李 青,岳 鐘,郭敬云

0引言

屈光參差是指同一個(gè)體雙眼屈光度不同的屈光狀態(tài),通常定義為雙眼球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50 DS,或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00 DC[1]。近視性屈光參差由于眼球的眼軸過長(zhǎng)或角膜彎曲度增大導(dǎo)致光線在視網(wǎng)膜前聚焦,從而造成遠(yuǎn)處視物不清,而近處視物清晰[2-3]。對(duì)于成年且屈光度穩(wěn)定的近視性屈光參差患者可以考慮進(jìn)行屈光手術(shù),以幫助恢復(fù)或部分恢復(fù)雙眼視功能[4-5]。近年來,隨著飛秒激光技術(shù)在眼科屈光手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,角膜屈光手術(shù)逐漸向微創(chuàng)或無創(chuàng)方向發(fā)展,最具代表性的手術(shù)方式包括飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)和飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)[6-8]。其中,無需制作開放式角膜瓣的SMILE可極大程度上規(guī)避角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,加之可對(duì)角膜帽進(jìn)行針對(duì)性的設(shè)計(jì)制作,保留角膜皮下基底神經(jīng)叢,減小手術(shù)對(duì)角膜周圍神經(jīng)的影響,具有手術(shù)切口小、神經(jīng)損傷小、恢復(fù)快、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。然而目前關(guān)于上述兩種手術(shù)方式對(duì)近視性屈光參差治療效果的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少,為進(jìn)一步探究SMILE治療近視性屈光參差的臨床效果及優(yōu)勢(shì),本研究選取本院收治的行SMILE和FS-LASIK治療的近視性屈光參差患者76例作為研究對(duì)象,進(jìn)行如下研究,以期為近視性屈光參差的治療提供數(shù)據(jù)支持。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2021-01/2022-12于本院行SMILE或FS-LASIK治療的近視性屈光參差患者76例146眼的臨床資料,根據(jù)選擇手術(shù)方式分為SMILE組和FS-LASIK組。SMILE組患者39例77眼,其中男21例,女18例;年齡18-36(平均23.10±4.89)歲;術(shù)前屈光度(等效球鏡度)平均為-4.79±2.20 D,雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)平均為2.54±0.62 D。FS-LASIK組患者37例69眼,其中男19例,女18例;年齡18-35(平均22.08±4.17)歲;術(shù)前屈光度(等效球鏡度)平均為-4.77±2.04 D,雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)平均為2.56±0.64 D。兩組患者性別、年齡、術(shù)前屈光度及雙眼屈光參差度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)自愿接受近視激光手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書者;(2)年齡≥18歲;(3)術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)均優(yōu)于0.8(小數(shù)視力);(4)術(shù)前雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)≥2.00 D;(5)1 a內(nèi)屈光度變化不超過±0.50 D;(6)術(shù)前角膜厚度≥500 μm,預(yù)期術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度≥280 μm;(7)軟性角膜接觸鏡停戴時(shí)間≥15 d,硬性角膜接觸鏡停戴時(shí)間≥30 d,角膜塑形鏡停戴時(shí)間≥3 mo。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)妊娠期、哺乳期婦女;(2)合并角膜炎、圓錐角膜、青光眼等眼部器質(zhì)性病變患者;(3)合并風(fēng)濕病、糖尿病、瘢痕體質(zhì)等全身疾病患者;(4)對(duì)治療藥物存在過敏史者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者術(shù)前均已完成裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、BCVA、眼壓、眼軸、角膜厚度、Sirius三維角膜地形圖檢查、散瞳驗(yàn)光和眼底檢查等檢查。術(shù)前3 d,所有患者均常規(guī)使用加替沙星滴眼液(規(guī)格0.3%,國藥準(zhǔn)字H20110119),每天4次,連續(xù)使用3 d。

