謝 平,王迎迎,蔣金利,馬 爽,陳彩萍

泌尿系結(jié)核(urinary tuberculosis, UTB)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變,是一種較嚴(yán)重的肺外結(jié)核,其發(fā)病率占結(jié)核病的4%,占肺外結(jié)核病的30%～40%[1]。UTB起病隱匿,早期臨床癥狀常不典型,并可被非特異性感染、結(jié)石或腫瘤等掩蓋,而且由于UTB為少菌性疾病,病原學(xué)陽性率不高,導(dǎo)致早期診斷困難。尿路感染作為臨床上常見病和多發(fā)病,在患者出現(xiàn)尿頻尿急等尿路刺激癥狀時,尤其是首診于泌尿科和腎內(nèi)科的患者,臨床醫(yī)師首先考慮到細(xì)菌感染,往往忽略了結(jié)核篩查,導(dǎo)致UTB被漏診、誤診、延誤治療,最終出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥,預(yù)后差[2]。本研究回顧性總結(jié)2023年2—7月我院感染科收治的延誤診治的UTB 5例的臨床資料,通過分析其延誤診治原因,以提高臨床醫(yī)師尤其是非結(jié)核科醫(yī)師對該病的認(rèn)識和早期診斷率。

1 病例資料

【例1】女,67歲。主訴“反復(fù)尿頻尿急5年,加重伴發(fā)熱1月余”入感染科。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30余年(長期口服潑尼松片10 mg治療,每日1次),高血壓病史5年?；颊?年前開始出現(xiàn)尿頻尿急,伴有泡沫尿及間斷肉眼血尿,偶有腰痛不適,無明顯尿痛及發(fā)熱。多次就診于我院泌尿科和腎內(nèi)科,尿常規(guī):重度渾濁,白細(xì)胞4 443/μL,紅細(xì)胞157/μL,尿蛋白(++);腎功能正常;B超示腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常,診斷為“泌尿系感染”,予以左氧氟沙星、磷霉素及頭孢類藥物反復(fù)抗感染治療。近2年癥狀加重,夜尿達(dá)20余次,嚴(yán)重影響睡眠導(dǎo)致極度抑郁,并出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、進(jìn)行性消瘦(體質(zhì)量下降約20 kg),在本院消化內(nèi)科診斷為“心因性嘔吐”。6個月前發(fā)現(xiàn)腎功能下降,復(fù)查B超示右腎偏小,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張,右腎結(jié)石,考慮“腎結(jié)石”,繼續(xù)抗感染治療。1個月前患者感染新型冠狀病毒后癥狀進(jìn)一步加重,且出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱而入住我院腎內(nèi)科。查腹部CT:右腎結(jié)石,雙腎盂積水,雙輸尿管中下段擴(kuò)張積水;膀胱縮小,膀胱壁增厚及微小結(jié)石(圖1a)。胸部CT:兩肺上葉纖維灶伴空洞形成,多發(fā)結(jié)節(jié)(圖1b)。血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(T-SPOT)陽性,尿抗酸桿菌涂片(-)。因考慮肺結(jié)核經(jīng)會診轉(zhuǎn)入我科病房。查體:意識清楚,精神萎靡,滿月臉,體溫38.5 ℃;兩肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音;腹軟,無壓痛,腎區(qū)無明顯叩擊痛。我科考慮合并UTB可能,查24 h尿沉渣GeneXpert MTB/RIF(簡稱Xpert)陽性(利福平耐藥未檢出),尿分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)(-)。予四聯(lián)(異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療后熱退好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉蟀肽暌蛭改c道癥狀加重不規(guī)律服藥,最終因腎衰竭死亡。

