朱 娜,朱東林,邢 雷,隋 磊

目前,多重耐藥菌(MDRO)感染已成為全球性衛(wèi)生安全問(wèn)題之一,相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室定植或感染MDRO患者占50%以上[1-2]。而皮膚科住院患者通常伴有皮膚防御屏障破壞現(xiàn)象,是醫(yī)院感染高發(fā)科室,加之臨床抗生素濫用,導(dǎo)致該科室住院患者容易形成MDRO感染[3]。相關(guān)研究表明,與皮膚防御屏障破壞有關(guān)的MDRO主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等菌種,會(huì)明顯增加治療難度,延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]。因此,防控皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染逐漸成為醫(yī)院感染控制工作的重中之重,這就需要了解皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的影響因素,并建立對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)模型,以便采取科學(xué)的防控措施,降低MDRO感染率。為此,本研究通過(guò)尋找皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險(xiǎn)的影響因素建立諾莫圖預(yù)測(cè)模型,旨在為臨床開(kāi)展防控工作提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取秦皇島市第一醫(yī)院2018年1月—2022年6月皮膚科住院患者8 950例,其中男5 631例、女3 319例;年齡22～75(43.49±5.16)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～26(21.32±2.30)kg/m2;婚姻狀況:未婚1 194例,已婚6 526例,離異/喪偶1 230例;合并高脂血癥2 871例,高血壓1 753例,糖尿病1 156例,營(yíng)養(yǎng)不良1 118例,貧血820例。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2022C004),患者均知情本研究,自愿簽訂知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):皮膚科住院患者;經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)確認(rèn)是否存在MDRO感染;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):參與本研究前存在細(xì)菌感染者;伴精神異常、認(rèn)知功能障礙者;合并嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者;存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 研究方法

1)調(diào)查方法:制訂調(diào)查問(wèn)卷,包括一般人口學(xué)特征和疾病情況兩部分內(nèi)容。一般人口學(xué)特征包括年齡、性別、BMI、婚姻狀況、文化程度、疾病情況,是否伴有高血壓、高脂血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病,是否長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、有無(wú)抗生素聯(lián)用、住院天數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等資料信息。

2)質(zhì)量控制方法:所有調(diào)查人員、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),確認(rèn)合格后參與研究工作。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放后,由調(diào)查人員詳細(xì)講解問(wèn)卷?xiàng)l目,告知患者需自行填寫問(wèn)卷,若患者無(wú)法自行填寫則可在家屬幫助下完成填寫。所有調(diào)查問(wèn)卷回收后,由質(zhì)控人員檢查核實(shí),對(duì)有問(wèn)題的問(wèn)卷,現(xiàn)場(chǎng)返回糾錯(cuò)、重填。所有調(diào)查問(wèn)卷回收后,由專門數(shù)據(jù)錄入人員經(jīng)由EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入,后由專門監(jiān)察員核對(duì)錄入數(shù)據(jù)與源數(shù)據(jù)的一致性,若不一致則進(jìn)行核對(duì)修改,確認(rèn)所有數(shù)據(jù)無(wú)誤后全部導(dǎo)出,交由統(tǒng)計(jì)分析人員進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染發(fā)生情況

8 950例皮膚科住院患者發(fā)生MDRO感染782例,發(fā)生率為8.74%,其中以皮膚軟組織感染為主446例占57.03%,其次為下呼吸道感染227例占29.03%,其他部位感染109例占13.94%。

2.2 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染單因素分析

年齡、免疫性皮膚疾病、糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、侵入性操作、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用、住院天數(shù)、CRP與皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染有關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染單因素分析

2.3 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染Lasso回歸分析

采用R軟件中g(shù)lmnet程序包對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量進(jìn)行Lasso回歸分析。采用交叉驗(yàn)證法尋找出最小均方誤差的最佳懲罰系數(shù)λ，即圖中虛線對(duì)應(yīng)的λ=0.003。據(jù)此選出8個(gè)影響因素為年齡、免疫性皮膚疾病、侵入性操作、糖尿病、住院天數(shù)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用、CRP。

2.4 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染多因素Logistic回歸分析

以皮膚科住院患者是否發(fā)生MDRO感染作為因變量(否=0，是=1)，以Lasso回歸分析篩選出的影響因素作為自變量(年齡、住院天數(shù)、CRP為連續(xù)變量，以實(shí)際值錄入；免疫性皮膚疾病、侵入性操作、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用以“0、1”賦值)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、免疫性皮膚疾病、侵入性操作、糖尿病、住院天數(shù)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用、CRP是皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見(jiàn)表2。經(jīng)多重共線性分析，方差膨脹因子<10，提示各變量間不存在多重共線性關(guān)系，故以最終變量對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)β建立多因素Logistic回歸方程。

表2 皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染多因素Logistic回歸分析

2.5 諾莫圖預(yù)測(cè)模型的建立與內(nèi)部驗(yàn)證

采用R軟件rms程序根據(jù)此方程建立皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的諾莫圖預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。該模型C-index為0.920，校準(zhǔn)度為0.885，提示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能較高，見(jiàn)圖2；ROC曲線分析顯示，該模型預(yù)測(cè)MDRO感染的曲線下面積(AUC)為0.945(95%CI：0.903，0.991)，敏感度為0.905，特異度為0.918，見(jiàn)圖3。