1.2.2手術(shù)過程SMILE組患者手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)師使用同一臺(tái)飛秒激光設(shè)備(VisuMax飛秒激光儀)完成?；颊咂脚P位,調(diào)整合適位置使用弧形壓平鏡對(duì)術(shù)眼進(jìn)行負(fù)壓吸引,使用飛秒激光儀依次對(duì)透鏡后表面、前表面、側(cè)切及角膜帽2 mm邊切口進(jìn)行掃描,于顯微鏡下進(jìn)行鈍性分離最后取出完整基質(zhì)透鏡,術(shù)畢。參數(shù)設(shè)置：采用90°弧形切口,邊切口長(zhǎng)度2 mm,激光脈沖頻率500 kHz,脈沖能量175 nJ,微透鏡直徑6.5 mm,角膜帽直徑7.5 mm,厚度120 μm。

FS-LASIK組患者手術(shù)均由同一位操作熟練的主任醫(yī)師使用同一臺(tái)飛秒激光設(shè)備(VisuMax飛秒激光儀)和同一臺(tái)準(zhǔn)分子激光設(shè)備(MEL-80準(zhǔn)分子激光系統(tǒng))完成。先用VisuMax飛秒激光儀進(jìn)行角膜瓣的制作,隨后將患者頭部調(diào)整至MEL-80準(zhǔn)分子激光儀下,掀開角膜瓣,利用準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜基質(zhì)床進(jìn)行屈光性消融,最后進(jìn)行角膜瓣復(fù)位,術(shù)畢。參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)分子激光切削光學(xué)區(qū)直徑6.5 mm,激光脈沖頻率500 kHz,脈沖能量175 nJ,角膜瓣直徑8.0 mm,厚度110 μm。

1.2.3術(shù)后用藥兩組患者術(shù)后均使用氟米龍滴眼液(規(guī)格0.1%,國藥準(zhǔn)字H20010693),術(shù)后第1 wk每天4次,之后每周用藥頻率較上周每天減少1次,直至第4 wk后停藥;術(shù)后1 wk常規(guī)使用加替沙星滴眼液(規(guī)格0.3%,國藥準(zhǔn)字J20180068),每天4次;術(shù)后1 mo常規(guī)使用玻璃酸鈉滴眼液(規(guī)格0.3%,國藥準(zhǔn)字H20183444),每天4次。

1.2.4隨訪觀察術(shù)后至少隨訪3 mo,觀察術(shù)后1 wk,1、3 mo視力、屈光度、屈光參差度、角膜像差和術(shù)后干眼、角膜炎、眼壓升高、層間異物、上皮細(xì)胞植入等并發(fā)癥發(fā)生情況。使用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表評(píng)估UCVA,并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力[10]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用NIDEK AR-310A全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量患眼屈光度,重復(fù)測(cè)量3次取平均值,并計(jì)算等效球鏡度(等效球鏡度=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))和屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)。使用Sirius三維角膜地形圖儀檢測(cè)瞳孔直徑5 mm角膜像差,重復(fù)測(cè)量3次,選取采集質(zhì)量最佳圖像,記錄高階像差(角膜總高階像差、彗差、三葉草和球差),像差大小用均方根(RMS)表示。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力比較手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者UCVA比較,具有時(shí)間差異性(F時(shí)間=2663.494,P時(shí)間<0.001),但無組間差異性和交互效應(yīng)(F組間=0.773,P組間=0.381;F交互=0.754,P交互=0.417),見表1。術(shù)后1 wk,1、3 mo,兩組患者UCVA均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后屈光度與屈光參差度比較手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者屈光度、屈光參差度比較,均具有時(shí)間差異性(F時(shí)間=672.952、918.678,均P時(shí)間<0.001),但無組間差異性和交互效應(yīng)(F組間=0.019、0.073,P組間=0.891、0.787;F交互=0.070、0.111,P交互=0.903、0.814),見表2、3。術(shù)后1 wk,1、3 mo,兩組患者屈光度和屈光參差度均較術(shù)前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜像差比較手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差比較,均具有時(shí)間差異性、組間差異性和交互效應(yīng)(F時(shí)間=47.102、48.143、59.622、144.944,F組間=44.793、22.012、127.837、40.127,F交互=7.723、3.493、14.303、4.853,均P<0.001),見表4。術(shù)后1 wk,1、3 mo,兩組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差均較術(shù)前顯著增加,且FS-LASIK組彗差、三葉草、球差、總高階像差均顯著高于SMILE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后隨訪3 mo,SMILE組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.2%(4/77),低于FS-LASIK組(15.9%,11/69),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.560,P=0.033),見表5。