1a.腹部CT:右腎結(jié)石,雙腎盂積水,膀胱壁增厚,膀胱縮小;1b.胸部CT:右肺上葉空洞表現(xiàn)。

【例2】男,57歲。主訴“反復(fù)尿頻尿急尿痛6年,間斷血尿4年”入我科。既往無慢性疾病史?；颊?年前開始出現(xiàn)尿頻尿急尿痛,伴尿液渾濁,無明顯腰痛及發(fā)熱。多次就診于外院泌尿科,尿常規(guī):白細(xì)胞129/μL,紅細(xì)胞22 514/μL,尿蛋白(++);腎功能正常,B超提示右腎積水、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張,考慮“泌尿系感染、腎積水”予頭孢類藥物等反復(fù)抗感染治療。4年前開始出現(xiàn)血尿,為全程肉眼血尿,曾于4年前入住我院泌尿外科,診斷為“腎積水伴輸尿管擴(kuò)張”,予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染治療好轉(zhuǎn)。3年前再次因血尿在外地住院,期間復(fù)查B超仍提示右腎積水及右側(cè)輸尿管擴(kuò)張,膀胱充盈欠佳,并查尿抗酸桿菌涂片陰性,繼續(xù)抗感染治療。此次因再發(fā)血尿在我院門診行B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位,考慮“膀胱惡性腫瘤”收入泌尿外科病房。進(jìn)一步查CT下尿路造影:膀胱右后壁團(tuán)塊狀密度影(約43 mm×28 mm),考慮惡性腫瘤;右腎縮小,右腎盂積水?dāng)U張,右側(cè)輸尿管未見造影劑充盈(圖2a)。行膀胱鏡活檢病理提示炎性滲出及壞死組織,未見惡性病變。血T-SPOT陽性,尿抗酸桿菌涂片(-)。因不排除UTB經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科,查體:意識清楚,精神可,體形消瘦,體溫36.6 ℃;兩肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音;腹軟,無壓痛,腎區(qū)無明顯叩擊痛。查胸部CT:右肺上葉散在感染,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)(圖2b)。聯(lián)系病理科對活檢標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色為陽性,查24 h尿沉渣Xpert陽性(利福平耐藥未檢出),尿分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)(-)。予以四聯(lián)抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨訪5個月后復(fù)查B超示膀胱腫塊較前明顯縮小,目前仍在抗結(jié)核治療中。

2a.腹部CT:右腎縮小、腎盂積水,膀胱右后壁團(tuán)塊影,右側(cè)輸尿管未見造影劑充盈;2b.胸部CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。

【例3】男,74歲。主訴“胸悶2月余”入住我科。有痛風(fēng)病史6年。門診查胸部CT:兩肺多發(fā)感染性病變,左側(cè)大量胸腔積液(圖3a)。查體:意識清楚,精神萎靡,體形極度消瘦,體溫36.5 ℃;左下肺呼吸音消失,叩診濁音,右肺及左上肺呼吸音減弱,聞及少量濕啰音;腹軟,無壓痛,腎區(qū)無明顯叩擊痛,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后查尿常規(guī):白細(xì)胞146/μL,紅細(xì)胞284/μL,尿蛋白(++),重度渾濁,腎功能正常。B超:左腎重度積水。血T-SPOT陽性。追問病史,患者近2年偶有尿頻尿急癥狀,無尿痛、血尿及腰痛,曾至社區(qū)醫(yī)院就診考慮老年性前列腺增生所致。因不排除UTB,查腹部CT尿路造影:左腎盂不規(guī)則結(jié)石,繼發(fā)左腎重度積水,左腎實質(zhì)明顯變薄,左側(cè)輸尿管未見造影劑充盈(圖3b),晨尿沉渣抗酸桿菌涂片陽性3次,尿Xpert陽性(利福平耐藥未檢出),尿分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)(-)。予四聯(lián)抗結(jié)核治療。會診考慮左腎已無功能,建議充分抗結(jié)核治療后行左腎切除。因患者一般狀況差,嚴(yán)重營養(yǎng)不良,最終因呼吸衰竭于3個月后死亡。