MDRO為多重耐藥菌,CRP為C反應(yīng)蛋白。

圖2 皮膚科住院患者多重耐藥菌感染預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)圖

圖3 皮膚科住院患者多重耐藥菌感染影響因素分析內(nèi)部驗(yàn)證受試者工作特征曲線

2.6 外部驗(yàn)證

另選取2022年7月—2023年7月皮膚科住院患者1 250例作為外部驗(yàn)證樣本，MDRO感染發(fā)生率為7.04%(88/1 250)。ROC曲線分析顯示，諾莫圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)1 250例皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的AUC為0.947，敏感度為0.905，特異度為0.872。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，8 950例皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染發(fā)生率為8.74%，與王玉環(huán)等[5]報(bào)道中皮膚內(nèi)科住院患者M(jìn)DRO發(fā)生率8.60%的數(shù)據(jù)較為接近，提示皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需給予重視。經(jīng)Lasso-Logistic回歸分析篩選出8個(gè)皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的影響因素，包括年齡、免疫性皮膚疾病、侵入性操作、糖尿病、住院天數(shù)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用、CRP。分析具體原因?yàn)椋?)年齡：相關(guān)研究表明，隨著患者年齡的增加，機(jī)體防御能力下降，且多數(shù)老年患者伴有氣管、支氣管纖毛功能減退、吞咽功能障礙及心肺功能低下等情況，極易導(dǎo)致口咽部定植菌侵入下呼吸道，從而導(dǎo)致下呼吸道感染，這也是下呼吸道為MDRO主要感染部位的重要原因之一[6-8]。同時(shí)，患者年齡越大，合并的基礎(chǔ)疾病越多，致使MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)極大增加[9-14]。2)免疫性皮膚疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑：皮膚科住院患者多患有免疫性皮膚疾病，此類患者皮膚防御屏障受損嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能較差，難以抵抗MDRO感染，加之此類患者通常需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，會(huì)進(jìn)一步降低自身抵抗力，從而更易發(fā)生MDRO感染[15-16]。3)侵入性操作：有報(bào)道指出，侵入性操作是住院患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]，本研究中侵入性操作明顯增加皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險(xiǎn)的原因?yàn)槠つw創(chuàng)面有潰瘍、糜爛及分泌物者通常需行侵入性治療，導(dǎo)致MDRO經(jīng)受損的皮膚屏障侵入機(jī)體，病情嚴(yán)重者甚至需行氣管插管、留置導(dǎo)尿等侵入性操作，會(huì)損傷局部防御屏障功能，形成直接污染，明顯增加MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。4)糖尿病：糖尿病是皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖、脂代謝紊亂及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而高血糖能為MDRO生長(zhǎng)提供有利條件，促使其在機(jī)體內(nèi)大量繁殖，最終引發(fā)MDRO感染[22-23]。5)住院天數(shù)：住院時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間暴露于醫(yī)院這個(gè)特殊病原菌集中的環(huán)境下，加之患者對(duì)感染的防御能力較弱，便容易引發(fā)MDRO感染[24-25]。6)抗生素聯(lián)用：國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)，抗生素不合理應(yīng)用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、MDRO及難以控制感染的主要原因[26-27]。因?yàn)榉磸?fù)應(yīng)用抗生素或聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素會(huì)誘導(dǎo)耐藥基因突變，形成多重耐藥基因的復(fù)合體，產(chǎn)生多重耐藥性，最終誘發(fā)MDRO感染[28]。7)CRP：CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，其水平升高表示機(jī)體內(nèi)存在感染性、炎癥性損傷，這種情況下，其他炎性介質(zhì)也會(huì)隨之大量分泌、釋放，這就為細(xì)菌感染提供有利基礎(chǔ)條件，從而明顯增加MDRO感染可能性[29-30]。提示臨床應(yīng)重視上述因素在皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染防控工作中的重要性。

目前，臨床診斷MDRO感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是藥物敏感試驗(yàn)，雖然具有可靠的診斷價(jià)值，但其耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)臨床開(kāi)展防控工作的指導(dǎo)價(jià)值有限[31]。故需探索更為科學(xué)、可靠的預(yù)測(cè)手段。諾莫圖預(yù)測(cè)模型是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)圖形預(yù)測(cè)工具，能為臨床預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后情況提供較為直觀且準(zhǔn)確的結(jié)果[32]。為此，本研究基于上述8個(gè)影響因素采用R軟件rms程序建立皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的諾莫圖預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，該模型C-index為0.920，校準(zhǔn)度為0.885，ROC曲線分析該模型預(yù)測(cè)皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的AUC高達(dá)0.945，提示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能較高。且經(jīng)外部驗(yàn)證證實(shí)該模型預(yù)測(cè)皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染的價(jià)值較高，可作為優(yōu)選預(yù)測(cè)工具。不足之處是本研究雖然構(gòu)建了諾莫圖預(yù)測(cè)模型，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中相對(duì)煩瑣復(fù)雜，后續(xù)需在此基礎(chǔ)上形成系統(tǒng)的皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，以提高實(shí)際應(yīng)用性。

綜上，皮膚科住院患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險(xiǎn)較高，影響因素包括年齡、免疫性皮膚疾病、侵入性操作、糖尿病、住院天數(shù)、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑、抗生素聯(lián)用、CRP，根據(jù)上述因素構(gòu)建的諾莫圖預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，能為醫(yī)院皮膚科開(kāi)展MDRO感染防控工作提供可靠的指導(dǎo)信息。