表1 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

表1 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 moSMILE組771.08±0.220.02±0.05a-0.01±0.06a,c-0.02±0.03a,cFS-LASIK組691.04±0.240.02±0.07a-0.01±0.04a,c-0.02±0.07a,c

注：aP<0.05 vs 同組術(shù)前;cP<0.05 vs 同組術(shù)后1 wk。

表2 兩組患者手術(shù)前后屈光度比較

表2 兩組患者手術(shù)前后屈光度比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 moSMILE組77-4.79±2.20-0.05±0.24a-0.02±0.27a-0.04±0.32aFS-LASIK組69-4.77±2.04-0.09±0.32a-0.04±0.36a-0.05±0.35a

注：aP<0.05 vs 同組術(shù)前。

表3 兩組患者手術(shù)前后屈光參差度比較

表3 兩組患者手術(shù)前后屈光參差度比較

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 moSMILE組392.54±0.620.22±0.18a0.18±0.12a0.20±0.11aFS-LASIK組372.56±0.640.19±0.22a0.21±0.15a0.22±0.15a

注：aP<0.05 vs 同組術(shù)前。

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜像差比較

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜像差比較

組別眼數(shù)彗差術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo三葉草術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 moSMILE組770.19±0.060.32±0.19a0.29±0.20a0.27±0.18a0.09±0.070.18±0.08a0.16±0.09a0.18±0.07aFS-LASIK組690.20±0.070.46±0.17a0.44±0.20a0.43±0.21a0.10±0.090.23±0.12a0.21±0.11a0.22±0.09a t0.9124.6394.5425.0450.8443.2222.8572.668P0.363<0.001<0.001<0.0010.4000.0020.0050.009組別眼數(shù)球差術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo總高階像差術(shù)前術(shù)后1 wk術(shù)后1 mo術(shù)后3 moSMILE組770.17±0.070.25±0.12a0.27±0.17a0.24±0.14a0.31±0.070.56±0.12a0.52±0.15a0.52±0.16aFS-LASIK組690.16±0.080.42±0.14a0.43±0.15a0.40±0.16a0.32±0.080.63±0.14a0.65±0.15a0.60±0.17a t0.6527.7085.8916.4450.7723.2445.1642.921P0.516<0.001<0.001<0.0010.4220.001<0.0010.004

注：aP<0.05 vs 同組術(shù)前。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 眼(%)

3討論

近年來,近視患病率逐年上升,其中近視性屈光參差為其中一種特殊類型,癥狀嚴(yán)重者雙眼視功能遭到破壞,還可能引發(fā)斜視、視疲勞等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,目前已證實(shí)該病形成或與遺傳因素、環(huán)境因素、疾病因素等有關(guān)[11-12]。近視性屈光參差可采取屈光手術(shù)進(jìn)行矯正,準(zhǔn)分子激光手術(shù)精準(zhǔn)度高、適用范圍廣、術(shù)后反應(yīng)輕且效果穩(wěn)定,手術(shù)效果良好,在多項(xiàng)研究[13-16]中均有體現(xiàn)。本研究比較了SMILE與FS-LASIK的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,兩組患者UCVA、屈光度及屈光參差度均明顯改善,但兩組間無顯著性差異,說明SMILE與FS-LASIK均能有效降低近視性屈光參差患者近視嚴(yán)重程度,并緩解屈光參差,進(jìn)而極大提升視力水平。馬代金等[17]研究顯示SMILE與FS-LASIK均能有效治療近視及散光。郎敏等[18]研究顯示SMILE與FS-LASIK兩種手術(shù)方式矯正高度近視具有相似的有效性、安全性和穩(wěn)定性。