3a.胸部CT:兩肺多發(fā)感染灶;3b.腹部CT:左腎多發(fā)結(jié)石伴重度腎盂積水,左側(cè)輸尿管未見造影劑充盈。

【例4】男,50歲。主訴“反復(fù)尿頻尿急尿痛5年,發(fā)熱10余天”轉(zhuǎn)入我科。有糖尿病、高血壓病史6年。患者5年前開始出現(xiàn)尿頻尿急尿痛,伴有腰痛及間斷血尿,無明顯發(fā)熱。多次就診于我院泌尿外科,尿常規(guī):白細(xì)胞435/μL,紅細(xì)胞255/μL,尿蛋白(+),腎功能正常。2年前查B超提示雙腎結(jié)石,右腎及右側(cè)輸尿管上段積水,膀胱內(nèi)容物渾濁,診斷為“泌尿系感染、腎結(jié)石”,反復(fù)予以頭孢類藥物等抗感染治療效果不佳。6個月前查腹部CT提示左輸尿管下段結(jié)石繼發(fā)其上輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水,右側(cè)輸尿管擴(kuò)張,雙腎結(jié)石,建議手術(shù)處理,患者拒絕。近半年患者尿頻尿急癥狀加重?zé)o法耐受,遂于2周前至外院泌尿外科住院手術(shù)治療,復(fù)查腹部CT:雙腎盂及雙輸尿管中上段擴(kuò)張積水,右輸尿管盆段結(jié)石伴梗阻,雙腎結(jié)石(圖4a)。予腹腔鏡下右側(cè)輸尿管切開術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管支架植入術(shù)+輸尿管鏡檢查,術(shù)后出現(xiàn)高熱39 ℃,胸部CT:兩肺散在感染性病變,左側(cè)少量胸腔積液(圖4b)。查血T-SPOT陽性,尿抗酸桿菌涂片(-)?？紤]發(fā)熱原因為肺結(jié)核可能,轉(zhuǎn)至我院感染科病房,查體:意識清楚,精神可,體溫39.7 ℃。兩肺呼吸音粗,聞及散在濕啰音;腹軟,無壓痛,腎區(qū)無明顯叩擊痛。我科考慮患者合并UTB可能,進(jìn)一步查24 h尿沉渣Xpert陽性(利福平耐藥未檢出),尿分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)(-)。予四聯(lián)抗結(jié)核治療后熱退好轉(zhuǎn)出院。目前仍在抗結(jié)核治療中。

4a.腹部CT:雙腎盂積水,雙腎多發(fā)結(jié)石;4b.胸部CT:兩肺多發(fā)感染灶。

【例5】女,76歲。主訴“發(fā)熱伴咳嗽咳痰2 d”入住我科。有糖尿病、高血壓病史10余年,有肺結(jié)核病史,予抗結(jié)核治療后痊愈。門診查新型冠狀病毒抗原陽性,胸部CT:右肺上葉部分支氣管擴(kuò)張,兩肺多發(fā)纖維灶(圖5a),附見右腎完全鈣化、自截(圖5b)。追問病史,患者3年前曾有右側(cè)腰部隱痛不適,無明顯尿頻尿急尿痛及血尿癥狀,門診查腹部CT提示右腎萎縮伴多發(fā)鈣化灶,考慮為腎結(jié)石,未予特殊處理。查體:意識清楚,精神可,體溫37.7 ℃;兩肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音;腹軟,無壓痛,腎區(qū)無明顯叩擊痛。入院后查尿常規(guī)正常,24 h尿沉渣Xpert陰性,血T-SPOT陽性,尿抗酸桿菌培養(yǎng)(-),尿分枝桿菌培養(yǎng)、尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)(-)。請泌尿外科會診,考慮腎結(jié)核、腎自截,建議查CT尿路造影、同位素腎圖評估對側(cè)腎功能,若對側(cè)腎功能良好可手術(shù)切除右腎,但家屬考慮患者年齡大暫緩手術(shù)。因患者無明顯臨床癥狀,未予抗結(jié)核治療,隨訪中。

5a.胸部CT:兩上肺多發(fā)纖維灶;5b.胸部CT:附見右腎完全鈣化、自截。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

UTB是臨床上常見的肺外結(jié)核,多由肺結(jié)核血行播散所致。近年來,肺外結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢,在腎移植、透析、人類免疫缺陷病毒感染、免疫抑制劑使用、糖尿病等患者中常由潛伏結(jié)核感染再激活而發(fā)展為活動性結(jié)核病[3]。在UTB中腎臟最常受累(約80%),其次是輸尿管(約30%)和膀胱(約20%)[4]。腎結(jié)核以單側(cè)受累多見,起病隱匿,進(jìn)展緩慢,晚期可出現(xiàn)腎積水、纖維鈣化;輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張,但很快發(fā)展為尿路上皮增厚和多發(fā)狹窄,導(dǎo)致進(jìn)行性輸尿管積水;一旦疾病進(jìn)展累及膀胱,約50%的患者會出現(xiàn)尿頻、排尿困難、尿急和夜尿增多等癥狀,尿檢可有不同程度的膿尿。UTB具有高度破壞性,相較于其他肺外結(jié)核,UTB患者預(yù)后更差[5]。腎結(jié)核廣泛纖維鈣化可形成腎自截導(dǎo)致腎功能喪失,膀胱結(jié)核可導(dǎo)致膀胱纖維化和收縮功能減弱,嚴(yán)重者可形成頂針膀胱[6]。UTB由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常隱匿性發(fā)展,早期診斷困難,容易被誤診。由于診斷延誤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)切除腎臟和膀胱等,導(dǎo)致器官丟失甚至死亡,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中5例均延誤診治,最長達(dá)6年之久,均有不同程度的器官損害,其中2例擬行腎切除、2例最終死亡。

