Bp)和頂部一點(C)為指示點，測量其相對于處女膜變化情況，在處女膜外的記為正數(shù)，在處女膜內(nèi)的記作負數(shù)。

4)盆底功能：分別采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[12]、盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)[13]對手術(shù)前和手術(shù)1個月后2組患者盆底功能進行評分，PFDI-20評分、PFIQ-7評分越低，表示患者盆底功能越好。

5)術(shù)后并發(fā)癥：針對所有患者術(shù)后并發(fā)癥展開細致的觀察并記錄，同時計算術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組盆腔臟器脫垂患者一般資料比較

2.2 圍術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均較對照組縮短，術(shù)中出血量也較對照組顯著減少(P<0.01)，見表2。

表2 2組盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期指標比較

2.3 手術(shù)前后POP-Q評分比較

2組患者術(shù)前POP-Q各指示點(Aa、Ba、Ap、Bp、C)測量值均無顯著差異(P>0.05)；與術(shù)前POP-Q各指示點測量值相比，2組患者術(shù)后測量值均明顯降低，其中觀察組測量值更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組盆腔臟器脫垂患者手術(shù)前后POP-Q評分比較

2.4 手術(shù)前后盆底功能比較

術(shù)前PFDI-20、PFIQ-7評分2組患者均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后2組患者PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯下降，其中觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組盆腔臟器脫垂患者手術(shù)前后盆底功能評分比較分)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%低于對照組的26.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組盆腔臟器脫垂患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

POP多發(fā)于中老年女性群體，伴隨子宮切除在臨床中的廣泛應(yīng)用及社會人口老齡化，POP發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅患者生活質(zhì)量[14-18]。常規(guī)手術(shù)治療破壞了機體盆底結(jié)構(gòu)完整性，同時無法有效彌補陰道頂端缺陷[19]。SSLF對陰道水平軸進行了有效重建，對陰道干骶骨中央位置進行了恢復(fù)，是盆底修復(fù)的重要治療手段，且手術(shù)操作難度低、創(chuàng)傷小、安全性高[20-23]。

本文主要針對POP展開研究，著重分析采用SSLF治療的臨床效果，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)合本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，與對照組相比，觀察組在多個方面更具優(yōu)勢，例如手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，手術(shù)中出血量更少等；2組患者手術(shù)后POP-Q各指示點測量值、PFDI-20評分和PFIQ-7評分均顯著降低，且觀察組各項指標較對照組更優(yōu)，與陳紅[24]、李善鳳等[11]研究結(jié)果相符。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。這表明SSLF治療POP的臨床效果較為顯著，能進一步改善患者盆底功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高。分析原因在于，POP治療基本原理為通過解剖復(fù)位恢復(fù)機體功能，其重點為盆底支持，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，可引起較多出血，同時還會對盆底解剖結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，不能有效滿足臨床需求[25-27]。SSLF為一種改進的懸吊術(shù)式，入路方式為經(jīng)陰道后壁進入，由不可吸收縫線的拉伸作用上提陰道骶棘韌帶直達坐骨棘水平，進而使解剖位置及相應(yīng)功能得以恢復(fù)，其無須對陰道黏膜進行游離，操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快；可在直觀下對骶棘韌帶進行辨認，具有較為可靠持久的效果；并能夠同步進行陰式手術(shù)，進而有效縮短手術(shù)時間；確保術(shù)后陰道長度能滿足陰道功能，有助于盆底功能的恢復(fù)，更甚者可以保留患者子宮[28-30]。

但相關(guān)研究表明，SSLF也可引起感染、直腸損傷、陰部及坐骨神經(jīng)損傷、骶叢血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視[31-33]。為避免手術(shù)并發(fā)癥，臨床可遵循以下幾點建議：1)縫線強度足夠，所使用的不可吸收縫線最好是永久性的。2)當(dāng)縫合骶棘韌帶時，避免出現(xiàn)過度外偏，穿過組織時避免過深，保持與坐骨棘2.5 cm及以上的距離，韌帶寬度及深度約為5、1 mm，避免對上緣的損傷，有效保護后方陰部血管神經(jīng)，同時有效支撐陰道頂端。3)確保盆腔視野開闊，使其充分暴露。具體做法：首先暴露骶棘韌帶，借助長組織鉗將其夾住并牽拉，目的在于確認是否為骶棘韌帶，判斷依據(jù)為有無彈性、是否處于固定狀態(tài)。此外，還需謹記縫合時遠離附近的筋膜組織，因筋膜組織比較疏松，很容易造成術(shù)后縫線滑脫，進而導(dǎo)致陰道頂端脫垂。4)通過陰道到達直腸側(cè)腔，通過其解剖學(xué)特征到達黏膜下的松散空隙，可以有效降低出血率，若不慎到達主韌帶周圍，則可能導(dǎo)致靜脈叢出血。

因本研究無法選取更多的樣本，會導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。同時在研究過程中，無法實現(xiàn)對所有患者進行長期隨訪，因而導(dǎo)致術(shù)后療效觀察不夠全面，尤其是術(shù)后長期療效無法判定等，這些問題均導(dǎo)致本研究存在一定的局限性，所以后續(xù)需要開展更多樣本量和更長隨訪時間的確證研究。

綜上，SSLF治療POP的臨床效果較為顯著，不僅能有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量，還可進一步改善患者盆底功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。