SMILE與FS-LASIK均會(huì)造成角膜形態(tài)發(fā)生變化,引入角膜高階像差,從而影響近視性屈光參差患者的視覺清晰度和視覺質(zhì)量,導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩光、干眼等癥狀[19-21]。汪濤等[22]研究發(fā)現(xiàn),角膜像差可作為評(píng)估屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的客觀指標(biāo),治療過程中不僅要關(guān)注視力恢復(fù)情況,還需定期檢查角膜像差,以便及時(shí)進(jìn)行治療和矯正,提高患者的視覺質(zhì)量和舒適度。本研究中,兩組患者術(shù)后彗差、三葉草、球差、總高階像差均較術(shù)前顯著增加,且FS-LASIK組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差顯著高于SMILE組。而鄭洪玲等[23]研究表明,FS-LASIK和SMILE術(shù)后垂直彗差、球差及總高階像差均較術(shù)前增加,但應(yīng)用眼球自旋控制功能的FS-LASIK術(shù)后垂直彗差的絕對(duì)值低于SMILE術(shù)后,而球差高于SMILE術(shù)后。張亞麗等[24]研究表明,FS-LASIK和SMILE均改變了角膜前表面非球面性,術(shù)后角膜前表面Q值均向正值方向變化,且SMILE對(duì)角膜前表面Q值和角膜像差的改變均小于FS-LASIK。分析原因可能是由于FS-LASIK術(shù)中準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)邊緣能量丟失產(chǎn)生的余弦效應(yīng)導(dǎo)致球差增加,本研究中所采用的準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)具有Q值調(diào)整波前像差優(yōu)化功能,補(bǔ)償了部分周邊的余弦效應(yīng),但仍顯示了較明顯的球差增加[25-27]。

雖然SMILE與FS-LASIK在近視矯正方面相對(duì)安全且有效,但仍然存在潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),包括干眼、角膜炎、眼壓升高等[28]。為降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生須通過全面咨詢和評(píng)估以確定患者是否適合手術(shù),并在術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)督,囑患者遵循指導(dǎo)以獲得預(yù)期康復(fù)收益。本研究發(fā)現(xiàn),SMILE組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于FS-LASIK組,說明SMILE能有效降低近視性屈光參差患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：(1)兩種手術(shù)難免會(huì)造成一定程度的角膜神經(jīng)損傷,影響淚液分泌和眼表濕潤(rùn)功能,術(shù)后角膜表面平滑度下降促進(jìn)淚液蒸發(fā)率增加,導(dǎo)致干眼的發(fā)生[29];(2)SMILE切口較小,角膜形態(tài)更加穩(wěn)定,減少角膜神經(jīng)損傷、水腫與炎癥,可降低干眼、角膜炎和眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,SMILE與FS-LASIK均可有效矯正近視性屈光參差,兩種手術(shù)方法治療效果相似,均可有效提高患者UCVA,改善視覺質(zhì)量,但SMILE術(shù)后角膜高階像差更低、并發(fā)癥發(fā)生率更小,整體效果更好。然而,本研究?jī)H是對(duì)SMILE與FS-LASIK矯正近視性屈光參差的小樣本、短期觀察研究,且考慮本研究中使用的MEL-80設(shè)備使用年限較長(zhǎng),手術(shù)技術(shù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等其他因素,未來需要更大樣本量以及較為先進(jìn)的準(zhǔn)分子激光設(shè)備手術(shù)進(jìn)行全面、長(zhǎng)期的隨訪研究,驗(yàn)證SMILE和FS-LASIK的臨床效果。