2.2 診斷與鑒別診斷

臨床上最常采用尿液涂片抗酸染色鏡檢法來初步篩查UTB,但敏感性較低。尿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)作為UTB診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性有所提高,但耗時較長(需2周～2個月),不利于早期診斷。目前快速分子檢測手段在臨床上廣泛應(yīng)用,包括熒光定量PCR、環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增、線性探針及基因測序等,其中Xpert是WHO推薦的結(jié)核病快速分子檢測方法,其敏感度和特異度均較高。我國一項研究顯示,以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)時,尿液Xpert的敏感度(63.0%)顯著高于涂片鏡檢(18.5%)和培養(yǎng)(45.7%)[7];最近的薈萃分析也顯示,與尿培養(yǎng)相比,Xpert檢測UTB的總敏感度和特異度分別為89%和95%[8];本研究中有4例均通過尿液Xpert快速明確診斷。提示Xpert可作為臨床診斷UTB的重要手段。此外,T-SPOT可作為結(jié)核病的輔助診斷,若T-SPOT陽性,提示機(jī)體感染了結(jié)核分枝桿菌,可引導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行UTB的相關(guān)篩查。本研究中,5例血T-SPOT均陽性。除實驗室檢查外,由于肺外結(jié)核大多由肺結(jié)核血行播散所致,因此對于UTB患者,還要積極尋找肺結(jié)核方面的證據(jù)[9]。本研究5例均有肺結(jié)核史,其中有3例為活動性肺結(jié)核,為UTB診斷提供了重要線索。我國一項研究顯示,在泌尿生殖系結(jié)核患者中,有20.3%患者既往有肺結(jié)核史,35.6%患者胸部X線檢查懷疑有肺結(jié)核史[10];英國一項調(diào)查也顯示,有13.5%的泌尿生殖系結(jié)核患者同時也患有肺結(jié)核[11];而在日本,有31%的泌尿生殖系結(jié)核患者有結(jié)核病史[12]。因此,對有結(jié)核史的復(fù)雜性尿路感染患者,及時行胸部影像學(xué)檢查以輔助UTB的診斷[13-14]。此外,歐洲一項前瞻性研究顯示,有相當(dāng)數(shù)量的肺結(jié)核患者可能同時伴有亞臨床形式的泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,如果在肺結(jié)核患者中篩查UTB,可發(fā)現(xiàn)比目前報告的更多的病例[15]。本研究中例1、例3和例5,均在我科診斷肺結(jié)核后進(jìn)一步明確了UTB。尿路感染在UTB的鑒別診斷中排在首位,尿液中各種病原體的存在使得結(jié)核分枝桿菌的鑒定非常困難。本研究中有3例主要表現(xiàn)為尿頻尿急、血尿、發(fā)熱等,這些癥狀都是非特異性的,除常見于尿路細(xì)菌感染外,還可見于尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等。文獻(xiàn)報道有相當(dāng)一部分UTB患者被誤診為腎細(xì)胞癌、膀胱腫瘤、尿路結(jié)石等,導(dǎo)致器官被切除后通過病理才確診[16-18],提示UTB可被其他疾病掩蓋,鑒別診斷可能需要活檢才能明確。

2.3 誤診原因分析

1)臨床表現(xiàn)缺乏特異性:UTB是一種嚴(yán)重的潛伏性疾病,通常在晚期才出現(xiàn)癥狀,是導(dǎo)致UTB被誤診的主要原因之一[19]。本研究中3例反復(fù)尿頻尿急伴血尿被誤診為泌尿系感染,1例腰痛被誤診為腎結(jié)石,1例尿頻尿急被誤診為老年性前列腺增生。2)影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性:UTB典型影像學(xué)表現(xiàn)包括腎積水、腎萎縮、尿路鈣化、輸尿管節(jié)段性狹窄、集尿系統(tǒng)增厚等[10]。但這些影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性,容易被臨床誤診為尿石癥、慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎等。本研究中有4例存在不同程度的尿路鈣化,被誤診為尿路結(jié)石,其中1例行輸尿管切開術(shù)導(dǎo)致結(jié)核播散。3)病原學(xué)診斷不足:由于尿液標(biāo)本中結(jié)核菌數(shù)量較少,以及尿液非黏性特點(diǎn),導(dǎo)致涂片法敏感性較低,對UTB診斷價值受限。尿液標(biāo)本通常采集首次晨尿或24 h尿沉渣,若僅采取即時尿標(biāo)本,則含菌量更少,陽性率會進(jìn)一步下降。門診患者由于便捷性可能僅留取即時尿標(biāo)本,無疑增加了漏診率。培養(yǎng)法耗時較長,不利于早期診斷,而Xpert在資源有限的地區(qū)應(yīng)用受限,導(dǎo)致UTB早期診斷困難。4)臨床醫(yī)師對UTB的認(rèn)識不足:UTB雖不少見,但仍然是一個容易被忽視的疾病。本研究中有4例均有不同程度的膿尿,其中3例在泌尿科及腎內(nèi)科門診反復(fù)給予抗生素治療效果不佳。在UTB中,有約50%患者出現(xiàn)膿尿和(或)顯微鏡下血尿[4];俄羅斯一項研究顯示,在抗感染治療效果不佳的復(fù)雜性泌尿系感染中,最終有25.8%被診斷為泌尿生殖系結(jié)核[20]。低懷疑指數(shù)導(dǎo)致膿尿患者接受越來越多的抗生素治療,而不是進(jìn)行UTB的篩查。提示臨床醫(yī)師尤其是非結(jié)核科醫(yī)師對UTB的早期診斷認(rèn)識不足,警惕性不高,未能把結(jié)核感染納入到泌尿系感染的常規(guī)鑒別診斷中去。5)忽視肺結(jié)核對UTB篩查的提示性作用:本研究中3例有活動性肺結(jié)核,2例有肺結(jié)核史,但未引起非結(jié)核科醫(yī)師對UTB的警惕性。其中例1在腎內(nèi)科懷疑肺結(jié)核時仍未考慮到UTB可能,例3在肺部感染情況下仍然進(jìn)行了尿路侵入性操作致術(shù)后高熱,忽視了UTB的篩查。

2.4 防范誤診措施

1)提高對UTB的警惕性:臨床醫(yī)師對于有尿路刺激征表現(xiàn)、影像學(xué)檢查有尿路結(jié)構(gòu)異常或伴有鈣化者,要注意與UTB鑒別,高懷疑指數(shù)可減少誤診[21]。2)重視對無菌性膿尿患者的結(jié)核篩查:臨床上對尿路感染患者反復(fù)抗感染治療效果不佳時,診療思路不僅僅局限于更換抗生素或增加劑量,而是對UTB進(jìn)行篩查,特別是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)[22]。3)重視病原學(xué)的分子檢測:由于UTB涂片鏡檢法敏感度較低,建議有條件時盡量采取分子檢測如Xpert以提高陽性率[23]。4)重視胸部影像學(xué)檢查:對懷疑UTB者,盡量尋找肺結(jié)核方面的證據(jù),注意詢問患者是否有結(jié)核史,及時行胸部影像學(xué)檢查,若異常則有助于UTB篩查;在活動性肺結(jié)核患者中,也需注意篩查肺外結(jié)核,包括UTB。

綜上所述,UTB由于起病隱匿、缺乏特異性癥狀、早期診斷困難以及臨床醫(yī)師認(rèn)識不足等原因,極易被漏診、誤診和延診,導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于復(fù)雜性尿路感染常規(guī)抗菌治療效果不佳,尤其是有肺部影像學(xué)表現(xiàn)異常時,臨床醫(yī)師需高度警惕UTB可能;在肺結(jié)核患者診治過程中,對出現(xiàn)膿尿或影像學(xué)檢查有尿路結(jié)構(gòu)異常者,也應(yīng)積極篩查UTB,以免漏診。